ПОЛОСТЬ РТА КАК ЗЕРКАЛО ДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПРОЯВЛЕНИЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

THE ORAL CAVITY AS A MIRROR OF DEFICIENT CONDITIONS: CLINICAL ANALYSIS OF THE MANIFESTATIONS OF IRON DEFICIENCY ANEMIA

Mikhailova Yulia Aleksandrovna

Student, faculty of medicine, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

Morozova Natalia Dmitrievna

Student, faculty of medicine, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

Komelyagina Nadezhda Anatolyevna

Scientific supervisor, candidate of medical sciences, associate professor of the department of internal diseases, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

АННОТАЦИЯ

Ротовая полость является важным диагностическим ресурсом при выявлении железодефицитной анемии (ЖДА), поскольку характерные оральные симптомы часто манифестируют задолго до постановки основного диагноза. Наличие классической симптоматики – атрофического глоссита с формированием «лакированной» поверхности языка, ангулярного хейлита и стойкого чувства жжения – позволяет стоматологу первым заподозрить системную патологию. Патогенез указанных проявлений непосредственно связан с дефицитом железа.

Клинические наблюдения убедительно демонстрируют, что изолированная терапия стоматологических поражений не обеспечивает устойчивого результата. Достижение стабильной ремиссии возможно лишь при междисциплинарном подходе, сочетающем локальное лечение оральных патологий с системной коррекцией железодефицита.

ABSTRACT

The oral cavity is an important diagnostic resource in the detection of iron deficiency anemia (IDA), since characteristic oral symptoms often manifest themselves long before the main diagnosis is made. The presence of classic symptoms – atrophic glossitis with the formation of a "varnished" surface of the tongue, angular cheilitis and a persistent burning sensation – allows the dentist to be the first to suspect a systemic pathology. The pathogenesis of these manifestations is directly related to iron deficiency.

Clinical observations convincingly demonstrate that isolated therapy of dental lesions does not provide a sustainable result. Achieving stable remission is possible only with an interdisciplinary approach combining local treatment of oral pathologies with systemic iron deficiency correction.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, атрофический глоссит, ангулярный хейлит, синдром жжения рта, оральные проявления, диагностика в стоматологии, дефицит железа, слизистая оболочка рта, ксеростомия, дефицитные состояния, полированный язык, ферритин, кариес, гингивит.

Keywords: iron deficiency anemia, atrophic glossitis, angular cheilitis, burning mouth syndrome, oral manifestations, diagnosis in dentistry, iron deficiency, oral mucosa, xerostomia, deficient conditions, polished tongue, ferritin, caries, gingivitis.

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой патологическое состояние, при котором снижение уровня железа в организме вызывает уменьшение количества эритроцитов в крови [4 с. 54].

Слизистая ротовой полости обладает высокой восприимчивостью к системным патологиям [3 с. 24]. При развитии железодефицитной анемии оральные проявления характеризуются значительным разнообразием. К характерной симптоматике относятся атрофическое поражение языка, диффузная атрофия слизистых, а также дискомфортные ощущения в виде жжения или болезненности [2 с. 66].

К наиболее частым симптомам относятся:

Атрофическое поражение языка – проявляется сглаживанием сосочков, приводящим к характерной «лысой» поверхности [2 с. 67].

Ангулярный хейлит – представляет собой воспалительные изменения и образование трещин в уголках рта инфекции [4 с. 55].

Синдром жжения – характеризуется персистирующими болевыми ощущениями и жжением при отсутствии видимых патологических изменений слизистой [3 с. 26].

Кандидозные поражения – дефицит железа создает предпосылки для развития различных форм грибковой инфекции [1 с. 118].

Ксеростомия – нарушение секреторной функции слюнных желез [5 с. 7].

Длительно существующая ЖДА провоцирует ряд серьезных последствий:

1. Повышенную распространенность кариозного процесса и пародонтологических заболеваний.

2. Нарушения вкусовой чувствительности (дисгевзию).

3. Развитие потенциально предраковых состояний, в частности – подслизистого фиброза.

В рамках диагностического обследования пациентов с железодефицитной анемией анализируют комплекс лабораторных параметров, включающий: гематокритный показатель, количественные и морфологические характеристики эритроцитов, содержание ретикулоцитов, средний уровень гемоглобина в эритроцитарных клетках, концентрацию ферритина в сыворотке, показатели сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки и степень насыщения трансферрина железом.

