ВИЧ АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА

Актуальность

Полость рта является «зеркалом» системных заболеваний, а при ВИЧ-инфекции – индикатором тяжести иммунодефицита.

До 80-90% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют хотя бы одно проявление заболевания в полости рта в течение болезни.

Стоматолог часто является первым специалистом, который может заподозрить и клинически диагностировать ВИЧ-инфекцию на основе характерных поражений.

Ранняя диагностика ВИЧ позволяет своевременно начать антиретровирусную терапию, что значительно улучшает прогноз и снижает вирусную нагрузку.

Цель: Провести анализ современных данных о распространенности, клинических особенностях и диагностической значимости поражений полости рта у пациентов с ВИЧ-инфекцией для повышения эффективности работы врача-стоматолога.

Задачи:

1 Систематизировать данные о частоте и распространенности основных ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта.

2 Охарактеризовать клинические проявления (выраженность) и их связь с уровнем CD4+-лимфоцитов.

3 Определить роль врача-стоматолога в первичной диагностике ВИЧ-инфекции.

Введение

В эпоху, когда продолжают свидетельствовать о взаимосвязи между системными и стоматологическими заболеваниями, отсутствие научных данных о понимании стоматологами связи между ВИЧ-инфекцией и заболеваниями пародонта, к сожалению, оставляет желать лучшего.

 Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – одно из смертельных заболеваний, поражающих иммунную систему хозяина, истощая её иммунные клетки. Длительное течение ВИЧ-инфекции приводит к развитию сложного заболевания – синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). В 2021 году число людей, живущих с ВИЧ, достигло 38,4 миллиона человек, и на сегодняшний день он унес жизни 40,1 миллиона человек во всём мире; ожидается, что число смертей, вызванных ВИЧ, в ближайшие годы будет только расти.

В зависимости от скорости истощения CD4+ клеток, ослабленный иммунитет хозяина, вызванный ВИЧ-инфекцией, может проявляться различными способами, от оппортунистических бактериальных и грибковых инфекций до тяжелых злокачественных новообразований.

Ранняя иммуносупрессия (CD4+350 - 500 кл/мкл)

• Эритематозный кандидоз:
• Проявления: Слабовыраженное покраснение и атрофия сосочков на языке ("полированный" язык) или небе. Может протекать малосимптомно.
• Связь с CD4+: Появление указывает на начальное снижение иммунитета.

Умеренная иммуносупрессия (CD4+ 200 - 350 кл/мкл)

• Псевдомембранозный кандидоз (молочница):
• Проявления: Обильные, легко снимающиеся белые бляшки, которые могут покрывать язык, щеки, небо, горло. При снятии обнажается erythematous, иногда кровоточащая слизистая.
• Выраженность напрямую зависит от уровня CD4+: чем он ниже, тем обширнее поражение.
•  Связь с CD4+: Классический маркер прогрессирования. При
  
  CD4+ < 200 кл/мкл может стать постоянным спутником пациента.

Также относится САРКОМА КАПОШИ, ВИЧ-ПАРОДОНТИТ

Тяжелая иммуносупрессия / СПИД (CD4+ < 200 кл/мкл, особенно < 100 кл/мкл)

На этой стадии поражения носят тяжелый, распространенный, атипичный и часто резистентный к лечению характер.

•  Гиперпластический кандидоз:
•  Проявления: Плотные, прикрепленные белые бляшки, которые не соскабливаются.

Напоминают лейкоплакию. Свидетельствуют о длительном и тяжелом течении инфекции.

•  Связь с CD4+: Возникает при глубоком иммунодефиците (<100-200 кл/мкл).

Вывод

Существует прямая и прогностически значимая зависимость между выраженностью клинических проявлений ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта и уровнем CD4+-лимфоцитов.

1. Прогрессирующая тяжесть: По мере снижения уровня CD4+ от >500 до <100 кл/мкл поражения эволюционируют от легких и локальных (афты, легкий кандидоз) к высоко специфичным маркерам (волосатая лейкоплакия) и, наконец, к тяжелым, инвазивным и оппортунистическим формам (распространенный кандидоз, саркома Капоши, некротизирующий пародонтит).

2. Динамика как диагностический инструмент: Для врача-стоматолога появление определенных поражений или утяжеление уже существующих (например, переход локализованного кандидоза в распространенный, не поддающийся лечению) является клиническим эквивалентом падения уровня CD4+ и прогрессирования ВИЧ-инфекции даже без лабораторных данных.

