BUILD-UP С ПОЗИЦИИ БИОМИМЕТИКИ. МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОД ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ

​ 

Билдап (build-up)- это методика восстановления сильно разрушенной коронковой части зуба.

Глобально эту методику можно разделить на две части:

• Восстановление С использованием корневого штифта;
• Восстановление БЕЗ использования корневого штуфта.

Далее мы разберем каждую методику, за и против, а также разберем альтернативы укрепления зубов без вмешательств в корневой канал корня зуба.

1. ШТИФТОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ

1.1 Определение

Штифт представляет собой искусственный элемент и имеет вид небольшого стержня. Основная задача штифта- укрепление депульпированной единицы и продление срока ее эксплуатации. Крепится он путем внедрения в корневой канал.

1.2 Классификация

Рисунок 1. Классификация корневых штифтов

1.3 Функции штифтов:

-Армирование и укрепление

-Распределение нагрузки

-Создание опоры для будущей реставрации

А теперь разберем подробнее «распределение нагрузки», по логике вещей, да, штифт переносит нагрузку с разрушенной культевой части зуба на крепкий, хорошо запломбированный корень, но так ли это?

Прошу обратить внимание на рисунок 2.

Рисунок 2. Биомиметика в реставрационной стоматологии том 1

Здесь описывается распределение внутреннего напряжения в тканях зуба при разных движениях челюстей. Более яркую окраску, соответственно наибольшее напряжение испытывает зуб при трансверзальных (боковых) движениях, а это важнейшее движение в акте пережевывания пищи и это напряжение жевательные зубы испытывают чаще всего.

Это подтверждается и клинически: где первая граница перелома- место соединения пломба-зуб, а вторая как раз область шейки или чуть ниже.

а)

б)

Рисунок 3. Клинические случаи.

Исходя из этих исследований и наблюдений, мы можем делать вывод, что нам не столько нужно перенести нагрузку на корень зуба, сколько сохранить объем тканей именно в области шейки зуба! Вспоминая этапы подготовки зуба перед припасовкой штифта мы помним, что практически всегда доктор расширяет канал корня, тем самым убирая тот самый драгоценный перицервикальный дентин.

C- фактор- соотношение количества стенок полости, контактирующих с одной порцией композитного материала к числу свободных поверхностей. Так как штифт устанавливается в канал корня с эффектом «заклинивания» С фактор является большим, что в конечном счете может привести к трещине корня с последующим удалением.

1.4 Где целесообразно устанавливать штифт?

Как мы уже разобрали, жевательные зубы испытывают большую боковую нагрузку и штифт в это группе зубов далеко не всегда имеет смысл, а зачастую только усугубляет картину и приводят к трещине или даже перелому корня.

Целесообразно устанавливать внутриканальный штифт в резцы и клыки. На это есть 3 причины:

- резцы и клыки, при физиологическом прикусе, не испытывают такую боковую нагрузку как жевательные зубы, это обуславливается их функцией (откусывать пищу, а не перетирать ее).

- у резцов и клыков по анатомии канал шире чем в живательных зубах и его не нужно так сильно расширять для припасовки штифта.

-у резцов и клыков нет пульпарной камеры (нет четкого перехода между коронковой и корневой пульпой) и устья соответственно, нам не нужно убирать такое количество перицервикального дентина.

1.5 Почему так важен перицервикальный дентин?

Перицервикальный дентин минерализованнее и прочнее, соответственно, коронкового и он является прочным фундаментом будущей реставрации.

Феррул эффект- сохранившиеся ткани зуба, благодаря наличию или отсутствию которых мы можем прогнозировать долговечность реставрации, по другому его называют эффект «обода» или «кольца», должно быть 2мм тканей над десной и 1-1,5 мм тканей в толщину.

Рисунок 4. Феррул-эффект

2. Build-up без штифта

2.1 Определение

Методика восстановления сильно разрушенной коронковой части зуба, преимущественно жевательной группы, которая не подразумевает использование штифтовых конструкций, а укрепление тканей зуба происходит альтернативными методами.

