ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СВЯЗЬ

АННОТАЦИЯ

Эндометриоз - это хроническое гормонозависимое заболевание, характеризующееся разрастанием ткани эндометрия вне полости матки. Цель статьи -  анализ современных методов лечения эндометриоза. Поиск литературных источников проводился в базах данных PubMed, CyberLeninka, Elibrary за период 2014-2024 гг. Распространённость эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста составляет от 10% до 30%. Всемирное общество эндометриоза отмечает, что данное заболевание встречается у 38% девушек-подростков и женщин в возрасте 15 - 20 лет. Эндометриоз - многофакторное системное заболевание, оказывающее как прямое, так и косвенное влияние на репродуктивную функцию. Бесплодие, связанное с эндометриозом, представляет собой его осложнённую форму и является результатом сложного взаимодействия боли, воспаления, изменений анатомии органов малого таза, нарушения функции яичников, снижения рецептивности эндометрия, а также системных эффектов заболевания.

Группа бесплодных женщин с эндометриозом неоднородна по возрасту и месту проживания. В клинической практике встречаются различные фенотипы пациентов. Это затрудняет постановку точного диагноза и определение единого механизма развития бесплодия, связанного с эндометриозом. Кроме того, из-за данной гетерогенности клиническое лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, также представляет значительную сложность.

Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, дисменорея, патогенез, патофизиология.

Эндометриоз — хроническое доброкачественное гинекологическое заболевание, встречающееся у женщин репродуктивного возраста. Данное заболевание сопровождается дисменореей (сильной болью во время менструации), нарушением функций органов малого таза, тазовой болью и бесплодием [1].

Женское бесплодие -  это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию. Основные причины женского бесплодия:

• психогенные факторы;
• нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35–40%);
• трубно-перитонеальный фактор (20–30%);
• различные гинекологические заболевания (15–25%);
• иммунологические причины (2%).

Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Нарушение функции маточных труб наблюдается при стрессе, нарушении синтеза простагландинов, изменении уровня половых стероидов, метаболитов простациклина, увеличении содержания тромбоксана A₂, а также при гиперандрогении. Органическое поражение маточных труб приводит к нарушению их проходимости. Причинами данной патологии являются воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулёз и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза. Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации (прикрепления) эмбриона в полости матки. Это может быть обусловлено внутриматочными изменениями. [12]

В зависимости от локализации различают генитальные и экстрагенитальные формы эндометриоза.

• Генитальный эндометриоз подразделяется на: внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальная часть маточных труб); наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, органы малого таза).
• Экстрагенитальный эндометриоз - определяется при обнаружении эндометриоидных имплантов в других органах и тканях организма женщины (лёгкие, кишечник, пупок, послеоперационные рубцы и др.) [13]

Среди множества факторов в развитии и распространении эндометриоза важную роль играют гормональные нарушения и дисфункция иммунной системы. Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь создают условия для их возникновения и адаптации в ходе патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечаются нарушения регуляции ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; наблюдается развитие синдрома лютеинизации неразорвавшегося фолликула. Однако у 40% пациенток с эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. В этих случаях нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к изменению биологического действия гормонов. Экскреция эстрогенов у пациенток с эндометриозом не соответствует классическому циклу, носит нерегулярный характер и формирует гиперэстрогенный фон. При анализе экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола выявляется повышенный уровень эстрона. При высокой ферментативной активности эстрон (под действием гидроксистероиддегидрогеназы) превращается в более активный эстроген - 17-β-эстрадиол. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, и их избыток способствует формированию очагов эндометриоза. У пациенток с эндометриозом часто наблюдаются гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников. В патогенезе эндометриоза значительную роль играют аутоиммунные реакции. Дисфункция иммунной системы характеризуется снижением уровня гормональной регуляции, угнетением активности натуральных киллерных клеток и повышением уровня сосудистого эндотелиального фактора роста, что приводит к избыточному ангиогенезу. Также отмечаются подавление апоптоза и повышение уровня ароматазы в очагах эндометриоза, что способствует развитию гиперэстрогении. [13]

Наиболее частой локализацией эндометриоза являются органы малого таза. Наиболее распространённые формы тазового эндометриоза -эндометриоидные кисты яичников и поверхностные поражения брюшины [1,2,3]. Глубокие инфильтративные поражения встречаются реже и характеризуются проникновением в стромальную ткань органов или подбрюшинное пространство на глубину более 5 мм [1,2].

Скрытая (бессимптомная) форма эндометриоза выявляется у 40% женщин без клинических проявлений. Эти данные подчёркивают важность изучения эпидемиологии эндометриоза для сохранения здоровья женщин [5].

