ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (ЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ), ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: PATHOGENETIC FEATURES (ESOPHAGEAL AND EXTRAESOPHAGEAL SYNDROMES), ENDOSCOPIC PHENOTYPES AND DIFFERENTIATED THERAPY

Balkhaeva Bella Khasanovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Gandaloeva Silima Makhmudovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующимся значительной гетерогенностью клинических проявлений. В настоящей статье анализируются современные представления о патогенетических особенностях ГЭРБ с акцентом на эзофагеальные (типичные) и экстраэзофагеальные (атипичные, в том числе респираторные, отоларингологические и кардиальные) синдромы. Подробно рассмотрены эндоскопические фенотипы заболевания (эрозивная и неэрозивная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта). Обоснованы принципы дифференцированной терапии в зависимости от фенотипа, включая ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антирефлюксную хирургию и эндоскопические методы. Ключевое значение персонализированного подхода определяется необходимостью купирования как пищеводных, так и внемышечных проявлений ГЭРБ, снижающих качество жизни пациентов.

ABSTRACT

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common diseases of the upper gastrointestinal tract, characterized by significant heterogeneity of clinical manifestations. This article analyzes the current understanding of the pathogenetic features of GERD with an emphasis on esophageal (typical) and extraesophageal (atypical, including respiratory, otolaryngological and cardiac) syndromes. The endoscopic phenotypes of the disease (erosive and non-erosive reflux disease, Barrett's esophagus) are considered in detail. The principles of differentiated therapy depending on the phenotype are substantiated, including proton pump inhibitors, prokinetics, antireflux surgery and endoscopic methods. The key importance of a personalized approach is determined by the need to stop both esophageal and extra-muscular manifestations of GERD, which reduce the quality of life of patients.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагеальные синдромы, экстраэзофагеальные синдромы, эндоскопические фенотипы, неэрозивная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, ингибиторы протонной помпы, дифференцированная терапия.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, esophageal syndromes, extraesophageal syndromes, endoscopic phenotypes, non-erosive reflux disease, Barrett's esophagus, proton pump inhibitors, differentiated therapy.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к поражению дистальных отделов пищевода и развитию характерных симптомов. Распространенность ГЭРБ в популяции достигает 20–25%, при этом в последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости. Высокая вариабельность клинической картины, наличие как типичных (изжога, регургитация), так и маскированных (кашель, ларингит, боль в груди) проявлений создает значительные диагностические трудности. Целью данной работы является систематизация данных о патогенетических особенностях, эндоскопических фенотипах ГЭРБ и обоснование дифференцированных терапевтических подходов.

1. Патогенетические особенности: эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы

Ключевым звеном патогенеза ГЭРБ является дисбаланс между агрессивными факторами желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты) и защитными механизмами пищевода (антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, пищеводный клиренс, резистентность слизистой оболочки). Согласно Монреальской консенсусной классификации (2006), синдромы ГЭРБ подразделяются на эзофагеальные и экстраэзофагеальные. К эзофагеальным относят типичный рефлюкс-синдром (изжога, регургитация), рефлюксную грудную боль и синдромы, осложненные повреждением пищевода (рефлюкс-эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома). Экстраэзофагеальные синдромы включают установленные (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-эрозии зубной эмали) и предполагаемые (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) проявления. Патогенетической основой экстраэзофагеальных синдромов служат микроаспирация рефлюксата и вагус-опосредованные рефлекторные механизмы.

2. Эндоскопические фенотипы ГЭРБ

Эндоскопическое исследование является «золотым стандартом» верификации рефлюкс-эзофагита и позволяет выделить несколько фенотипов ГЭРБ. Первый и наиболее распространенный фенотип — неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), характеризующаяся наличием типичных симптомов при отсутствии эндоскопически видимых повреждений слизистой оболочки пищевода. НЭРБ составляет 50–70% всех случаев ГЭРБ и чаще ассоциирована с повышенной висцеральной чувствительностью и психоэмоциональными расстройствами. Второй фенотип — эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ), которая классифицируется по Лос-Анджелесской классификации (степени А, В, С, D) и коррелирует с выраженностью кислого рефлюкса. Третий фенотип — пищевод Барретта, рассматриваемый как предраковое состояние с метапластической заменой плоского эпителия пищевода на цилиндрический. Выделение эндоскопических фенотипов имеет решающее значение для прогноза и выбора тактики ведения пациента.

3. Дифференцированная терапия в зависимости от фенотипа

Стратегия лечения ГЭРБ базируется на фенотипе заболевания, тяжести симптомов и наличии осложнений. Базисными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), эффективность которых наиболее высока при ЭРБ и пищеводе Барретта (курс 4–8 недель с переходом на поддерживающую терапию). При НЭРБ ответ на ИПП может быть менее выраженным, что требует комбинированной терапии с добавлением прокинетиков (итоприд, домперидон) или ГАМК-Б-агонистов (баклофен) для усиления антирефлюксной защиты. При экстраэзофагеальных синдромах показаны более длительные курсы ИПП (не менее 8–12 недель) в удвоенных дозах. Рефрактерные формы ГЭРБ требуют проведения импеданс-pH-мониторинга для исключения некислотных рефлюксов и функциональной изжоги. Хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация) и эндоскопические методы (ARMS, Stretta) рекомендованы при неэффективности медикаментозной терапии, наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и прогрессировании пищевода Барретта с дисплазией. Таким образом, ГЭРБ представляет собой гетерогенное заболевание с широким спектром эзофагеальных и экстраэзофагеальных проявлений, что требует от клинициста высокой диагностической настороженности. Выделение эндоскопических фенотипов (НЭРБ, ЭРБ, пищевод Барретта) определяет прогноз и тактику ведения пациентов. Дифференцированная терапия с использованием ИПП, прокинетиков и хирургических методов должна быть персонализированной и направленной не только на купирование симптомов, но и на предотвращение осложнений. Дальнейшие исследования должны быть посвящены разработке новых фармакологических агентов и оптимизации алгоритмов ведения пациентов с рефрактерными формами ГЭРБ.

Заключение

Таким образом, ГЭРБ представляет собой гетерогенное заболевание с широким спектром эзофагеальных и экстраэзофагеальных проявлений, что требует от клинициста высокой диагностической настороженности. Выделение эндоскопических фенотипов (НЭРБ, ЭРБ, пищевод Барретта) определяет прогноз и тактику ведения пациентов. Дифференцированная терапия с использованием ИПП, прокинетиков и хирургических методов должна быть персонализированной и направленной не только на купирование симптомов, но и на предотвращение осложнений. Дальнейшие исследования должны быть посвящены разработке новых фармакологических агентов и оптимизации алгоритмов ведения пациентов с рефрактерными формами ГЭРБ.

Список литературы:

1. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 320 с.
2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кирюкова М.А. Неэрозивная рефлюксная болезнь: современное состояние проблемы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2020. — № 4 (176). — С. 88—94.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70—97.
4. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Экстраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и терапия // Терапевтический архив. — 2019. — Т. 91, № 8. — С. 112—118.
5. Маев И.В., Юренев Г.Л., Кучерявый Ю.А. Фармакотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от эмпирического подхода к персонализированной медицине // Медицинский совет. — 2021. — № 5. — С. 56—64.
6. Трухманов А.С., Кайбышева В.О., Сторонова О.А. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм диагностики и лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2017. — № 4. — С. 21—28.