ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА: ДИСФУНКЦИЯ НЕЙРОВАСКУЛЯРНОЙ ЕДИНИЦЫ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ / ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA: NEUROVASCULAR UNIT DYSFUNCTION, HEMODYNAMIC AND ATHEROTHROMBOTIC PHENOTYPES, AND PERSONALIZED ANTIPLATELET / VASOACTIVE THERAPY

Bagaeva Amina Israilovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Evloeva Amina Borisovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Vyshegurova Khadi Aslanovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Torshkhoeva Khadija Yusupovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Maisigov Akhmed Gilanievich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Aushev Atam Bogaudinovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Ausheva Tanzila Magomedovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Tochieva Khava Magomedovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются современные представления о патогенезе хронической ишемии мозга (ХИМ) с акцентом на три ключевых звена: дисфункцию нейроваскулярной единицы, гемодинамические и атеротромботические фенотипы. Обоснована необходимость персонализированного подхода к антитромбоцитарной и вазоактивной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента. Предложены алгоритмы выбора терапии в зависимости от доминирующего фенотипа.

ABSTRACT

The article discusses current concepts of the pathogenesis of chronic cerebral ischemia (CCI) with an emphasis on three key components: neurovascular unit dysfunction, hemodynamic and atherothrombotic phenotypes. The necessity of a personalized approach to antiplatelet and vasoactive therapy considering individual patient characteristics is substantiated. Algorithms for therapy selection depending on the dominant phenotype are proposed.

Ключевые слова: Хроническая ишемия мозга, нейроваскулярная единица, гемодинамический фенотип, атеротромботический фенотип, антитромбоцитарная терапия, вазоактивная терапия, персонализированная медицина.

Keywords: Chronic cerebral ischemia, neurovascular unit, hemodynamic phenotype, atherothrombotic phenotype, antiplatelet therapy, vasoactive therapy, personalized medicine.

Введение

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии, являясь ведущей причиной развития сосудистых когнитивных нарушений, постуральной неустойчивости и эмоционально-волевых расстройств у лиц пожилого и старческого возраста. Традиционно патоморфологическим субстратом ХИМ считали диффузное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) и лакунарные инфаркты, обусловленные артериальной гипертензией и атеросклерозом. Однако накопленные за последнее десятилетие данные свидетельствуют о том, что патогенез ХИМ значительно сложнее и включает в себя не только макрогемодинамические нарушения, но и дисфункцию на уровне нейроваскулярной единицы (НВЕ) — функционального комплекса, объединяющего нейроны, астроциты, перициты и эндотелиальные клетки. Целью данной работы является анализ современных представлений о гетерогенности патогенетических механизмов ХИМ (с выделением гемодинамического и атеротромботического фенотипов) и обоснование дифференцированных подходов к антитромбоцитарной и вазоактивной терапии.

1. Дисфункция нейроваскулярной единицы как универсальное звено патогенеза ХИМ

Нейроваскулярная единица обеспечивает механизм нейроваскулярного сопряжения — способность локального мозгового кровотока адаптироваться к метаболическим потребностям активных нейронов. При ХИМ происходит последовательное повреждение всех компонентов НВЕ. Эндотелиальная дисфункция, индуцированная окислительным стрессом и воспалением, приводит к снижению продукции оксида азота (NO), вазоспазму и повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Дисфункция астроцитов нарушает транспорт глюкозы и глутаматный гомеостаз, тогда как патология перицитов вызывает регионарное снижение капиллярного кровотока. Хроническая ишемия усугубляет эти изменения, формируя порочный круг: гипоперфузия → астроцитоз → нейровоспаление → дальнейшее снижение кровотока.

2. Гемодинамический и атеротромботический фенотипы ХИМ

Клинико-патогенетическая гетерогенность ХИМ позволяет выделить два основных фенотипа:

• Гемодинамический фенотип характеризуется стойким снижением церебральной перфузии вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы (чаще всего — внутренних сонных артерий), системной гипотензии или снижения цереброваскулярного резерва. Ключевыми патофизиологическими механизмами являются «олигемия» с низким риском артерио-артериальной эмболии, но высоким риском регионарных «водораздельных» инфарктов. Клинически преобладают когнитивные нарушения лобного типа и нарушения ходьбы.
• Атеротромботический фенотип обусловлен микроэмболизацией дистального русла фрагментами атеротромботических масс из нестабильной бляшки, гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Характеризуется множественными «немыми» лакунарными инфарктами, высоким риском транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсульта. В лабораторных анализах чаще выявляются повышение уровня D-димера, фибриногена и агрегационная активность тромбоцитов.

