АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ: ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN: IMMUNOPATHOGENETIC MECHANISMS, CLINICAL PHENOTYPES, AND PERSONALIZED THERAPY

Albogachieva Fatima Amirovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Gadaborsheva Yasmina Batyrovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Mutalieva Rayana Ismailovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kulbuzheva Yasmina Bashirovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Gadaborsheva Tanzila Zelimkhanovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Fargieva Rayana Beslanovna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

Атопический дерматит (АтД) является наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи в педиатрической популяции, поражая до 25% детей. В настоящей статье рассматриваются современные представления об иммунопатогенетических механизмах развития АтД, в частности, роль мутаций гена филаггрина в нарушении барьерной функции кожи и значение Th2-опосредованного иммунного ответа с участием ключевых цитокинов (IL-4, IL-13, IL-31). Проанализирована клиническая гетерогенность заболевания, представлена классификация возрастных (младенческий, детский, подростковый) и морфологических (нумулярный, пруригинозный и др.) фенотипов, а также современные данные о траекториях течения АтД в раннем детстве. Особое внимание уделено подходам к персонализированной терапии, включая базисный уход, индивидуализированную диетотерапию при пищевой аллергии и применение таргетных препаратов (дупилумаб, ингибиторы JAK), выбор которых должен основываться на возрасте пациента, особенностях клинического фенотипа и коморбидных состояниях.

ABSTRACT

Atopic dermatitis (AtD) is the most common chronic inflammatory skin disease in the pediatric population, affecting up to 25% of children. This article examines current understanding of the immunopathogenetic mechanisms of AD development, in particular, the role of mutations of the filaggrin gene in disrupting the barrier function of the skin and the importance of Th2-mediated immune response involving key cytokines (IL-4, IL-13, IL-31). The clinical heterogeneity of the disease is analyzed, the classification of age-related (infant, child, adolescent) and morphological (numular, pruriginous, etc.) phenotypes is presented, as well as modern data on the trajectories of ATD in early childhood. Particular attention is paid to approaches to personalized therapy, including basic care, individualized diet therapy for food allergies, and the use of targeted drugs (dupilumab, JAK inhibitors), the choice of which should be based on the patient's age, clinical phenotype, and comorbid conditions.

Ключевые слова: атопический дерматит, дети, филаггрин, Th2-иммунный ответ, кожный барьер, клинические фенотипы, персонализированная терапия, дупилумаб, ингибиторы JAK, пищевая аллергия.

Keywords: atopic dermatitis, children, filaggrin, Th2 immune response, skin barrier, clinical phenotypes, personalized therapy, dupilumab, JAK inhibitors, food allergy.

Введение

Атопический дерматит (АтД) представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся гетерогенностью клинических проявлений и сложным патогенезом. В педиатрической популяции АтД является одной из наиболее распространенных проблем: согласно международным данным, заболевание встречается у 15–25% детей, причем у 50–60% пациентов дебют приходится на первый год жизни, а у 85–90% — на первые пять лет [1, 2]. В Российской Федерации в 2019 году зарегистрировано 271 435 случаев АтД, при этом в возрастной группе 15–17 лет заболеваемость составляет 1121,4 на 100 000 соответствующего населения, демонстрируя рост на 5% по сравнению с 2015 годом [1]. Цель настоящей статьи — анализ современных данных об иммунопатогенетических механизмах, клинических фенотипах и подходах к персонализированной терапии АтД у детей.

1. Иммунопатогенетические механизмы: нарушение барьерной функции кожи и Th2-иммунный ответ.

Патогенез АтД представляет собой сложное взаимодействие генетических дефектов, иммунной дисфункции, измененного микробиома кожи и факторов окружающей среды [1, 3]. Центральное значение в развитии заболевания имеют две взаимосвязанные составляющие: нарушение эпидермального барьера и поляризация иммунного ответа по Th2-типу.

• Генетические основы барьерной дисфункции. Ключевую роль в формировании несостоятельности кожного барьера играют мутации в гене филаггрина (FLG), встречающиеся при АтД в 19% случаев по сравнению с 6% в популяции без заболевания [3]. Филаггрин обеспечивает агрегацию кератиновых филаментов, формирование корнеоцитов и участвует в синтезе естественного увлажняющего фактора. У пациентов с АтД также наблюдается снижение содержания липидов в эпидермальном барьере, что способствует нарушению гидратации, развитию воспаления и зуда [1, 3].
• Иммунные механизмы. Иммунный ответ при АтД характеризуется доминированием Th2-опосредованных реакций с выработкой интерлейкинов IL-4, IL-5, IL-13 и IL-31 [1, 4]. В острой фазе заболевания преобладает именно Th2-ответ, тогда как при хроническом течении происходит вовлечение Th1-, Th17- и Th22-клеток [1, 5]. IL-4 и IL-13 не только усиливают воспаление, но и непосредственно нарушают целостность кожного барьера, подавляя экспрессию гена филаггрина и нарушая процессы дифференцировки кератиноцитов [3, 4].

