РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АФАЗИЯХ С ПАЦИЕНТАМИ В ОСТРОМ ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ

THERAPEUTIC AND REHABILITATION MEASURES FOR PATIENTS WITH APHASIA IN THE ACUTE POST-STROKE PERIOD

Mikutskaya Natalia Vasilievna

Second-year Master's student, Special (Defectology) Education, Faculty of Humanities and Medical-Biological Education, Stavropol State Medical University,

Russia, Stavropol

Ivanina Alla Petrovna

Second-year Master's student, Special (Defectology) Education, Faculty of Humanities and Medical-Biological Education, Stavropol State Medical University,

Russia, Stavropol

Kozlovskaya Galina Yurievna

PhD, Associate Professor of the Department of Defectology and Russian Language and Social Work, Stavropol State Medical University,

Russia, Stavropol

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются основные принципы восстановительной работы с пациентами в постинсультном периоде. Освещаются основные принципы реабилитации пациентов с афазией, среди которых раннее начало, систематичность работы, комплексный и многопрофильный подход.

ABSTRACT

The article discusses the basic principles of rehabilitation work with patients in the post-stroke period. Highlights the basic principles of rehabilitation of patients with aphasia, among which early start, systematic work, a comprehensive and multidisciplinary approach.

Ключевые слова: постинсультный период, афазия, логопедическая работа, коррекционная работа, медико-логопедические занятия.

Keywords: post-stroke period, aphasia, speech therapy, correctional work, medical and speech therapy classes.

Постинсультный период – временной этап после перенесенного инсульта, характеризующийся различными изменениями на физическом, психологическом и социальном уровнях.

В настоящее время постинсультный период принято подразделять на четыре этапа: острый период (первые 3–4 недели); ранний восстановительный период (первые 6 месяцев); поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года) и резидуальный период (более 1 года) [8].

Основные принципы восстановительного воздействия на пациентов это раннее начало реабилитационных действий, длительность и систематичность, последовательность, многопрофильный подход, комплексность и адекватность [6, 7, 12].

Лечебно-реабилитационные мероприятия при афазиях включают не только медикаментозную поддержку, но и нейропсихологическую коррекцию, психотерапевтическую помощь, лечебную гимнастику, массаж и логопедические занятия [4, 6, 9, 15].

Логопедическую работу при афазии начинают в остром периоде, как только позволит общее состояние пациента [5, 12], осуществляя следующие виды деятельности: диагностику, реабилитационные мероприятия (восстановительное обучение), профилактику нарушений речи, голоса и глотания для активизации спонтанного восстановления речи и запуска компенсаторных механизмов [2, 5].

Медико-логопедические исследования проводятся в первые сутки с момента поступления больного в неврологическое отделение с целью оценки речевого статуса, определения вида и степени выраженности речевых расстройств [5] и представляет собой качественно-количественную оценку речи, голоса, праксиса, речевого мышления [4].

Диагностика осуществляется с использованием шкал, соответствующих клиническим рекомендациям, оценки по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (например, шкала оценки степени выраженности речевых нарушений у пациентов с локальными поражениями мозга Л. И. Вассермана и др., количественная оценка речи Л. С. Цветкова, Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаевой, др.) [1].

В момент обследования больной должен быть в ясном сознании с уровнем бодрствования достаточным для выполнения инструкций и с отсутствием выраженных психических расстройств. При невозможности проведения комплексного логопедического обследования для выявления речевых нарушений логопед применяет блиц-обследование, которое позволяет оценить: строение артикуляционного аппарата, состояние мышц челюстно-лицевого аппарата, объем артикуляционных движений, особенности голосообразования и дыхания, состояние произносительной стороны речи, понимание обращенной речи, уровень состояния устной речи, чтения, письма [5].

Перечень рекомендуемых для обследования заданий в остром периоде включает выполнение устных инструкций и ответы на вопросы в виде да/ нет. При необходимости и возможности проведения более углубленного речевого обследования используют «Методику оценки речи при афазии», в которой производится балльная оценка экспрессивной речи (ответы в диалоге, называние предметов и действий, составление фраз и рассказов) и импрессивной речи (понимание вопросов диалога; значений слов, обозначающих предметы и действия; логико-грамматических конструкций, простых и сложных инструкций) [12].

