АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ: ИММУНОПАТОГЕНЕЗ, ЭНДОТИПЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

ALLERGIC RHINITIS: IMMUNOPATHOGENESIS, DISEASE ENDOTYPES AND A PERSONALIZED TREATMENT APPROACH

Maashov Shaaban Abubakarovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Gamargaev Dzhabrail Akhmedovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Dzhanaraliev Magomed Salambekovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Tsurov Adam Ruslanovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

Аллергический ринит (АР) представляет собой хроническое гетерогенное заболевание слизистой оболочки носа, опосредованное иммуноглобулином Е (IgE) и характеризующееся назальной симптоматикой (ринорея, чихание, зуд, заложенность). Распространенность АР достигает 30% среди взрослого населения, что обуславливает значительное снижение качества жизни и социально-экономическое бремя. Современная парадигма рассматривает АР не как единую нозологию, а как синдром, объединяющий различные клинические фенотипы и молекулярные эндотипы — устойчивые биологические подтипы, определяемые специфическими патогенетическими механизмами. Ключевую роль в иммунопатогенезе играет дисфункция эпителиального барьера, продукция «аларминов» (TSLP, IL-33, IL-25) и активация Th2-лимфоцитов и врожденных лимфоидных клеток 2-го типа (ILC2), что приводит к эозинофильному воспалению. Персонализация лечения, основанная на идентификации эндотипа и использовании биомаркеров, позволяет перейти от универсальной ступенчатой терапии к таргетному применению аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и биологических препаратов, особенно при тяжелом рефрактерном течении.

ABSTRACT

Allergic rhinitis (AR) is a chronic heterogeneous disease of the nasal mucosa mediated by immunoglobulin E (IgE) and characterized by nasal symptoms (rhinorrhea, sneezing, itching, stuffiness). The prevalence of AR reaches 30% among the adult population, which causes a significant decrease in the quality of life and socio-economic burden. The modern paradigm considers AR not as a single nosology, but as a syndrome combining various clinical phenotypes and molecular endotypes — stable biological subtypes determined by specific pathogenetic mechanisms. Epithelial barrier dysfunction, the production of "alarmins" (TSLP, IL-33, IL-25) and activation of Th2 lymphocytes and type 2 innate lymphoid cells (ILC 2) play a key role in immunopathogenesis, which leads to eosinophilic inflammation. Personalization of treatment based on endotype identification and the use of biomarkers makes it possible to move from universal step-by-step therapy to the targeted use of allergen-specific immunotherapy (ASIT) and biologics, especially in severe refractory cases.

Ключевые слова: аллергический ринит, иммунопатогенез, эндотип, персонализированная медицина, биомаркеры, биологическая терапия, аллерген-специфическая иммунотерапия.

Keywords: allergic rhinitis, immunopathogenesis, endotype, personalized medicine, biomarkers, biological therapy, allergen-specific immunotherapy.

Введение

Аллергический ринит остается одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Традиционная классификация АР на сезонный/круглогодичный и интермиттирующий/персистирующий основана исключительно на клинических проявлениях (фенотипах) и не отражает глубинной патофизиологической гетерогенности. Это приводит к вариабельности ответа на стандартную терапию: до 40% пациентов остаются с неконтролируемым заболеванием. Концепция эндотипирования, то есть стратификации пациентов на основе доминирующих иммунологических механизмов, стала основой прецизионной медицины в аллергологии. Понимание специфических эндотипов АР, таких как локальный аллергический ринит (Local Allergic Rhinitis, LAR), и внедрение молекулярной диагностики открывает путь к выбору оптимальной и предсказуемой терапии для конкретного пациента.

1. Патофизиология системного воспаления при ожирении Современные представления об иммунопатогенезе аллергического ринита

Патогенез АР представляет собой каскадный иммунный ответ, инициируемый в слизистой оболочке носа и протекающий в раннюю и позднюю фазы.

1.1. Дисфункция эпителиального барьера и инициация врожденного иммунного ответа. Первым звеном является нарушение целостности и защитной функции назального эпителия под воздействием аллергенов, загрязнителей воздуха или патогенов. Поврежденные эпителиальные клетки секретируют цитокины «тревоги» — алармины: тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP), интерлейкин-33 (IL-33) и IL-25. Эти ключевые медиаторы активируют резидентные в слизистой оболочке врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2). ILC2, не имеющие антиген-распознающих рецепторов, быстро и массивно продуцируют центральные цитокины Th2-ответа — IL-5 и IL-13, играя критическую роль, особенно в не-IgE-опосредованных формах воспаления.

1.2. Адаптивный Th2-иммунный ответ и специфика воспаления в верхних дыхательных путях. Параллельно дендритные клетки презентируют аллерген наивным T-хелперам. В микроокружении, обогащенном аларминами, происходит их поляризация в сторону Th2-фенотипа. Th2-лимфоциты секретируют IL-4, IL-5 и IL-13:

• IL-4: ключевой цитокин для переключения синтеза иммуноглобулинов в B-лимфоцитах на продукцию аллерген-специфического IgE.
• IL-5: главный фактор роста, дифференцировки и активации эозинофилов.
• IL-13: индуцирует гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками, гиперреактивность слизистой оболочки и способствует фиброзу.

Связывание аллергена с IgE, фиксированным на тучных клетках, приводит к их дегрануляции и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов, что обуславливает раннюю фазу реакции (зуд, чихание, ринорея). Поздняя фаза (назальная обструкция) связана с инфильтрацией слизистой эозинофилами, базофилами и лимфоцитами под действием хемокинов и цитокинов.

2. От фенотипов к эндотипам: стратификация аллергического ринита.

Выделение эндотипов, основанных на биологических механизмах, а не только на клинических проявлениях, является основой для персонализации лечения.