Важную роль в патогенезе играет IL-31, рассматриваемый как ключевой «цитокин зуда», а также тимический стромальный лимфопоэтин (ТСЛП), высвобождающийся при механическом раздражении и стимулирующий дальнейшее развитие Th2-ответа [3, 4]. У детей отмечается исходно более интенсивная выработка некоторых цитокинов (IL-31, IL-33), что обусловливает более выраженное воспаление при меньшей длительности заболевания [3].

Особое значение имеет колонизация кожи Staphylococcus aureus, которая выявляется практически в 90% случаев у пациентов с АтД и утяжеляет течение заболевания за счет выработки токсинов и угнетения факторов врожденного иммунитета [1, 3]. Формируется порочный круг «зуд-расчесы»: воспаление опосредует неполноценность эпидермального барьера с разрушением кератиноцитов, что приводит к усилению иммунного ответа и дальнейшему нарушению барьерной функции [3]

2. Клинические фенотипы: возрастные и морфологические особенности

Гетерогенность АтД обусловливает необходимость выделения различных фенотипов — наблюдаемых характеристик заболевания, и эндотипов — подтипов, характеризующихся специфическими биологическими процессами [1, 5].

Возрастные фенотипы. Традиционно выделяют следующие возрастные периоды: младенческий (до 2 лет), детский (2–12 лет), подростковый (12–18 лет) и взрослый (старше 18 лет) [2]. В последнее время описана также отдельная группа с дебютом в пожилом возрасте (старше 60 лет) [2]. Исследования молекулярных различий показывают, что у младенцев отмечается повышение активности Th17-пути при практически полном отсутствии активации Th1, характерной для взрослых [4, 5].

Современное когортное исследование с участием более 5000 детей позволило выделить пять фенотипов АтД на основе траекторий течения в раннем детстве: транзиторный ранний АтД, ранний АтД с возможным рецидивированием, АтД с поздним началом, персистирующий АтД, а также минимальный или отсутствующий АтД [6]. Установлено, что ранние фенотипы АтД ассоциированы с более высоким риском пищевой аллергии (скорректированное отношение шансов до 2,43), тогда как позднее начало и персистирующее течение связаны преимущественно с аллергическим ринитом [6].

Морфологические фенотипы. Выделяют несколько морфологических вариантов АтД: нумулярный (монетовидный), пруригинозный (с узловатыми высыпаниями), эритродермический, лихеноидный, фолликулярный и дисгидротический (помфоликс) [2]. Нумулярный дерматит является наиболее частым атипичным морфологическим вариантом и характеризуется монетовидными очагами диаметром 1,5–3 см, преимущественно на нижних конечностях [2]. Дифференциальная диагностика этих вариантов важна для выбора терапевтической стратегии, однако все они могут рассматриваться как проявления АтД при наличии типичных признаков (зуд, сгибательная локализация, атопический анамнез) [2].

3. Персонализированная терапия

Понимание гетерогенности патогенеза АтД привело к разработке таргетных терапевтических подходов, учитывающих индивидуальные особенности пациента.

Базисная терапия и топические средства. Основу лечения составляет восстановление эпидермального барьера с использованием эмолентов, а также противовоспалительная терапия топическими глюкокортикостероидами (ТГКС) и ингибиторами кальциневрина (такролимус, пимекролимус) [1, 3]. Пимекролимус одобрен для применения у детей с 3 месяцев при легком и среднетяжелом течении и особенно ценен при необходимости длительной поддерживающей терапии [1].

Персонализированная диетотерапия. У детей раннего возраста с АтД и пищевой аллергией важное значение имеет индивидуализированная диета. Исследование уровней аллергенспецифических IgE и IgG к белкам коровьего и козьего молока, α-лактальбумину, β-лактоглобулину и казеину позволяет оптимизировать выбор лечебной смеси: при высоких уровнях антител к сывороточным белкам назначаются казеиновые гидролизаты, при аллергии к казеину — сывороточные гидролизаты, при поливалентной сенсибилизации — аминокислотные смеси [7].