Применение оценочной системы не только качественных, но и количественных показателей состояния нарушенных функций, позволяет более точно определить степень выраженности расстройства и динамику обратного развития дефекта. Согласно МКФ: нет нарушений – 0-4%; нарушения легкой степени выраженности – 5-24%; нарушения средней степени выраженности – 25-49%; нарушения грубой степени выраженности – 50-95%; объективно оценить нельзя (по тяжести состояния) – 96-100% [5].

Диагностика занимает от 10 до 40 минут в зависимости от состояния пациента. Повторные обследования рекомендуется проводить 1 раз в 5-7 дней [5].

По результатам диагностики специалист определяется «речевой диагноз»: вид афазии, степень выраженности (легкая, средняя, грубая); связь речевого расстройства с другими неспецифическими нарушениями вследствие когнитивного снижения, особенности протекания нейродинамических процессов. В остром периоде чаще диагностируются сочетанные формы афазии, что обусловлено тяжестью состояния, высокой истощаемостью больного и сложностью сопоставления различных симптомов между собой [5, 12].

На основании диагностики специалист разрабатывает индивидуальную программу медико-педагогической реабилитации с учетом специфических факторов, влияющих на протекание и возможности восстановления речевого мышления у пациентов. Логопедическая помощь в остром периоде оказывается в соответствии со стандартами оказания специализированной помощи населению и показана всем больным, у которых отмечаются расстройства речи и голоса [5].

Работа в остром периоде начинается с оказания психологической поддержки, информирования и обучения компенсаторным коммуникативным стратегиям. Устанавливается щадящий режим занятий в зависимости от особенностей общего состояния.

Коррекционная работа с пациентами включает восстановление:

– импрессивной речи (понимания): дифференциация звучащих фонем; понимание смысла; понимание синтаксических конструкций на слух; понимание звучащего дискурса; понимание деривационной и словоизменительной морфологии на слух;

– экспрессивной речи (порождения речи): воспроизведение автоматизированной и дезавтоматизированной речи; повторение фонем, слогов, слов, словосочетаний, предложений; устное порождение звукоподражаний, слов, словосочетаний, предложений; актуализация квазиспонтанного и спонтанного дискурса; порождение деривационной и словоизменительной морфологии; задание на оценку моторного компонента речи, в первую очередь артикуляционной апраксии;

– произносительной стороны речи: восстановление тонуса и подвижности мышц артикуляционного аппарата; нормализация речевого дыхания и фонетической окраски звуков; восстановление мелодико-интонационной стороны речи; предупреждение фиксации патологических речевых стереотипов;

– чтения: узнавание букв, слов (глобально); понимание смысла написанных слов, словосочетаний, предложений, текста; чтение вслух букв, слогов, слов, предложений, текста;

– письма: копирование и написание под диктовку букв, слогов, слов, предложений; написание автоматизированных рядов; письменное порождение слов, словосочетаний, предложений (по рисунку, описанию, вербальным ассоциациям); письменное составление и заканчивание предложений с различными синтаксическими конструкциями [5].

Основной формой проведения реабилитационных мероприятий являются медико-логопедические занятия, продолжительностью 10-40 минут в зависимости от состояния больного в палате или специально оборудованном логопедическом кабинете, соответствующем современным Стандартам оснащения [5].

При восстановлении речи соблюдается принцип от простого к сложному: у лиц среднего возраста простым являются не элементарные, а наиболее сохранившиеся и высокоавтоматизированные операции и у каждого из пациентов они могут быть разными [2].

Методы логопедической работы включают: дыхательную речевую гимнастику, голосовые упражнения, логопедический массаж, артикуляционную гимнастику, функциональные тренировки, аппаратные технологии, информационно-компьютерные технологии (ИКТ) [2, 5].