Процесс диагностики железодефицитной анемии состоит из нескольких последовательных этапов:

1. Клиническое обследование. На первичном этапе проводится детальный сбор анамнеза и физический осмотр. Специалист анализирует жалобы пациента, оценивает состояние слизистых покровов ротовой полости, языка и десневых тканей, выполняет общий соматический осмотр. Особое значение имеет информирование врача о всех субъективных ощущениях, наличии сопутствующих хронических патологий, особенностях пищевого рациона и возможных эпизодах кровопотери.

2. Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови – исследование концентрации гемоглобина, подсчет эритроцитарных клеток с определением дополнительных параметров (гематокрит, MCV – средний объем эритроцитов, MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците).

Биохимические исследования – оценка содержания сывороточного железа и ферритина для анализа железодепонирующих резервов организма.

Витаминный статус – определение концентрации витамина B12 и фолиевой кислоты для дифференциальной диагностики с мегалобластными анемиями.

Общий анализ мочи – исключение ренальной патологии и других системных нарушений.

3. Дополнительные методы исследования:

1) тесты для выявления хронических заболеваний;

2) эндоскопические процедуры (гастроскопия, колоноскопия);

3) специализированные лабораторные тесты по индивидуальным показаниям [1 с. 113; 4 с. 55; 5 с. 6].

Подробный клинический разбор проявлений железодефицитной анемии в полости рта.

Клинический случай №1.

Пациент: женщина, 45 лет. При обращении к стоматологу пациентка сообщила о постоянном чувстве жжения и болезненности языка, которое усиливается после приема острой или горячей пищи. Также присутствовали жалобы на общее недомогание, сильную усталость и одышку даже при небольшой физической активности. Визуально отмечалась измененная поверхность языка с признаками сглаживания рельефа, образованием трещин в уголках губ с замедленной эпителизацией. Нарушения вкусового восприятия характеризовались ощущением отсутствия вкуса у пищи. При сборе информации установлено, что на протяжении нескольких лет у пациентки наблюдаются обильные менструации. Рацион питания характеризуется недостаточным количеством мясных блюд.

Общее состояние: наблюдается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Кожа отличается повышенной сухостью, волосы и ногтевые пластины - ломкостью.

Углы рта: диагностирован двусторонний ангулярный хейлит с характерными трещинами, покрытыми корками, участками гиперемии и мацерации эпителия.

Состояние языка: выявлены признаки выраженного атрофического глоссита. Спинка языка имеет гладкую блестящую поверхность ярко-красного оттенка. Отмечается полная редукция нитевидных сосочков и значительное уменьшение грибовидных, что формирует характерную картину "полированного" языка. Пальпация вызывает болезненные ощущения.

Слизистая оболочка: определяется умеренная ксеростомия с истончением эпителия щёк и губ, повышенной ранимостью при механическом воздействии.

Зубы и пародонт: обнаружены множественные кариозные поражения. При удовлетворительном уровне гигиены регистрируются симптомы начальной стадии гингивита.

При выявлении типичных признаков оральных проявлений пациентка была направлена на консультацию к терапевту для проведения лабораторной диагностики с целью верификации анемического синдрома.

Результаты лабораторных тестов: уровень гемоглобина: 98 г/л (референсные значения 120-160 г/л); количество эритроцитов: 3,8 × 10¹²/л; цветовой показатель: 0,78 (гипохромный характер эритроцитов); средний объем эритроцитов (MCV): 78 фл (признаки микроцитоза); концентрация ферритина в сыворотке: 8 мкг/л (нормативный показатель > 15 мкг/л) – данный маркер демонстрирует выраженное истощение депо железа в организме.

Установленный диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести.

С учетом установленного диагноза была назначена комплексная терапия, включающая системные и местные мероприятия.

Системная терапия (курируется терапевтом): прием пероральных железосодержащих препаратов (сульфат железа) в лечебной дозировке на протяжении 3-4 месяцев; коррекция рациона питания с увеличением потребления продуктов, содержащих гемовое железо (говядина, субпродукты).

Местное лечение (проведено стоматологом): аппликации и полоскания с анестезирующими компонентами; нанесение противогрибковых мазей для устранения кандидозной инфекции; применение стимуляторов саливации и заменителей слюны; лечение кариозных поражений и воспалительных процессов пародонта; рекомендации по использованию щадящих средств гигиены.

Оценка эффективности лечения: спустя 14 дней от начала терапии отмечено улучшение общего состояния, уменьшение астенических проявлений. Через 1 месяц зафиксировано значительное снижение интенсивности жжения в языке, полная эпителизация трещин в углах рта. При контрольном обследовании через 3 месяца наблюдалось восстановление структуры языковых сосочков, нормализация лабораторных показателей (гемоглобин, ферритин).

