ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЕГКИХ В ФАЗЕ РАСПАДА. ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНИКА КОЛЛАПСОТЕРАПИИ С ВНЕДРЕНИЕМ ИМПЛАНТОВ

В статье рассматривается применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада, особое внимание уделяется влиянию методики на профессиональную реабилитацию пациентов. В статье рассмотрена инновационная методика внедрения имплантов, как один из вариантов коллапсотерапии. Отмечено положительное влияние хирургического лечения на выздоровление и дальнейший прогноз.

Туберкулёз - социально значимое и в настоящее время самое смертоносное инфекционное заболевание в мире, наносящее серьезный вред здоровью человека, социальной и экономической сферам даже в случае клинического выздоровления.

Статистика

В 2024 году в Пермском крае первичная территориальная заболеваемость туберкулезом составила 40,1 случаев на 100 тыс. человек населения, заболеваемость туберкулёзом в Пермском крае в 1,5 раза выше, чем в среднем по России - 26,9 на 100 тыс.

Максимальный пик заболеваемости туберкулёзом как у мужчин, так и у женщин приходится на возраст 35-44 года, что образует основную прослойку трудоспособного населения.

В социальной структуре среди заболевших удельный вес рабочих

и служащих вырос и составил 25,0 % (в 2023 году - 23,6 %). [4]

Клиническое выздоровление - главный критерий при принятии решения об установлении группы диспансерного наблюдения и профессиональной реабилитации пациента.

В том случае, если пациент относится к декретированной группе, его выписка к труду возможна лишь при достижении абациллирования, рассасывании очага специфического воспаления или минимальных остаточных изменения цирротического характера на его месте. [7] Таким образом, вышеперечисленные критерии клинического выздоровления - основная цель комплексной терапии туберкулёза.

Один из вариантов эволюции инфильтративной формы вторичного туберкулёза - образование полости распада. Полость в дальнейшем может подвергнуться трансформации, тогда заболевание перейдет в кавернозный, фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз, все три вида в большинстве случаев носят характер активного процесса.

Задача фтизиопульмонолога - вовремя определить показания к хирургическому и эндоскопическому лечению, что может значительно повлиять на восстановление пациента, а также на развитие полости деструкции.

В случае, когда длительное время нет положительной рентгенологической динамики и высок риск трансформации в каверну - очаг казеозного некроза, содержащего обильную массу вегетирующих микобактерий, окруженный фиброзной капсулой - рассматривается возможность применения хирургического пособия.

Один из возможных и малоинвазивных методов - клапанная бронхоблокация, применяемая с целью провоцирования развития фиброза на месте полости распада. Клапанная бронхоблокация - новая разновидность коллапсотерапии, в результате установки клапана в бронх в блокированном участке легкого создается локальный искусственный коллапс. [8]

История

Методика клапанной бронхоблокации начала развиваться в 2000-х годах. В США она применялась преимущественно для редукции объёма лёгких при лечении эмфиземы. В России разработка и применение клапанной бронхоблокации связаны с лечением различных форм туберкулёза лёгких. [1] В РФ был создан и применялся эндобронхиальный клапан, зарегистрированный как «устройство для лечения туберкулёза легких и его осложнений» с 2000 г. [5]

Автором методики в России считается профессор А. В. Левин (Барнаул). Налаженное промышленное производство эндобронхиальных клапанов позволило использовать метод при различной лёгочной патологии.

В 2006 году во фтизиатрическом отделе ЦНИИТ, были начаты исследования по использованию бронхоблокации для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, как альтернативы хирургических методов. Тогда были получены первые результаты успешного излечения таких больных. [8]

Методика

Вопрос о целесообразности применения КББ, а затем и ее длительности для каждого пациента решается на врачебной комиссии с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача-эндоскописта. [11]

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. В ходе проведения бронхоскопии после осмотра и санации бронхиального древа оценивают диаметр устья бронха, куда будет установлен клапан. [2] Диаметр ЭК должен превышать в 1,2-1,5 раза диаметр просвета блокируемого бронха. [11] Бронхоскоп извлекают, на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно обработав головку бронхоскопа глицерином.

Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. В момент установки клапана его снимают биопсийными щипцами с бронхоскопа. Для оценки надежности установки клапана пациента просят совершить несколько кашлевых движений, при которых должно быть видно, как лепесток клапана открывается и выпускает воздух на выдохе, не смещаясь в просвете бронха.