Таргетная системная терапия. Революционным прорывом стало внедрение биологических препаратов и ингибиторов Янус-киназ (JAK). Дупилумаб (моноклональное антитело к рецептору IL-4) одобрен для применения у детей с 6 месяцев и демонстрирует высокую эффективность в контроле заболевания, улучшении качества жизни и нормализации ростовых показателей [8, 9]. Ингибиторы IL-13 (лебрикизумаб, тралокинумаб) и блокатор IL-31 (немолизумаб) расширяют терапевтические возможности для пациентов с 12 лет [8]. Пероральные ингибиторы JAK (аброцитиниб, упадацитиниб) обеспечивают быстрое купирование зуда и воспаления, однако требуют тщательного мониторинга безопасности [9, 10].

Выбор между биологическими препаратами и ингибиторами JAK основывается на множестве факторов: возрасте пациента, сопутствующих заболеваниях, предпочтениях в отношении пути введения и профиля безопасности, а также наличии коморбидных состояний [10].

Заключение

Атопический дерматит у детей представляет собой гетерогенное заболевание, в основе которого лежит сложное взаимодействие генетически обусловленной барьерной дисфункции и Th2-поляризованного иммунного ответа. Выделение клинических фенотипов (возрастных и морфологических) и соответствующих им эндотипов создает основу для персонализированного подхода к терапии. Современные таргетные препараты, включая биологические агенты и ингибиторы JAK, позволяют эффективно контролировать заболевание даже при тяжелых формах, однако требуют индивидуального подхода к выбору с учетом особенностей каждого пациента. Дальнейшее изучение эндотипов АтД у детей различных возрастных и этнических групп будет способствовать оптимизации терапевтических стратегий и улучшению долгосрочных исходов.

Список литературы:

1. Тамразова О.Б., Стадникова А.С., Новик Г.А., Гончарова Л.В., Сухотина А.Г. Практикум по атопическому дерматиту для педиатра // Практика педиатра. 2025. № 3. С. 75–80.
2. Silvestre Salvador J.F., Romero-Pérez D., Encabo-Durán B. Nomenclature and clinical phenotypes of atopic dermatitis // Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2021. Vol. 12. P. 20406223211002979. DOI: 10.1177/20406223211002979.
3. Соболева В. Методы восстановления эпидермального барьера у детей с атопическим дерматитом // Медвестник. 06.11.2024. URL: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Metody-vosstanovleniya-epidermalnogo-barera-u-detei-s-atopicheskim-dermatitom.html 
4. Paller A.S. Atopic Dermatitis Pathophysiology // HCPLive. 24.07.2020. URL: https://www.hcplive.com/view/atopic-dermatitis-pathophysiology
5. Kim J.H., Samra M.S. Moderate to severe atopic dermatitis in children: focus on systemic Th2 cytokine receptor antagonists and Janus kinase inhibitors // Clinical and Experimental Pediatrics. 2024. Vol. 67, № 2. P. 64–79. DOI: 10.3345/cep.2022.00346.
6. Sitarik A.R., Eapen A.A., Biagini J.M., et al. Phenotypes of Atopic Dermatitis and Development of Allergic Diseases // JAMA Network Open. 2025. Vol. 8, № 6. P. e2515094. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.15094.
7. Ревякина В.А., Сенцова Т.Б., Березина Е.Ю., Кувшинова Е.Д., Моносова О.Ю., Тимофеева А.М. Особенности персонализированной диетотерапии у детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией // Buletin de perinatologie. 2013. № 2-3(58-59). С. 295.
8. Swanson E. Relief for our little patients: advances in pediatric itch and rash care // Dermatology Week. Virtual, May 14–16, 2025.
9. Silverberg N.B. A Practical Overview of Pediatric Atopic Dermatitis, Part 1: Epidemiology and Pathogenesis // Medscape. 14.04.2016. URL: https://mdedge.ma1.medscape.com/dermatology/article/108080/atopic-dermatitis/practical-overview-pediatric-atopic-dermatitis-part-1
10. Drucker A.M., Sibbald I., Flohr C., Gerbens L. Systemic therapy for atopic dermatitis: Choosing biologics or Janus kinase inhibitors for children and adults // Journal of the American Academy of Dermatology. 2025. DOI: 10.1016/j.jaad.2024.12.003.