ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СОСУДОВ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ (ПРЕКАПИЛЛЯРНАЯ / ПОСТКАПИЛЛЯРНАЯ) И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ВАЗОДИЛАТАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ (ПРОСТАЦИКЛИНЫ, АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА, ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-5)

HEMODYNAMIC PHENOTYPES (PRECAPILLARY / POSTCAPILLARY) AND PERSONALIZED VASODILATOR THERAPY (PROSTACYCLINS, ENDOTHELIN RECEPTOR ANTAGONISTS, PHOSPHODIESTERASE-5 INHIBITORS)

Beshtoeva Dali Isaevna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Khalmurzieva Fatima Musaevna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Bogatyreva Rayana Musaevna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Khamkhoeva Pyatimat Adamovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) является редким, но прогностически неблагоприятным заболеванием, характеризующимся прогрессирующим ремоделированием легочных сосудов. В основе патогенеза ИЛГ лежит дисфункция эндотелия, приводящая к нарушению баланса вазоактивных медиаторов. В статье рассматриваются ключевые звенья патогенеза (дисфункция эндотелия, ремоделирование), анализируются гемодинамические фенотипы (пре- и посткапиллярная гипертензия) с позиций современной классификации. Особое внимание уделено персонализированному подходу к вазодилататорной терапии, включая аналоги простациклинов, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

ABSTRACT

Idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) is a rare but prognostically unfavorable disease characterized by progressive pulmonary vascular remodeling. The pathogenesis of IPAH is based on endothelial dysfunction, leading to an imbalance of vasoactive mediators. The article discusses the key pathogenetic links (endothelial dysfunction, remodeling), analyzes hemodynamic phenotypes (pre- and postcapillary hypertension) from the perspective of the modern classification. Special attention is paid to a personalized approach to vasodilator therapy, including prostacyclin analogues, endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 inhibitors.

Ключевые слова:Идиопатическая легочная гипертензия, дисфункция эндотелия, ремоделирование сосудов, прекапиллярная гипертензия, посткапиллярная гипертензия, персонализированная терапия, простациклины, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

Keywords: Idiopathic pulmonary hypertension, endothelial dysfunction, vascular remodeling, precapillary hypertension, postcapillary hypertension, personalized therapy, prostacyclins, endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase-5 inhibitors.

Введение

Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) представляет собой редкое заболевание из группы легочных артериальных гипертензий (ЛАГ), характеризующееся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), что неуклонно приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и летальному исходу при отсутствии специфической терапии [1]. Несмотря на редкость встречаемости (около 1-2 случаев на миллион населения в год), ИЛГ выступает в качестве классической модели для изучения фундаментальных механизмов сосудистого ремоделирования. Ключевая роль в патогенезе заболевания отводится дисфункции эндотелия легочных артерий, что ведет к вазоконстрикции, пролиферации гладкомышечных клеток, тромбозу in situ и фиброзу сосудистой стенки [2]. В последние годы произошел сдвиг парадигмы от понимания ИЛГ как гомогенного заболевания к признанию существования различных гемодинамических фенотипов, что критически важно для выбора тактики лечения.

 1. Дисфункция эндотелия и ремоделирование сосудов при ИЛГ

Эндотелиальная дисфункция является центральным звеном патогенеза ИЛГ. В норме эндотелий легочных артерий продуцирует вазодилататоры (простациклин, оксид азота) и антипролиферативные факторы. При ИЛГ наблюдается дисбаланс в сторону гиперпродукции вазоконстрикторов (эндотелин-1, тромбоксан А2) и снижение синтеза простациклина и NO [3]. Это запускает каскад патологических реакций:

• Ремоделирование интимы: Пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток, формирование концентрического и эксцентрического фиброза.
• Ремоделирование медии: Гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных клеток, увеличение экспрессии калиевых каналов, способствующих вазоконстрикции.
• Ремоделирование адвентиции: Утолщение адвентиции за счет фибробластов и накопления внеклеточного матрикса (коллаген, эластин).
  
  Морфологическим субстратом этих процессов являются плексогенные поражения – сложные гломерулоподобные структуры, характерные исключительно для тяжелых форм ЛАГ.

2. Гемодинамические фенотипы: прекапиллярная и посткапиллярная гипертензия

Дифференциация гемодинамических фенотипов имеет решающее значение для верификации диагноза ИЛГ. Согласно современным клиническим рекомендациям, прекапиллярная легочная гипертензия (характерная для классической ИЛГ) верифицируется при катетеризации правых отделов сердца (КПОС) следующими критериями: среднее давление в легочной артерии (срДЛА) ≥ 20 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст. и ЛСС > 2 единиц Вуда [4]. Посткапиллярная гипертензия (чаще связанная с патологией левых отделов сердца) характеризуется повышением ДЗЛА (> 15 мм рт. ст.). Выделение этих фенотипов принципиально, так как вазодилататорная терапия, эффективная при прекапиллярной форме, может привести к развитию отека легких у пациентов с посткапиллярной гипертензией.

3. Персонализированная вазодилататорная терапия

Современная терапия ИЛГ базируется на трех основных классах препаратов, воздействующих на ключевые метаболические пути:

• Простациклины и их аналоги (эпопростенол, трепростинил, илопрост): Восполняют дефицит простациклина, вызывая мощную вазодилатацию и ингибируя агрегацию тромбоцитов. Эпопростенол является «золотым стандартом» для пациентов высокого риска (функциональный класс III-IV) [5].
• Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ) (бозентан, амбризентан, мацитентан): Блокируют рецепторы типа А и В к эндотелину-1, уменьшая вазоконстрикцию и пролиферацию. Мацитентан показал снижение комбинированной конечной точки заболеваемости/смертности.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил): Потенцируют эффекты оксида азота за счет предотвращения распада цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов.

Персонализация лечения подразумевает стратификацию риска (оценка функционального статуса, уровень NT-proBNP, фракция выброса правого желудочка) и выбор стратегии: начальная монотерапия (у пациентов низкого риска), двойная комбинированная терапия (АРЭ + ингибитор ФДЭ-5) или тройная терапия с включением простациклинов для пациентов высокого риска [6].

Заключение

Идиопатическая легочная гипертензия является мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежит прогрессирующая дисфункция эндотелия и сосудистое ремоделирование, приводящие к гемодинамическим нарушениям по прекапиллярному типу. Понимание различий между пре- и посткапиллярной гипертензией является обязательным условием безопасного применения вазодилататоров. Современная персонализированная терапия, основанная на комбинации простациклинов, антагонистов рецепторов эндотелина и ингибиторов ФДЭ-5 с учетом индивидуального риска пациента, позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Дальнейшие исследования должны быть направлены на поиск биомаркеров ранней диагностики и разработку методов таргетной генной терапии.

Список литературы:

1. Galiè N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Eur. Heart J. – 2016. – Vol. 37, №1. – P. 67–119.
2. Humbert M., Guignabert C., Bonnet S., et al. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives // Eur. Respir. J. – 2019. – Vol. 53, №1. – Art. 1801887.
3. Morrell N.W., Adnot S., Archer S.L., et al. Cellular and molecular basis of pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 54, №1 (Suppl. S). – P. S20–S31.
4. Simonneau G., Montani D., Celermajer D.S., et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. – 2019. – Vol. 53, №1. – Art. 1801913.