С целью контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции сразу после установки клапана, некоторые авторы рекомендуют дополнительно через 4 часа, затем стандартно на 5-10 сутки, после - повтор в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще. [10]

Ожидаемая рентгенологическая картина: формирование участка гиповентиляции (чаще является промежуточной стадией, предшествующей формированию ателектаза, служащей признаком успешно проведенного вмешательства); формирование ателектаза; закрытие полости деструкции без формирования ателектаза.

Компьютерная томография органов грудной полости выполняется перед завершением лечения клапанами для принятия окончательного решения по сроку его удаления и определения эффективности лечения, а также при возникновении осложнений клапанной бронхоблокации. [6]

По достижении цели лечения удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анетезией или под наркозом штатными эндосокпическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй). [2]

Инновационный метод коллапсотерапии

Еще одним вариантом коллапсохирургической технологии является имплантация биополимеров.

Имплантаты изготавливаются из современных биорезорбируемых биополимеров для экстраплевральной установки.

Используется персонализированый синтез имплантатов с применением 3D реконструкции и печати, также возможно насыщение имплантатов противотуберкулезными препаратами, что способствует эффективному лечению.

Важна реализация концепции «fast - track» («фаст-трек») лечения - низкая травматичность и ускоренная реабилитация. Имплантаты не требуют удаления после достижения эффекта.

Метод показан при лечении больных со сложными рубцовыми стенозами трахеи и бронхов, в том числе с поражением бифуркации трахеи

 Применение технологии улучшит результаты лечения больных со сложными рубцовыми стенозами трахеи и бронхов, в том числе с поражением бифуркации трахеи, как посттуберкулезными, так и ятрогенными. Индивидуальная форма эндопротеза позволит исключить травму слизистой оболочки его краями.

В целом, полный эффект лечения (прекращение бактериовыделения и склерозирование полостей деструкции в легком) через год после оперативных вмешательств был достигнут в 99,5% случаев, тогда как из числа отказавшихся от манипуляций эффективность через год на фоне только химиотерапии составила 5,3%. Полный эффект лечения через 5 лет после применения оперативных методов лечения отмечен в 97,7% и лишь в 3,2% случаев у подписавших отказ. Смерть от туберкулеза за период наблюдения до 12 лет отмечалась в 9 (0,9%) случаев среди оперированных пациентов и в 72,4% (643 случая) отказавшихся от операции. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составила 95,3% и была в 3,3 раза больше, чем в группе отказавшихся от операции (29%). Трудоспособными в отдаленный период после хирургического лечения были 78,9% пациентов, а в группе II – 2,6%. [9]

Таким образом, можно сделать вывод, что своевременное комплексное лечение пациента с применением малоинвазивных хирургических и эндоскопических методов позволяет достигнуть клинического выздоровления у пациентов, а негативное влияние на профессиональную сферу сводится к минимуму.

Список литературы:

1. Almerico Marruchella et al. J Thorac Dis. 2018 Oct. History of lung volume reduction procedures. С.1-20
2. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин. Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких, Барнаул 2008 г.: с. 7-9
3. Васильева А.А. д.м.н., профессор; директор ФГБУ “НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний” МЗ РФ; Главный фтизиатр МЗ РФ; Президент Российского общества Фтизиатров - Российская фтизиатрия в решении глобальной проблемы туберкулёза. Москва, 2025 г. с.1-25
4. ГБУЗ ПК “Клинический фтизиопульмонлогический медицинский центр” г. Перми, пресс-релиз 2024 г. от 21.03.2025 г.
5. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулёзе легких. Эндоскопия 2012; 1: С. 15–1
6. Ловачева О.В., Елькин А.В., Зимонин П.Е., Краснов Д.В., Краснов   В.А., Левин А.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. М.: Нью-Терра. 2015: с. 24
7. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение N 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений.
8. Профессор Ловачева О.В. ФГБУ «Центральный НИИ туберкулеза» РАМН, Москва. Клапанная бронхоблокация в лечении фиброзно -кавернозного туберкулеза легких. С 2-5
9. С.С. Саенко, Д.Б. Гиллер, Г.В. Щербакова, О.Ш. Кесаев, В.В. Короев, И.И. Мартель, И.И. Ениленис, В. Алборова, С.В. Смердин, А.Э. Эргешов. Инновационная медицина Кубани. 2024;9(4):54–59. Трудовая реабилитация после хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя:с. 56, 58
10. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Утверждены 28.05.2015 г. на съезде фтизиатров России (X съезде РОФ) «Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи в Российской Федерации» - Критерии эффективности клапанной бронхоблокации, основные принципы ведения пациента.
11. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Утверждены 28.05.2015 г. на съезде фтизиатров России (X съезде РОФ) «Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи в Российской Федерации» - Технология клапанной бронхоблокации.