ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

SURGICAL ASPECTS OF SEVERE LIVER TRAUMA MANAGEMENT

Gazimova Dilyara Robertovna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

Scientific supervisor, Assistant of the Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье проведен анализ современных клинических рекомендаций Общества хирургов России, Восточной ассоциации хирургии травмы, а также публикаций в рецензируемых журналах по хирургическим аспектам лечения тяжелой травмы печени. Также приведен клинический случай.

ABSTRACT

This article provides an analysis of current clinical guidelines from the Russian Society of Surgeons and the Eastern Association for the Surgery of Trauma, as well as publications in peer-reviewed journals, on the surgical aspects of severe liver trauma management. A clinical case is also presented.

Ключевые слова: тяжелая травма печени, хирургический гемостаз, перигепатическая тампонада, резекция печени, ангиоэмболизация.

Keywords: severe liver trauma, surgical hemostasis, perihepatic packing, liver resection, angioembolization.

Введение:

Тяжелая травма печени (IV-VI степень по шкале AAST) остается одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии, характеризуясь высокой летальностью, достигающей 40-60%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются неконтролируемое кровотечение, коагулопатия и развитие «смертельной триады» (гипотермия, ацидоз, коагулопатия). Современная стратегия хирургического лечения претерпела существенные изменения, сместив акцент с обширных анатомических резекций в пользу методов контроля повреждений. Интеграция интервенционных радиологических методов, таких как ангиография и эмболизация, значительно улучшила результаты. В данной статье рассматриваются современные хирургические подходы к лечению тяжелой травмы печени на основе актуальных клинических рекомендаций и данных литературы, а также представлен клинический случай.

Introduction.

Severe liver trauma (AAST grades IV-VI) remains one of the most challenging problems in emergency abdominal surgery, characterized by high mortality rates reaching 40-60%. The main causes of adverse outcomes are uncontrolled hemorrhage, coagulopathy, and the development of the "lethal triad" (hypothermia, acidosis, coagulopathy). The modern strategy of surgical treatment has undergone significant changes, shifting the focus from extensive anatomical resections to damage control surgery (DCS) methods. The integration of interventional radiological techniques, such as angiography and embolization, has significantly improved outcomes. This article discusses modern surgical approaches to the treatment of severe liver trauma based on current clinical guidelines and literature data, and also presents a clinical case.

Материалы и методы

Проведен анализ современных клинических рекомендаций Общества хирургов России, Восточной ассоциации хирургии травмы (EAST), а также публикаций в рецензируемых журналах («Хирургия», «Анналы хирургии», Journal of Trauma and Acute Care Surgery, Injury) за последние 10 лет.

Основная часть

1. Диагностика и оценка тяжести.

Первичная оценка по протоколу ATLS. Ключевым методом инструментальной диагностики при стабильной гемодинамике является контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ), позволяющая точно определить степень повреждения по AAST, выявить активное экстравазальное контрастирование (признак продолжающегося кровотечения), повреждение сосудов печени и состояние паренхимы. Ультразвуковое исследование (FAST-протокол) используется для быстрого выявления свободной жидкости в нестабильном состоянии.

2. Консервативное ведение и эндоваскулярные методы.

Неоперативное лечение является методом выбора для пациентов с гемодинамической стабильностью, даже при высоких степенях повреждения. Его успешность достигает 80-90%. Обязательным условием является наличие круглосуточной службы интервенционной радиологии. Ангиоэмболизация (АЭ) является золотым стандартом при выявлении на КТ признаков активного артериального кровотечения или травматической псевдоаневризмы. АЭ может применяться как первичный метод, так и в качестве адъювантного после этапа тампонады в концепции DCS.

3. Хирургическая тактика.

Показания к экстренной лапаротомии: гемодинамическая нестабильность, не отвечающая на реанимацию; перитонеальные симптомы; прогрессирующее увеличение объема гемоперитонеума по УЗИ.