3. Практическое значение: Оценка состояния полости рта позволяет:

Заподозрить ВИЧ-статус при первом появлении волосатой лейкоплакии или упорного кандидоза.

Оценить примерный уровень иммуносупрессии и заподозрить переход в стадию СПИДа при выявлении саркомы Капоши или некротизирующего пародонтита.

Скорректировать тактику ведения пациента, направив его на срочное исследование иммунного статуса и вирусной нагрузки.

Таблица 1.

Распространенности основных ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта

Неспецифические клинические поражения включают гингивит и пародонтит, поражающий десны и опорные структуры зубов. Линейная эритема десны, часто наблюдаемая у пациентов с ВИЧ/СПИДом, характеризуется красной линией на десне, вблизи зубной дуги. У пациентов с поздними стадиями ретровирусного заболевания может наблюдаться язвенный и некротизирующий гингивит. Клинические проявления включают зловонное дыхание, эрозию десен, изменения эмали и расшатывание зубов. У ВИЧ-инфицированных пациентов могут наблюдаться различные формы гингивита, характеризующиеся одиночными или множественными болезненными язвенными поражениями на боковых краях языка, слизистой оболочке полости рта и губах.

Классификация и клиническая характеристика основных ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта

1 Грибковые инфекции

Кандидоз.  Наиболее частое поражение.

Псевдомембранозный: классическая «молочница» — белый творожистый налет, легко снимающийся шпателем, под которым обнажается гиперемированная слизистая.

Эритематозный (атрофический): проявляется в виде красных пятен на слизистой твердого нёба, спинки языка, сопровождается жжением и болезненностью.

Хейлит ангулярный («заеды»): эрозии и трещины в углах рта.

Гистоплазмоз и другие системные микозы: встречаются реже, проявляются в виде язв или нодулярных поражений.

2 Вирусные инфекции

Вирус простого герпеса (ВПГ) около20% множественные болезненные язвы на любом участке слизистой оболочки, склонные к слиянию. Рецидивирующее течение.

Опоясывающий лишай (Varicella Zoster):2-4% односторонние высыпания по ходу ветвей тройничного нерва, сопровождающиеся сильной болью.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ):

Волосатая лейкоплакия: белые складчатые бляшки по боковым поверхностям языка, не снимающиеся при поскабливании. Патогномоничный признак ВИЧ-инфекции.

Цитомегаловирус (ЦМВ): может вызывать обширные, плохо заживающие язвы.

Папилломавирус (ВПЧ): остроконечные кондиломы, папилломы, очаговые эпителиальные гиперплазии.

3 Бактериальные инфекции

Язвенно-некротический гингивит (5-10%) острое воспаление десны с некрозом десневых сосочков, болью, кровоточивостью и зловонным запахом.

Прогрессирующий язвенно-некротический пародонтит (5-15%): быстрое разрушение тканей пародонта с образованием глубоких карманов и деструкцией костной ткани.

Хронический пародонтит: протекает агрессивнее, чем у иммунокомпетентных лиц.

Микобактерии (в т.ч. туберкулез): могут проявляться в виде язв, нодулярных поражений.

4 Новообразования

Саркома Капоши (5-20%) злокачественная опухоль.  Проявляется в виде одиночных или множественных пятен, бляшек или узлов от розового до багрово-синюшного цвета. Частая локализация: нёбо, десны.

Неходжкинская лимфома (1-3%) может проявляться в виде безболезненной упругой припухлости, изъязвления или экзофитного образования на нёбе, деснах, в ретромолярной области.

5 Прочие поражения

· Идиопатические язвы (афтоподобные): обширные, болезненные язвы, устойчивые к стандартной терапии.

· Заболевания слюнных желез: ксеростомия (сухость во рту) вследствие поражения слюнных желез или как побочный эффект АРТ.

· ВИЧ-ассоциированный тромбоцитопенический синдром: проявляется петехиями и экхимозами на слизистой оболочке.

Выводы

1. Высокая диагностическая значимость: Поражения полости рта являются важнейшими ранними клиническими маркерами ВИЧ-инфекции. Их появление, особенно кандидоза и волосатой лейкоплакии, часто служит первым сигналом для направления пациента на тестирование на ВИЧ.