Хроническое воспаление органов малого таза, сопровождающееся выделением простагландинов и различных воспалительных цитокинов, оказывает негативное влияние на физиологию овуляции, оплодотворения, миграции эмбриона и его имплантации. Согласно данным последних мета-анализов, у женщин с эндометриозом и аденомиозом повышается риск спонтанных и повторных выкидышей, а также снижается вероятность наступления беременности и рождения живого ребёнка [4, 6]. Таким образом, примерно 10–25% женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом, нуждаются в применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 7].

Приведены данные о заболеваемости эндометриозом среди женщин в Казахстане за период 2014–2019 гг. Показатели заболеваемости были примерно одинаковыми в следующих возрастных группах: 25–29 лет - 16,4%, 30–34 лет - 17,5%, 35–39 лет — 16,9%, 40–44 лет — 15,6%. После 45 лет уровень заболеваемости постепенно снижался. В группе подростков (15–19 лет) случаи регистрировались редко -  0,8%. У женщин раннего репродуктивного возраста (20–24 года) показатель составил 6,8%, а в пременопаузальном возрасте (45–49 лет) -  7,6% и 14,9% (представлено на рисунке 1). На рисунке 2 показаны показатели заболеваемости эндометриозом и их динамика за 6 лет (2014–2019 гг.). Эндометриоз тела матки (код МКБ-10 «N80.0») являлся одной из наиболее распространённых форм эндометриоза -  50,1%. В 2017 году было зарегистрировано 873 случая, а к 2019 году этот показатель снизился почти вдвое — до 486 случаев. Второе и третье места по распространённости занимали эндометриоз яичников (МКБ-10 «N80.1») - 34,5% и эндометриоз брюшины малого таза (МКБ-10 «N80.3») - 9,5%. При этом динамика заболеваемости различалась: к 2019 году отмечалось снижение случаев эндометриоза яичников, тогда как в период 2017–2019 гг. наблюдался небольшой рост заболеваемости перитонеальным эндометриозом [11].

Рисунок 1. Коды МКБ-10 для эндометриоза: N80.0 - эндометриоз матки, N80.1 - эндометриоз яичников, N80.2 - эндометриоз маточных труб, N80.3 -эндометриоз брюшины малого таза, N80.4 - эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища, N80.5 -эндометриоз кишечника, N80.6 -эндометриоз кожных рубцов, N80.8 - другие формы эндометриоза, N80.9 - неуточнённый эндометриоз.

Рисунок 2. Случаи бесплодия, вызванные эндометриозом в исследуемой популяции: наиболее распространённый тип - трубное женское бесплодие (МКБ-10 «N97.1»), составляющее 67,7% всех случаев бесплодия, связанных с эндометриозом; реже встречались другие формы - женское бесплодие другого происхождения (МКБ-10 «N97.8») и бесплодие, связанное с ановуляцией (МКБ-10 «N97.0»).

Связь эндометриоза и бесплодия: (A) виды бесплодия, ассоциированные с эндометриозом; (B) динамика распространённости случаев бесплодия, связанных с эндометриозом, по годам. Коды МКБ-10: N97.0 - женское бесплодие, связанное с ановуляцией; N97.1 - трубное женское бесплодие; N97.2 - маточное бесплодие; N97.3 - цервикальное бесплодие; N97.8 - бесплодие другого происхождения; N97.9 - неуточнённое женское бесплодие.

В странах Центральной Азии и/или на постсоветском пространстве исследования, посвящённые эпидемиологии эндометриоза, практически отсутствуют. Это не позволяет сравнивать эпидемиологические показатели данного заболевания между странами с похожим населением и системами здравоохранения. Число зарегистрированных случаев эндометриоза в городах значительно выше, чем в сельской местности. Данный вывод согласуется с результатами исследования эпидемиологии эндометриоза, проведённого в Испании, где также было показано более низкое распространение заболевания среди женщин, проживающих в сельской местности. Существует два возможных объяснения. Во-первых, сельские жители в меньшей степени подвергаются воздействию токсинов и загрязнителей окружающей среды, которые играют роль в патогенезе эндометриоза, следовательно, у них может быть меньше факторов риска [8]. Во-вторых, исследования показывают, что жители сельских и отдалённых районов могут сталкиваться с ограниченным доступом к медицинской помощи, включая гинекологические услуги. Это может приводить к недовыявлению заболевания и заниженным показателям официальной регистрации [9, 10].