2.1. Классический системный IgE-опосредованный эндотип. Наиболее распространенный вариант, лежащий в основе типичного аллергического ринита. Характеризуется системной сенсибилизацией (положительные кожные prick-тесты, высокий уровень сывороточного специфического IgE), выраженным эозинофильным воспалением и повышением уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO).

2.2. Локальный аллергический ринит (LAR) — отдельный эндотип. Важный и часто недиагностируемый эндотип, который может составлять до 25% случаев хронического ринита. Ключевая особенность — наличие местного назального воспаления, опосредованного IgE, при отсутствии системных маркеров сенсибилизации (отрицательные кожные тесты и сывороточный специфический IgE). У пациентов выявляется локальная продукция специфического IgE в слизистой оболочке носа, положительный назальный провокационный тест (NAC) и типичное Th2-воспаление с участием эозинофилов и тучных клеток. Это делает LAR отдельным эндотипом, требующим иных диагностических подходов (NAC) и учитываемым при планировании терапии.

2.3. Другие эндотипы. В патогенезе АР могут также участвовать смешанные или альтернативные пути: нейрогенное воспаление (при идиопатическом рините) или преобладание нейтрофильной инфильтрации, часто ассоциированной с более низким ответом на топические кортикостероиды.

3. Персонализированный подход к терапии: от базовой ступенчатой стратегии к таргетному лечению.

Управление АР строится на принципах, аналогичных глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA), с адаптацией к анатомии верхних дыхательных путей.

3.1. Ступенчатая терапия как основа лечения. Все пациенты получают образование и рекомендации по элиминации аллергенов. Фармакотерапия подбирается по ступеням в зависимости от тяжести симптомов:

• Ступень 1 (легкие интермиттирующие симптомы): применение по требованию неседативных пероральных или, предпочтительно, интраназальных антигистаминных препаратов второго поколения.
• Ступень 2 (легкие персистирующие/умеренные симптомы): регулярное использование интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) — «золотой стандарт» контроля воспаления при АР. Для усиления эффекта могут использоваться фиксированные комбинации ИнГКС и интраназальных антигистаминных.
• Ступень 3 (тяжелые симптомы, недостаточный контроль): усиление противовоспалительной терапии (повышение дозы ИнГКС), добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов (особенно при сопутствующей астме).

3.2. Персонализированные стратегии для контроля заболевания. При неэффективности стандартной терапии или выявлении специфического эндотипа применяются таргетные методы:

• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Единственный метод, изменяющий иммунный ответ и влияющий на естественное течение болезни. Особенно эффективна и показана при четко определенном IgE-опосредованном эндотипе (системном или локальном). Современные подходы к молекулярной диагностике (Component-Resolved Diagnostics) позволяют точно определить причинно-значимый аллерген для персонализации АСИТ.
• Биологическая терапия. Применяется при тяжелом неконтролируемом АР, часто ассоциированном с другими Th2-заболеваниями (астма, полипозный риносинусит).
  
  • Анти-IgE (омализумаб): эффективен при тяжелом персистирующем аллергическом рините с системной сенсибилизацией.
  • Анти-IL-4Rα (дупилумаб): блокирует рецептор для IL-4 и IL-13, ключевых цитокинов Th2-пути. Показан при тяжелых формах, особенно с сопутствующим полипозом носа.
  • Анти-IL-5 (меполизумаб)/анти-IL-5R (бенрализумаб): таргетная терапия для пациентов с доминирующим эозинофильным воспалением, подтвержденным высоким уровнем эозинофилов крови.

Заключение

Аллергический ринит — это гетерогенное заболевание, в основе которого лежат сложные и вариабельные иммунопатогенетические механизмы. Смещение фокуса с универсальных фенотипов на специфические эндотипы, такие как локальный аллергический ринит, является основополагающим для современной аллергологии. Глубокое понимание роли эпителиального барьера, аларминов (TSLP, IL-33) и клеток врожденного иммунитета (ILC2) открывает новые мишени для терапии. Персонализация лечения, основанная на биомаркерах, предполагает последовательное применение от базовой ступенчатой терапии (ИнГКС, антигистаминные) к продвинутым таргетным методам (АСИТ, биологические препараты). Дальнейшее развитие прецизионной медицины при АР связано с валидацией новых биомаркеров, упрощением методов диагностики эндотипов (включая LAR) и расширением арсенала высокоселективных биологических агентов, блокирующих ключевые звенья патогенеза на самых ранних этапах.

Список литературы:

1. Allergic Rhinitis: Tailoring Immunotherapy Through Innovations in Diagnostics // Cureus. 2023. Vol. 15, № 12. P. e51370. DOI: 10.7759/cureus.51370. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10825500/ (дата обращения: 25.01.2026).
2. Resolving Clinical Phenotypes into Endotypes in Allergy // Clin Rev Allergy Immunol. 2021. Vol. 60, № 2. P. 200–219. DOI: 10.1007/s12016-020-08787-5. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8209667/ (дата обращения: 25.01.2026).
3. Local Allergic Rhinitis: A Different Rhinitis Endotype? Literature Overview // Appl. Sci. 2022. Vol. 12, № 21. P. 11141. DOI: 10.3390/app122111141. URL: https://www.mdpi.com/2076-3417/12/21/11141 (дата обращения: 25.01.2026).
4. Endotype-driven treatment in chronic upper airway diseases // Clin Transl Allergy. 2017. Vol. 7. P. 22. DOI: 10.1186/s13601-017-0157-8. URL: https://link.springer.com/article/10.1186/s13601-017-0157-8 (дата обращения: 25.01.2026).
5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Основные положения [Электронный ресурс]. 2024. URL: https://ginasthma.org/ (дата обращения: 25.01.2026).