Суть метода заключается в максимальном сохранении собственных здоровых тканей. Данная методика будет иметь максимально прогнозируемый результат при наличии трех факторов: хорошо пролеченных корневых каналов, качественного восстановления композитным материалом с использованием изоляции коффердам и последующим протезированием таких зубов коронкой. Силы адгезии современных адгезивных систем более чем достаточно, чтобы не прибегать к внутрикорневому штифту с целью создания опоры для композита, опорой являются только сохранившиеся ткани.

Ribbond- биосовместимая высокопрочная стекловолоконная лента, используемая для шинирования и армирования зубов.

2.2 Преимущества Ribbond

-повышенная прочность связи на микрорастяжение;

-смягчение воздействия с-фактора: когда ribbond хорошо адаптирован, зазоры между реставрацией и тканями зуба практически исчезают. Ribbond поглощает напряжение полимеризационной усадки, в результате чего граница соединения остается неповрежденной. (в литературе прикреплены исследования)

-повышенная прочность на разрушение: армирование стекловолоконной лентой значительно увеличивает вязкость разрушения композитных реставраций и предотвращает распространение трещин в композитной смоле.

- распределение напряжения и поглощение энергии: минимизирует концентрацию напряжения за счет распределения сил по большей площади, что предотвращает образование и распространение трещин.

-закрытие трещин на своде пульпарной камеры: ribbond действует как скобы через трещины и может скреплять части зуба по обе стороны трещины.

2.3 Протокол применения Ribbond

1. Подготавливается полость, устраняются неровности и острые края. Эмали придается слегка скошенная форма.
2. Отмеряется и отрезается необходим ое количество ленты. Ribbond должен покрывать дно пульпы и частично закрывать щечную, язычную, медиальную и дистальную стенки.
3. Полость зуба протравливается, наносится адгезив, засвечивается.
4. В полость зуба вносится низкомодульный (жидко-текучий) композит, параллельно отрезанная лента ribbond смачивается адгезивом.
5. Ribbond вносится в полость и адаптируется микроаппликатором, засвечивается.
6. Далее полость зуба восстанавливается композитным материалом.

Важно! Лента Ribbond не должна выглядывать из полости зуба, так как это стекловолокно и пронимаемым материалом торчащий участок Ribbond будет окрашиваться и инфильтрироваться микроорганизмами из полости рта.

Рисунок 4. Наложение ленты Ribbond

Рисунок 5. Клинический случай

Заключение

Существует два метода восстановления эндодонтически пролеченных зубов, с использованием внутриканального штифта и без него, с применением альтернативных методов укрепления сохраненных тканей.

Врач должен грамотно оценивать клинический случай и причинный зуб, какую функцию он несет, и исходя из анализа выбирать последующий план лечения.

Как описано выше, исходя из научных исследований и клинических наблюдений зубы, поддающиеся преимущественно вертикальной нагрузке рекомендовано восстанавливать с помощью штифта (по современным протоколам- стекловолоконного, т.к. он ближе по физическим свойствам к тканям зуба, нежели металлические конструкции). Зубы жевательной группы (премоляры и моляры) предпочтительнее восстанавливать альтернативными методами укрепления, т.к. они испытывают и вертикальную и боковую нагрузку.

Всегда важно в независимости от выбранного плана лечения, сохранять как можно больше тканей зуба и, выбирая штифтовую конструкцию, не перерасширять канал корня, тем самым истончая стенки.

Список литературы:

1. Паскаль Манье, Урс Бельсер – Биомиметика в реставрационной стоматологии, том 1, профессор университета Южной Калифорнии, основатель концепции биомиментики, 2022г.
2. И.Ю. Лебеденко, Э.С Каливраджияна – Ортопедическая стоматология, профессора, д.м.н, 2018г.
3. Исследование: «Effects of fiber reinforcement on adaptation and bond strength of a bulk-fill composite in deep preparations» 2020г.
4. Исследование: «The Effect of Fiber Insertion on Fracture Resistance of Endodontically Treated Molars With MOD Cavity and Reattached Fractured Lingual Cusps» 2006 г.