ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ И ТРАНСХИАТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ: РАЗЛИЧИЯ В ПОКАЗАНИЯХ, ТЕХНИКЕ И КЛИНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

TRANSTHORACIC AND TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY: DIFFERENCES IN INDICATIONS, TECHNIQUE AND CLINICAL COMPLICATIONS

Sultanov Vladislav Sergeevich,

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Apolonov Artem Vladimirovich

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Zhvakina Ekaterina Alekseevna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Aleksandrovich

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Трансторакальная и трансхиатальная эзофагэктомия - это два основных метода хирургического лечения рака пищевода, которые имеют между собой принципиальные различия в показаниях для их проведения. В сообществе хирургов до сих пор ведутся споры насчет выбора операции.

С одной стороны, расширенная резекция через торакотомию может обеспечивать лучшие онкологические результаты. С другой стороны, трансхиатальный подход часто ассоциируется с меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной смертностью.

ABSTRACT

Transthoracic and transhiatal esophagectomy are the two main surgical methods for treating esophageal cancer, but their indications differ fundamentally. The surgical community continues to debate the choice of procedure.

On the one hand, extended resection via thoracotomy may provide better oncologic outcomes. On the other hand, the transhiatal approach is often associated with fewer complications and lower postoperative mortality.

Ключевые слова: пищевод; онкология; эзофагэктомия; трансторакальный; трансхиатальный.

Keywords: esophagus; oncology; esophagectomy; transthoracic surgery; transhiatal surgery.

Введение

Рак пищевода занимает восьмое место по распространенности среди злокачественных опухолей в мире. Выделяют два основных гистологических типа: плоскоклеточный рак и аденокарциному. Плоскоклеточная карцинома преобладает в ряде регионов и тесно связана с курением, употреблением алкоголя и хроническими воспалительными процессами. В свою очередь, аденокарцинома чаще развивается на фоне пищевода Барретта, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения. Этот тип опухоли является наиболее частым в западных странах и обычно поражает гастроэзофагеальное соединение и проксимальные отделы желудка. Определение тактики лечения требует обязательного гистологического подтверждения диагноза. Несмотря на прогресс в системной лекарственной и лучевой терапии, способствующий улучшению выживаемости в последние годы, хирургическое удаление опухоли остается ключевым методом лечения локализованной аденокарциномы пищевода. Существует несколько хирургических подходов к выполнению эзофагэктомия, которые услoвно делятся на две группы: транстoракальные и трансхиатальные. Трансторакальная операция, такая как процедура Айвора Льюиса, выполняется через лапаротомию и правостороннюю торакотомию. К другим вариантам относятся левосторонняя торакотомия (с шейным доступом или без), торакоабдоминальный доступ слева, а также двухэтапная резекция с формированием анастомоза на шее (операция Мак-Кеона). Трансхиатальный доступ предполагает выполнение срединной лапаротомии и левостороннего шейного разреза.

Показания для трансторакальной эзофагэктомии

1. Онкологические показания:

Опухоли средней и верхней трети грудного отдела пищевода: Для этих локализаций необходим прямой доступ в грудную полость для безопасного удаления опухоли.

Необходимость расширенной медиастинальной лимфодиссекции: Метод считается более подходящим для полного удаления лимфатических узлов средостения, что важно для точного стадирования и может влиять на прогноз.

Местно-распространенные опухоли: Когда есть подозрение или подтвержденное прорастание опухоли в структуры средостения (например, перикард, аорту, трахею), прямой визуальный контроль становится критически важным.

Синхронный рак: Редкие случаи одновременного рака желудка и грудного отдела пищевода.

2. Общие хирургические показания:

Техническая невозможность выполнения трансхиатального доступа: Например, при выраженном рубцовом процессе в средостении после перенесенных воспалений или облучений.

Показания для трансхиатальной эзофагэктомии.

1. Онкологические показания:

Опухоли нижней трети пищевода и кардиоэзофагеального перехода: Является стандартным выбором для этих локализаций.

Рак желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода: Для обеспечения адекватного проксимального края резекции.

Опухоли без признаков инвазии в структуры средостения: Ключевое условие — отсутствие данных (КТ, эндоскопия) о прорастании в трахею, бронхи, аорту или перикард, так как диссекция проводится вслепую.

2. Показания, связанные с состоянием пациента:

Сопутствующая тяжелая легочная патология: Для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, для которых торакотомия и однолегочная вентиляция сопряжены с высоким риском. Это одно из главных преимуществ метода.

3. Доброкачественные заболевания:

Метод может применяться при осложненных формах пищевода Барретта, тяжелых стриктурах после химических ожогов, рефрактерной ахалазии.

Техники выполнения трансторакальной эзофагэктомии и трансхиатальной эзофагэктомиии их сравнение.

Трансторакальная эзофагэктомия, наиболее известная по технике Айвора Льюиса, является классическим подходом с прямым визуальным контролем в грудной полости. Её можно разделить на несколько ключевых этапов:

Позиция и доступы. Операция выполняется из двух разрезов. Первый доступ — лапаротомия (разрез по средней линии живота) для выполнения абдоминального этапа. Второй — правосторонняя торакотомия (разрез в области правой половины грудной клетки) для доступа к грудному отделу пищевода. Иногда для доступа к шейному отделу требуется дополнительный разрез на шее, что делает операцию трехдоступной.

Абдоминальный этап. Через лапаротомный доступ выполняется тщательная ревизия брюшной полости. Затем проводится мобилизация желудка: пересекаются сосуды, сохраняя его кровоснабжение, чтобы в дальнейшем из него можно было сформировать трансплантат. Также проводится стандартная или расширенная лимфодиссекция (удаление регионарных лимфатических узлов) в брюшной полости.