Выделение этих фенотипов имеет принципиальное значение для выбора терапевтической стратегии.

3. Персонализированная антитромбоцитарная и вазоактивная терапия

При атеротромботическом фенотипе базовой является антитромбоцитарная терапия. Однако стандартное назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) не всегда эффективно из-за феномена резистентности. Персонализация подразумевает:

• При высокой реактивности тромбоцитов (отсутствие ингибиции агрегации на фоне АСК) — переход на клопидогрел или использование комбинации АСК с дипиридамолом.
• При подтвержденной гиперкоагуляции — обосновано добавление малых доз ривароксабана (на примере исследования COMPASS) у пациентов с поливаскулярным атеросклерозом и высоким риском.

При гемодинамическом фенотипе антитромбоцитарные препараты играют вспомогательную роль (профилактика тромбоза в зоне турбулентного кровотока), но ведущее значение приобретает вазоактивная терапия, направленная на улучшение метаболизма нейронов и регуляцию сосудистого тонуса без феномена «обкрадывания». Препаратами выбора являются:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы (винпоцетин, пентоксифиллин), улучшающие микроциркуляцию.
• Производные антагонистов кальция с преимущественным действием на церебральные сосуды (нимодипин).
• Препараты с метаболическим действием (цитиколин, холина альфосцерат, актовегин) — повышают энергетический потенциал нейронов в условиях гипоперфузии.

Дифференцированный подход позволяет избежать необоснованного назначения высоких доз антиагрегантов при низком риске эмболии, снижая риск геморрагических осложнений.

Заключение

Хроническая ишемия мозга является гетерогенным патологическим состоянием, в основе которого лежит дисфункция нейроваскулярной единицы, сопровождающаяся развитием либо гемодинамического, либо атеротромботического фенотипа. Понимание этих механизмов диктует необходимость отказа от унифицированного подхода к терапии. Персонализированная стратегия, включающая выбор антитромбоцитарного препарата на основе тестов функциональной активности тромбоцитов и назначение вазоактивных средств с учетом доминирующего патогенетического фенотипа, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту сосудистых событий у пациентов с ХИМ. Перспективным направлением является поиск биомаркеров для молекулярной классификации фенотипов и разработка средств, таргетно воздействующих на компоненты нейроваскулярной единицы.

Список литературы:

1. Neurovascular Reactivity in Tissue Scarring Following Cerebral Ischemia // Cerebral Ischemia [Internet]. – Brisbane (AU): Exon Publications, 2021. – Chapter 8. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34905313/ 
2. Sato Y., et al. Remodeling of the Neurovascular Unit Following Cerebral Ischemia and Hemorrhage // Cells. – 2022. – Vol. 11, № 18. – P. 2823. – DOI: 10.3390/cells11182823
3. Tiedt S., Buchan A.M., Dichgans M., Lizasoain I., Moro M.A., Lo E.H. The neurovascular unit and systemic biology in stroke – implications for translation and treatment // Nature Reviews Neurology. – 2022. – Vol. 18, № 10. – P. 597–612. – DOI: 10.1038/s41582-022-00703-z
4. Wang L., Xiong X., Zhang L., Shen J. Neurovascular Unit: A critical role in ischemic stroke // CNS Neuroscience & Therapeutics. – 2021. – Vol. 27, № 1. – P. 7–16. – DOI: 10.1111/cns.13561
5. Zhao Y., Zhang X., Chen X., Wei Y. From Mechanisms to Medicine: Neurovascular Coupling in the Diagnosis and Treatment of Cerebrovascular Disorders: A Narrative Review // Cells. – 2024. – Vol. 14, № 1. – P. 16. – DOI: 10.3390/cells14010016
6. Антитромботическая терапия при хронической ишемии мозга: клинические рекомендации / Под ред. А.Н. Кузнецова, В.И. Скворцовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 256 с.
7. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 2023. – 288 с.
8. Гулевская Т.С., Анисимова А.В., Моргунова В.А. Нейроваскулярная единица: современные представления о структурно-функциональной организации в норме и при хронической ишемии мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2023. – Т. 123, № 8. – С. 15–23.