Основные принципы:

1. Контроль источника кровотечения: первоочередная задача. Для травмы печени основным методом является перигепатическая тампонада (Packing). Современный подход – селективная тампонада в область раневого канала с использованием гемостатических материалов (альгинаты, фибриновые клеи, коллагеновые губки). Грубая тампонада всей правой поддиафрагмальной области выполняется при массивном двустороннем повреждении.
2. Контроль контаминации: ушивание ран полых органов, дренирование желчных протоков при их повреждении.
3. Временное закрытие лапаротомной раны для профилактики абдоминального компартмент-синдрома.

4. Специфические хирургические техники:

• Гепаторафия: глухой шов глубоких ран печени не рекомендуется из-за риска некроза и образования гематом. Применяются техники с опорой на сальник.
• Резекционные вмешательства: анатомические и атипичные резекции. Показаны при массивной деваскуляризации сегментов/долей, размозжении паренхимы. В условиях DCS предпочтение отдается атипичной (краевой) резекции с быстрым механическим отсечением паренхимы (пальцевая фрагментация, аппараты для резекции) и контролем сосудов и протоков клипсами/лигатурами.
• Контроль магистральных сосудов: при повреждениях ретрогепатичной части НПВ или печеночных вен методом выбора является тампонада. При невозможности остановить кровотечение – временное наложение зажима на печеночно-двенадцатиперстную связку (прием Прингла). В исключительных случаях применяется атриокавальное шунтирование или торакотомия с доступом к супрапеченочной НПВ.
• Дренирование желчных путей: показано при обширных центральных повреждениях для профилактики желчного перитонита и формирования биломы.

5. Послеоперационный период.

После этапа DCS пациент переводится в ОРИТ для коррекции «смертельной триады». Плановое удаление тампонов выполняется через 24-72 часа при стабильной гемодинамике и корригированной коагулопатии. Необходим мониторинг осложнений: вторичное кровотечение, абсцессы печени, билиома, некроз паренхимы, желчный перитонит.

Клинический случай

Пациент М., 32 года, доставлен в приемное отделение через 40 минут после ДТП (удар о рулевую колонку). Состояние при поступлении тяжелое: ЧСС 130 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст., SpO2 92%. При УЗИ по FAST-протоколу – значительное количество свободной жидкости в брюшной полости и правой плевральной полости. Проведена инфузионно-трансфузионная терапия, без стабильного эффекта. Принято решение об экстренной лапаротомии.

Интраоперационно: гемоперитонеум около 2,5 л. Обнаружено обширное размозжение правой доли печени (V-VI сегменты) с продолжающимся артериальным кровотечением. Выполнена атипичная резекция размозженных сегментов пальцевой фрагментацией, прошиты пересеченные сосуды и желчные протоки. В ложе резекции уложен сальник на ножке и гемостатическая коллагеновая губка. Дополнительно выполнена перигепатическая тампонада. Время операции – 55 минут. Лапаротомная рана временно закрыта вакуум-ассистированным методом.

Послеоперационное течение: пациент переведен в ОРИТ, где проводилась коррекция коагулопатии, респираторная поддержка. На 2-е сутки выполнена релапаротомия, удалены тампоны, осмотр ложа резекции – без признаков кровотечения, наложен аппарат вакуум-терапии. На 5-е сутки рана ушита полностью. В послеоперационном периоде развился субкапсулярный абсцесс печени, успешно дренированный под УЗ-наведением. Пациент выписан на 28-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Лечение тяжелой травмы печени требует мультидисциплинарного подхода и четкого алгоритма действий. Концепция Damage Control Surgery является краеугольным камнем хирургической тактики у нестабильных пациентов, где основной задачей является быстрый контроль кровотечения с помощью тампонады и/или ограниченных резекций. Ангиоэмболизация стала неотъемлемым компонентом лечения, как в рамках NOM, так и в сочетании с DCS. Соблюдение этапности лечения, своевременное применение интервенционных технологий и активное лечение осложнений позволяют значительно улучшить выживаемость при этой тяжелой патологии.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Травма печени и внепеченочных желчных путей» (Общество хирургов России, 2021).
2. Kozar R.A., et al. Management of adult blunt hepatic trauma. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2021.
3. Coccolini F., et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. // World Journal of Emergency Surgery. 2020.
4. Кривоносов И.А., Мамонов М.В. Хирургическая тактика при повреждениях печени высокой степени тяжести. // Анналы хирургии. 2019.