Торакальный этап. После изменения позиции пациента и выполнения торакотомии начинается мобилизация грудного отдела пищевода. Хирург под прямым визуальным контролем выделяет пищевод из окружающей клетчатки средостения, перевязывая все сосуды. На этом же этапе проводится медиастинальная лимфодиссекция — удаление лимфоузлов грудной полости, что является важным онкологическим аспектом операции.

Резекция и реконструкция. После полного выделения поражённый участок пищевода удаляется. Сформированная из желудка трубка проводится в грудную полость, и в ней формируется внутригрудной анастомоз (соединение) с оставшейся проксимальной частью пищевода. Операция завершается ушиванием разрезов и установкой дренажей.

Техника выполнения трансхиатальной эзофагэктомии

Трансхиатальная эзофагэктомия была впервые разработана и успешно применена в России профессором А.Г. Савиных в 1943 году. Её принципиальное отличие — отсутствие вскрытия грудной полости.

Позиция и доступы. Операция также выполняется из двух доступов, но расположенных иначе: лапаротомия (абдоминальный разрез) и цервикотомия (разрез на шее). Грудная клетка не вскрывается.

Абдоминальный этап. Через лапаротомию, как и при трансторакальном доступе, выполняется мобилизация желудка и абдоминальная лимфодиссекция.

Трансхиатальная мобилизация пищевода. Это ключевой и наиболее технически сложный этап. Через пищеводное отверстие диафрагмы хирург расширяет доступ в средостение. Затем пищевод в грудной полости мобилизуется вслепую, преимущественно пальпаторно, без прямого визуального контроля. Выделение выполняется тупым путём, что требует большого опыта для минимизации рисков.

Цервикальный этап и реконструкция. Одновременно через разрез на шее выделяется шейный отдел пищевода. После полной мобилизации пищевод извлекается через шею или живот. Желудочная трубка проводится в заднем средостении по естественному пути (загрудинно или позади грудины) и выводится на шею, где формируется цервикальный (шейный) анастомоз с пищеводом.

Таблица 1.

Ключевые различия между подходами

Сравнительный анализ результатов и осложнений

Многочисленные исследования и систематические обзоры, включая работу Дмитриева Е.Г. и Михайловой Н.В., а также международные публикации, последовательно показывают, что оба метода обеспечивают сопоставимую долгосрочную онкологическую эффективность. Пятилетняя выживаемость пациентов статистически не различается в зависимости от выбранного доступа. Это позволяет утверждать, что с точки зрения радикальности опухолевого удаления обе методики являются адекватными.

Однако профиль послеоперационных осложнений имеет выраженные отличия, обусловленные техникой операции: трансторакальный доступ ассоциируется с более высокой частотой легочных осложнений (пневмония, ателектазы, дыхательная недостаточность), что напрямую связано с хирургической травмой грудной клетки, болью, ограничением дыхательных экскурсий и длительной однолегочной вентиляцией во время операции. Также отмечается риск специфических осложнений, таких как повреждение грудного протока с развитием хилоторакса.

Трансхиатальный доступ, исключающий торакотомию, значительно реже приводит к тяжелым респираторным осложнениям. Его риски, связанные с диссекцией в средостении и шейным анастомозом. К ним относятся возможность повреждения возвратного гортанного нерва с последующей осиплостью голоса и несостоятельность анастомоза на шее. Важно отметить, что несостоятельность шейного анастомоза, в отличие от внутригрудного, обычно протекает менее катастрофично и легче поддается контролю через наружный разрез.

Послеоперационное восстановление также различается: пациенты после трансхиатальная эзофагэктомия обычно начинают раньше двигаться и имеют менее выраженный болевой синдром, что способствует сокращению среднего койко-дня в стационаре по сравнению с трансторакальная эзофагэктомия.

Заключение

Трансторакальная и трансхиатальная эзофагэктомия — это два полноценных, радикальных, но технически различных подхода к хирургическому лечению рака пищевода и кардии. Трансторакальная эзофагэктомия обеспечивает лучший визуальный контроль и возможности для лимфодиссекции, но ценой более высокой инвазивности и риска легочных осложнений. Трансхиатальная эзофагэктомия является менее травматичной для грудной полости операцией с более быстрым восстановлением, но несет риски, связанные с диссекцией и шейным анастомозом.

Итоговый выбор метода должен основываться не на абстрактном превосходстве одного подхода над другим, а на принципах персонализированной хирургии. Решающее значение имеют: точная локализация и стадия опухоли, функциональный резерв пациента (особенно состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем), а также — что крайне важно — опыт и технические предпочтения оперирующей команды. В руках опытных хирургов оба метода позволяют достичь главной цели: радикального удаления опухоли с максимальными шансами на долгосрочное излечение.

Список литературы:

1. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer J Camilo Barreto Mitchell C Posner 2010 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2921092/
2. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients J Rüdiger Siewert , M Feith, M Werner, H J Stein https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10973385/
3. Трансхиатальная эзофагэктомия против трансторакальной при раке пищевода Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.В. 2013 https://cyberleninka.ru/article/n/transhiatalnaya-ezofagektomiya-protiv-transtorakalnoy-pri-rake-pischevoda-obzor-zarubezhnoy-literatury
4. Oesophagectomy or Total Gastrectomy for the Management of Siewert II Gastroesophageal Junction Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis James Walmsley , Arun Ariyarathenam , Richard Berrisford , Lee Humphreys , Grant Sanders , Ji Chung Tham , Tim Wheatley , David S.Y. Chan 2022 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1091255X23004304
5. Трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной эзофагопластикой Богопольский П.М. 2014 https://www.cesurg.ru/ru/jarticles_cesurg/93.html?SSr=56013417f211ffffffff27c__07e30c120b3823-19a