В остром периоде инсульта реабилитация ориентирована на активизацию непроизвольных уровней речевой деятельности с использованием автоматизированных речевых рядов, пения, пересказа эмоционально значимых ситуаций, воспроизведения заученных ранее словесных стереотипов, хорошо закрепленных в прежней коммуникативной практике [5, 6]. Подключение специфических «неречевых» видов деятельности (простейшего конструирования, срисовывания, манипуляций с предметами и т.д.) существенно дополняет и расширяет возможности логопедической работы [5].

В зависимости от формы афазии специалисты подбирают конкретные восстановительные программы и методы, чтобы добиться наибольшего эффекта коррекции [11]. Так, например, М. М. Щербакова, С. В. Котов [11] на первом этапе восстановления пациента с акустико-гностической афазией предлагается методика глобального чтения текста, с акустико-мнестической - работа по нормализации зрительно-предметного гнозиса. При афазии средней степени тяжести стимулируется активность угнетенного доминантного полушария с учетом участия субдоминантного полушария для повышения эффективности восстановления: при акустико-гностической афазии фонематическое восприятие и семантика речи корректируется при помощи введения слова в контекст; при акустико-мнестической для расширения объема слухоречевой памяти предлагается запоминать адреса и номера телефонов; при семантической афазии - восстанавливают глубинные значения слова с помощью интерпретации пословиц. Следующий этап: при акустико-гностической афазии – разгадывание кроссвордов, а также объяснение логико-грамматических оборотов; при акустико-мнестической - пересказ текстов и объяснение многозначности речевых оборотов; при семантической - выявление логических и стилистических ошибок, допущенные в тексте.

В исследовании М. Г. Храковской [10] при работе с семантической формой афазии применяются методики восстановления письма и речевой системы с использованием языковых характеристик, служащих базой для развития речи.

В настоящее время традиционные методики коррекционного воздействия при афазии претерпели изменения: к многократным повторениям и увеличению амплитуды артикуляционных движений добавились новые, эффективные способы, например, применение иллюстрационных карточек для более полного погружения в реабилитацию, использование геометрических фигур, ряда математических примеров [3]. К практике простого пения добавились инновационные упражнения и специализированные методы - терапия мелодической интонацией (с терапевтическими приемами постукивания левой рукой при повторении мелодичных произношений и снижение скорости речи) [16].

Логопедическая работа по восстановлению нарушенных функций позволяет предотвратить развитие необратимых последствий расстройств речи, голоса, снижает опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний в речевой функции (например, появление и закрепление словесных эмболов, штампов, «телеграфного стиля» общения, ненормативного речевого дыхания и др.), а также препятствует формированию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний, в свою очередь, снижает уровень инвалидизации населения [5].

Для результативности логопедических занятий важным условием является участие родных и близких больного. Ведение профилактической работы с родственниками и разъяснения их роли в реабилитации и реадаптации (беседы, лекции, информационные стенды) – неотъемлемая часть коррекционной работы [5].

Отмечается необходимость проведения специализированной подготовки медицинских работников по вопросам доверительной коммуникации, создания дружеской атмосферы взаимопонимания, оценки настроения и комфортного пребывания [13].

Зарубежные исследователи отмечают, что, наряду с лечением, направленным на улучшение коммуникации при афазии, для достижения успешных результатов необходимы реабилитационные программы, направленные на расширение участия пациента в жизни общества и преодоление эмоционального стресса [14].

Таким образом, создание максимально стимулирующих условий для восстановления речи как в рамках непосредственно логопедических занятий, так и во время других реабилитационных мероприятий, которые проводятся в остром периоде не только врачами, медицинским персоналом, но и родственниками и близкими больного, оказывает комплексное воздействие и помогает в более сжатые сроки восстановить речевую функцию пациента [5].

Общая продолжительность логопедической работы для всех форм афазии составляет около двух или трех лет.