2. Прямая корреляция с иммунным статусом: Частота и тяжесть почти всех ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта тесно связаны со степенью иммуносупрессии. Появление таких поражений, как саркома Капоши, герпетические инфекции и язвенно-некротический гингивит, обычно указывает на значительное снижение уровня CD4+ лимфоцитов (часто ниже 200 кл/мкл) и прогрессирование заболевания в стадию СПИДа.

Лечение:

<Тактика ведения пациента стоматологом>

1. Профессиональная настороженность: Выявление характерных поражений (особенно волосатой лейкоплакии и саркомы Капоши) должно наводить на мысль о возможном ВИЧ-статусе пациента.

2. Тактичное консультирование и направление: При подозрении на ВИЧ-инфекцию врач должен в корректной форме объяснить пациенту необходимость обследования и направить его к врачу-инфекционисту для проведения теста на ВИЧ.

3. Комплексное лечение:

Местная терапия: антисептические полоскания, противогрибковые и противовирусные мази, профессиональная гигиена.

Системная терапия: назначается врачом-инфекционистом (противогрибковые, противовирусные, антибактериальные препараты) и часто является основой лечения, так как воздействует на причину иммунодефицита.

Симптоматическая терапия: обезболивание, лечение ксеростомии.

4. Соблюдение инфекционного контроля: Строгое выполнение всех правил асептики и антисептики для предотвращения перекрестного инфицирования.

Роль врача-стоматолога в первичной диагностике ВИЧ-инфекции является критически важной и стратегической.

Своевременное направление стоматологом на тестирование может спасти пациенту жизнь, позволив вовремя начать антиретровирусную терапию и предотвратить развитие СПИДа.

В нашем исследовании у подавляющего большинства пациентов с ВИЧ — 13 из 20 — был выявлен кандидоз полости рта. Таким образом, распространенность данного заболевания составила 65%.

Расчет: (13/20)*100% = 65% Эта высокая частота встречаемости, подчеркивает, что кандидоз является одним из ключевых маркерных заболеваний, на которое врач-стоматолог должен обращать первоочередное внимание при осмотре.

Среди ВИЧ-ассоциированных пораженийполости рта наиболее часто встречались: ворсинчатый язык (18%), кандидоз (13%), ангулярный хейлит (12%), язвенно-некротический гингивит (9%) исаркома Капоши (4%)." тут тоже напиши какой-то мини вывод.

Вычисления, связанные с диагностикой и клинической картиной:

Здесь можно показать связь между состоянием полости рта и системным статусом пациента. • Корреляция между поражениями и иммунным статусом:

Метод: Расчет коэффициента корреляции (например, Пирсона) между уровнем CD4-лимфоцитов и количеством/тяжестью оральных проявлений.

Что покажет: Прямую зависимость – чем ниже иммунный статус, тем тяжелее проявления.

Пример (упрощенно): "У 90% пациентов с уровнем CD4 < 200 кл/мкл наблюдались минимум два ВИЧ-ассоциированных заболевания полости рта, в то время как в группе с CD4 > 500 кл/мкл таких пациентов было лишь 15%." тут надо сократить, понять и тоже микро вывод

• Полость рта — ранний индикатор иммунодефицита • 70-90% ВИЧ-инфицированных имеют поражения слизистой рта

Значение ранней диагностики

• Стоматолог — «первая линия обороны» • Раннее выявление → своевременная терапия • Улучшение прогноза и качества жизни пациента • Профилактика распространения инфекции

Заключение

Поражения полости рта являются неотъемлемой частью клинической картины ВИЧ-инфекции. Их знание и умение проводить дифференциальную диагностику — важнейшая компетенция современного врача-стоматолога. Раннее выявление оральных проявлений позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию на ранних стадиях, своевременно начать АРТ, улучшить качество жизни пациента и прогноз заболевания. Таким образом, стоматолог выступает ключевым специалистом в системе междисциплинарного подхода к ведению пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Список литературы:

1. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.: Медицина, 2018.
2. Луцкая И.К. Проявления на слизистой оболочке рта при ВИЧ-инфекции. // Клиническая стоматология. – 2020. – №3. – С. 78-82.
3. EC-Clearinghouse on Oral Problems related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus. Classification and diagnostic criteria of oral lesions in HIV infection. // J Oral Pathol Med. – 1993. – Vol. 22. – P. 289-291.
4. Greenspan J.S., Greenspan D. (eds.) Oral Manifestations of HIV Infection. – Quintessence Pub, 2019.
5. Клинические рекомендации (протокол лечения) при ВИЧ-инфекции у взрослых. Минздрав России, 2021.