Клинический случай №2.

Общие сведения о пациенте. Женщина, 42 года, обратилась за стоматологической помощью с жалобами на постоянное чувство жжения языка, образование трещин в уголках губ и изменение восприятия вкуса пищевых продуктов.

Развитие заболевания. По словам пациентки, ухудшение состояния развивалось постепенно в течение 8-10 месяцев. Первоначально появилась повышенная утомляемость, к которой позднее присоединились дискомфортные ощущения в ротовой полости. В последние три месяца образовались болезненные трещины в уголках рта. Предпринятое самостоятельное лечение противогрибковыми средствами не принесло значительного улучшения.

Сопутствующие симптомы: выраженная общая слабость и снижение трудоспособности; одышка при физической активности; повышенная ломкость ногтевых пластин и выпадение волос; изменение вкусовых предпочтений с тягой к употреблению мела; бледность кожных покровов; наличие обильных менструаций в течение последних двух лет.

Результаты клинического обследования. При внешнем осмотре отмечалась бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение тургора кожи, ломкость ногтей с поперечной исчерченностью.

Стоматологический статус.

Состояние губ и периоральной области: двустороннее воспаление в уголках рта; глубокие трещины с признаками мацерации; наличие геморрагических корок; периферическая гиперемия.

Состояние языка: выраженная атрофия слизистой; гладкая "полированная" поверхность; полное отсутствие сосочков на дорсальной поверхности; ярко-красная окраска с цианотичным оттенком; наличие отпечатков зубов по боковым поверхностям; болезненность при пальпации.

Слизистая оболочка рта: диффузная бледность; участки атрофии в области щёк; признаки ксеростомии; незначительная кровоточивость при зондировании.

Состояние зубов и пародонта: кариозные поражения первых моляров; неудовлетворительный уровень гигиены (OHI-S = 3,2); умеренно выраженное катаральное воспаление дёсен.

Результаты дополнительных исследований.

Клинический анализ крови: снижение гемоглобина до 92 г/л; уменьшение количества эритроцитов до 3,4×10¹²/л; снижение цветового показателя до 0,78; уменьшение MCV до 74 фл и MCH до 24 пг; повышение RDW до 16,5%.

Биохимические показатели: сывороточное железо – 5,2 мкмоль/л; общая железосвязывающая способность – 85 мкмоль/л; ферритин – 9 мкг/л; насыщение трансферрина – 12%.

Микробиологическое исследование – в соскобе с уголков рта идентифицированы Candida albicans.

Установленные диагнозы.

Основной: железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Сопутствующий: кандидозный хейлит.

Стоматологические проявления: атрофический глоссит, ангулярный хейлит, ксеростомия, дисгевзия, кариозные поражения зубов, катаральный гингивит.

Проведенное лечение.

Системная терапия: сульфат железа по 100 мг дважды в сутки; аскорбиновая кислота 200 мг/сут; коррекция пищевого рациона.

Местное лечение: противогрибковая терапия клотримазолом; антисептические полоскания хлоргексидином; увлажняющие аппликации с гиалуроновой кислотой; симптоматическая терапия лидокаином.

Оценка эффективности лечения. В течение первых двух недель отмечено уменьшение болезненных ощущений и эпителизация трещин. Через месяц наблюдения зафиксировано улучшение лабораторных показателей, восстановление вкусовой чувствительности и уменьшение ксеростомии. Спустя три месяца достигнута нормализация гематологических параметров, отмечено восстановление сосочков языка и полное исчезновение воспалительных явлений.

Список литературы:

1. Дорофейков В.В., Тарасенко С.В. Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта и дефицитных состояний в полости рта // Проблемы стоматологии. – 2020. – Т. 16, № 1. – С. 112-119.
2. Иванова Е.Н., Кузнецова Ю.В. Особенности поражения слизистой оболочки рта и пародонта при железодефицитной анемии // Стоматология. – 2019. – Т. 98, № 2. – С. 65-68.
3. Луцкая И.К. Проявления на слизистой оболочке рта при системных заболеваниях // Медицинские новости. – 2018. – № 3. – С. 24-28.
4. Фёдоров В.П., Рыжова Е.А. Железодефицитная анемия в практике врача-стоматолога: клиника, диагностика, тактика ведения пациента // Институт стоматологии. – 2021. – № 4 (89). – С. 54-56.
5. Цепов Л.М., Николаев А.И. Связь состояния пародонта и слизистой оболочки рта с дефицитом микроэлементов (обзор литературы) // Пародонтология. – 2017. – Т. 22, № 4. – С. 4-9.