Список литературы:

1. Бруно, Е. В. Скрининг, клиническое обследование и основные методики работы с дисфагией: практическое пособие / Е. В. Бруно, О. Ю. Джонсон // Материалы II конференции с международным участием по дисфагии. – Москва, 2015.
2. Игнатченко, Н. А. Организация первичной логопедической реабилитации больных с тяжелыми нарушениями речи в условиях стационара / Н. А. Игнатченко // Коррекционно-педагогическое образование. – 2020. – № 3 (23). – С. 73-83.
3. Инновационные технологии в восстановлении речевых функций при афазии / Ю. Е. Черепанова, В. О. Плакса, Ю. Б. Вафина // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия: педагогика и психология. – 2023. – № 2. - С. 198-216. – doi: 10.25688/2076-9121.2023.17.2.11.
4. Ларина, О. Д. Роль логопеда в коррекции афазии и дисфагии на первом этапе реабилитации пациентов с ОНМК / О. Д. Ларина, Ю. Ю. Рудомётова, Т. В. Новикова // Лечащий врач. – 2022. – Т. 25. – № 10. – С. 21-29. – doi: 10.51793/OS.2022.25.10.004.
5. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде: клинические рекомендации для логопедов / Сост.: М. В. Иванова, О. Д. Ларина, С. Н. Норвилс, И. В. Царева. М.: Союз реабилитологов России, 2016. – 41 с.
6. Нарушения речи и их коррекция у пациентов после инсульта / О. В. Курушина, А. Е. Барулин, Е. А. Куракова, Х. Ш. Ансаров // Медицинский совет. – 2017. – № 5. – С. 28-32. – doi: 10.21518/2079-701X-2017-5-28-32.
7. Постинсультная реабилитация пациентов молодого возраста / А. С. Кадыков, А. В. Белопасова, Л. А. Добрынина // Лекарственные средства и рациональная фармакотерапия. – 2022. – № 2 (3). – С. 18-23. – doi: 10.56356/23070749_2022_03_18.
8. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, В. Н. Шахпаронова. М.: МЕДпресс-информ; 2008. 560 с.
9. Сафронова, М. Н. Особенности речевой реабилитации в остром периоде инсульта при разных формах афатических расстройств / М. Н. Сафронова, А. В. Коваленко, О. А. Мизюркина // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2019. – №119 (8‑2). – С. 90‑94. – doi: 10.17116/jnevro201911908290.
10. Храковская, М. Г. Восстановительное обучение или восстановление речи у больных с афазией? / М. Г. Храковская // Специальное образование. – 2017. – № 3 (47). – С. 152-163.
11. Щербакова, М. М. Реабилитация больных с афазией по модифицированным методикам восстановления / М. М. Щербакова, С. В. Котов // Альманах клинической медицины. – 2014. – № 31. – С. 56-60.
12. Шишкова, В. Возможность повышения эффективности ранней комплексной реабилитации у пациентов с постинсультной афазией / В. Шишкова, Л. Зотова, Н. Малюкова // Врач. – 2018. – № 6. – С. 39-42.- doi: 10.29296/25877305-2018-06-08.
13. Barriers and facilitators to implementing stepped psychological care for people with aphasia: Perspectives of stroke health professionals / C. Baker, M. L. Rose, B. Ryan, L. Worrall // Top Stroke Rehabil. 2021. – Vol. 28. – Is. 8. – P. 581-593. – doi: 10.1080/10749357.2020.1849952.
14. Community Integration and Quality of Life in Aphasia after Stroke / H. Lee, Y. Lee, H. Choi, S-B Pyun // Yonsei Med J. – 2015. – Vol. 56. – Is. 6. – P. 1694-702. – doi: 10.3349/ymj.2015.56.6.1694.
15. Sekhon, J. Current Australian speech-language pathology practice in addressing psychological well-being in people with aphasia after stroke / J. Sekhon, J. Douglas, М. Rose // International Journal of Speech-Language Pathology - 2015. – Vol. 17. – Is. 3. – P. 252-262. – doi: 10.3109/17549507.2015.1024170.
16. The Efficacy and Timing of Melodic Intonation Therapy in Subacute Aphasia / I. van der Meulen, W. M. E. van de Sandt-Koenderman, M. H. Heijenbrok-Kal [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. – 2014. – Vol. 28. – Is. 6. – P. 536-44. – doi: 10.1177/1545968313517753.