Заключение:

Эндометриоз - это хроническое гинекологическое заболевание с сложным многоуровневым патофизиологическим механизмом. Связь эндометриоза с бесплодием объясняется не только анатомическими изменениями, но и нарушениями на молекулярном, гормональном и иммунологическом уровнях. В основе заболевания лежит усиленная эстрогенозависимая пролиферация и резистентность к прогестерону, что нарушает нормальный процесс децидуализации эндометрия и создаёт неблагоприятные условия для имплантации. Связь эндометриоза с бесплодием является комплексной и многофакторной: помимо механических изменений органов малого таза, ключевую роль играют эстрогенозависимая пролиферация эндометрия, прогестерон-резистентность, дисфункция иммунной системы и нарушение апоптоза. Эти механизмы создают неблагоприятные условия для овуляции, оплодотворения, миграции и имплантации эмбриона. Анализ современных данных подчеркивает, что эндометриоз и связанные с ним репродуктивные нарушения требуют комплексного подхода к диагностике и лечению. Для повышения эффективности репродуктивной функции необходимо дальнейшее изучение патофизиологических механизмов заболевания, а также разработка индивидуализированных стратегий терапии и профилактики бесплодия у женщин с эндометриозом.

Список литературы:

1. Терзич М., Аймагамбетова Г., Гарзон С., Бапаева Г., Укыбасова Т., Терзич С. и др. Индукция овуляции у бесплодных женщин с эндометриоидными кистами яичников: современные данные и потенциальные подводные камни. Minerva Med. 2020;111:50–61. DOI: 10.23736/S0026-4806.19.06346-8  PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31612345/
2. Тейлор Х. С., Котляр А. М., Флорес В. А. Эндометриоз — хроническое системное заболевание: клинические проблемы и новые подходы. Lancet. 2021;397:839–852. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33610421/
3. Терзич М., Аймагамбетова Г., Кунц Дж., Бапаева Г., Айтбаева Б., Терзич С. и др. Молекулярные основы эндометриоза и рака эндометрия: современные знания и перспективы на будущее. Int J Mol Sci. 2021;22:9274. DOI: 10.3390/ijms22179274 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34570819/] PMC: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8509250/
4. Верчеллини П., Вигано П., Бандини В., Буджио Л., Берланда Н., Сомильяна Э. Связь эндометриоза и аденомиоза с беременностью и бесплодием. Fertil Steril. 2023;119:727–740. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2023.03.018 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36870123/
5. Конинкс П. Р., Уссия А., Адамян Л., Тахлак М., Кекштейн Дж., Ваттье А. и др. Эпидемиология эндометриоза: патофизиология, диагностика и лучшие практики. Clin Obstetr Gynaecol. 2021;71:14–26. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2020.08.005 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32867412/
6. Видали А., Риччио Л. Г. К., Абрао М. С. Эндометриоз и привычное невынашивание беременности: два проявления одной и той же дисфункции? Fertil Steril. 2023;119:836–837. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2023.03.012 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36870132/
7. Сомильяна Э., Вигано П., Беналья Л., Буснелли А., Берланда Н., Верчеллини П. Лечение эндометриоза у пациенток с бесплодием. Semin Reprod Med. 2017;35:31–37. DOI: 10.1055/s-0037-1603573 PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28332962/
8. Terzic S., Kongrtay K., Aimagambetova G., Bapayeva G., Micic J., Laganà A. S. и др. Воздействие загрязнителей окружающей среды и профессиональных канцерогенов на бесплодие. В кн.: Duncan L. T., ред. Достижения в области здоровья и болезней. Том 38. Нью-Йорк: Nova Science Publisher; 2021. С.123–146. Google Scholar: https://scholar.google.com/
9. Aimagambetova G, Sakko Y, Ukybassova T, Terzic M, Marat A, Kamzayeva N, Gusmanov A, Zhakhina G, Yerdessov S, Mussina K, Syssoyev D and Gaipov A (2025) Epidemiology of endometriosis in Kazakhstan: a national population-based cohort analysis (2014–2019) using data from the national electronic healthcare system. Front. Med. 11:1436458. doi: https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1436458/full
10. Юксель Озгор Б., Азамат С., Беркай Э. Г., Тюрели Д., Оздемир И., Топалоглу С. и др. Эпидемиология осведомленности о заболевании эндометриозом в Турции. Cureus. 2023;15:e37536. DOI: 10.7759/cureus.37536 PMC: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10145323/ PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36815920/
11. Эпидемиология эндометриоза в Казахстане: национальный популяционный когортный анализ (2014–2019) с использованием данных национальной электронной системы здравоохранения. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39839642/
12.  Гинекология. Под ред. акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. 3-е изд., исправл. и доп. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2009;403 с. Электронный ресурс: https://djvu.online/file/W5LjkJrElLP0L
13. Гинекология. Под ред. акад. РАН Г.М. Савельев, проф. В.Г. Бреусенко. Перевод на каз. яз. проф. Г.У. Ахмедьянова, Н.О. Бекназарова. Ответственный редактор проф. Г.У. Ахмедьянова. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2015;191 с. Электронный ресурс: https://djvu.online/file/W5LjkJrElLP0L