КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

A CLINICAL CASE OF OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS WITH PREFERENTIAL AFFECTION OF THE ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES

Izyumova Darya Sergeevna

Student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Popova Anastasia Viktorovna

Student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich,

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В статье рассматривается клинический случай пациента с диагнозом облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей. Представлены литературные данные распространения заболевания в пределах Российской Федерации.

ABSTRACT

This article examines the clinical case of a patient diagnosed with obliterating atherosclerosis, primarily affecting the arteries of the lower extremities. Literary data on the prevalence of the disease within the Russian Federation are presented.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, нижние конечности, сахарный диабет, нарушение ритма сердца.

Keywords: obliterating atherosclerosis, lower extremities, diabetes mellitus, heart rhythm disturbances.

Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей представляет собой одну из глобальных проблем современной медицины - особенно гнойной и сосудистой хирургии.

 Актуальность проблемы данного диагноза обусловлена высоким уровнем распространения, значительной сложностью в прогнозировании уровня жизнеспособности тканей и выборе адекватного объема первичной операции, снижением качества жизни пациентов, возможной инвалидизацией и утратой трудоспособности.

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся развитием дистрофических процессов в интиме сосудов с формированием атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосудов, вплоть до полной окклюзии, с последующим нарушением кровообращения и ишемией нижних конечностей при нагрузке, а затем и в покое. [1]

Статистика заболеваемости: распространенность колеблется от 1,5–2,5% в возрасте 40–55 лет, до 14,5% — 20% в возрастной группе старше 70 лет. [1]

Клинический случай

Пациент Х. 70 лет, находился на стационарном лечении в одном из отделений гнойной хирургии г. Перми с диагнозом:

• Основной: Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей. Состояние после ампутации нижней трети правого бедра (от 17.11.25) и реканализации общей бедренной артерии.

• Осложнение: Хроническая артериальная недостаточность IV степени. Гангрена правой стопы.

• Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, декомпенсированный. Целевой уровень глик. гемоглобина менее 7.5 %. Микро- макроангиопатия, диабетическая полинейропатия.  Гипертоническая болезнь III стадии, нормотензия, риск 4. ИБС НРС по типу пароксизмальной формы фибрилляции. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН IIБ стадии, III ФК.

При поступлении в стационар пациентом были отмечены жалобы на общую слабость, ноющие боли в области 1-2 пальцев правой стопы (ВАШ 5 баллов), появление некроза в области 1- го межпальцевого промежутка, отек и гиперемию правой стопы.

Со слов пациента, болен около двух недель. В круглосуточный стационар был доставлен БСМП, госпитализирован в экстренном порядке в отделение гнойной хирургии.

Из анамнеза у пациента можно выделить наличие сахарного диабета 2 типа инсулинопотребного, субкомпенсированного. Целевой уровень глик. гемоглобина   менее 7.5 %. Микро- макроангиопатии, диабетической полинейропатии.  Гипертонической болезни III стадии, нормотензия, риск 4. ИБС нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Стенокардию напряжения II фк. ХСН IIб/IIIфк.

При физикальном осмотре пациента стоит выделить неправильный сердечный ритм, снижение поверхностной чувствительности по пополиневритическому типу (по типу носков и перчаток).

При определении локального статуса у пациента отмечается отек и гиперемия правой стопы. Первый и второй пальцы правой стопы у основания черного цвета, покрыты плотным некрозом, лимфангита и лимфаденита нет.

Признаков абсцедирования и флегмонизации на стопе нет. Некроз плотный, глубокий. Голени не отечны, гипотрофичны. Отмечена хорошая пульсация артерий на всех уровнях. Дистальная часть левой стопы прохладная, язв и некрозов не наблюдается. Движения пальцев возможны, безболезненны.

 На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины пациенту был поставлен диагноз:

• Основной: Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей.

• Осложнение: ХАН 4 справа. Гангрена 1 пальца правой стопы.

• Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, декомпенсированный, целевой уровень глик. гемоглобина менее 7.5 %. Микро- макроангиопатия, диабетическая полинейропатия. Гипертоническая болезнь III стадии, нормотензия, риск 4. ИБС НРС по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Стенокардия напряжения II фк. ХСН IIб/IIIфк.

На основании клинической картины пациенту было рекомендовано и проведено оперативное вмешательство: ампутация 1 пальца правой стопы.

На фоне данного лечения отмечалась отрицательная динамика: повязка в области п/операционного шва умеренно промокла гнилостным отделяемым. Рана на стопе не очищается, покрыта гнойным налетом и некротическими массами. К основному диагнозу решено добавить - гангрена правой стопы.

Пациенту было проведено оперативное вмешательство: некрэктомия гнойно-некротического очага стопы (голени) с использованием гидрохирургического скальпеля (иссечены очаги некрозов).  Сохраняется отрицательная динамика: шов на стопе инфильтрирован по краям шва очаги некрозов.

В связи с сохранением отрицательной динамики было проведено оперативное вмешательство ампутация правого бедра. Реканализация ОБА.  В связи с этим фиксируется положительная динамика.

Пациент был выписан в стабильном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у терапевта по месту жительства, эндокринолога, кардиолога, хирурга, с рекомендациями по уходу за культей, коррекции сахароснижающей и кардиотропной терапии, а также для решения вопроса о протезировании.

Вывод: Представлен клинический случай течения облитерирующего атеросклероза с преимущественным поражением артерий нижних конечностей, на основании которого можно предположить, что невозможность достижения адекватной реваскуляризации, недостаточно радикальная первичная санация очага в условиях выраженных микро- и макроциркуляторных нарушений приводят к прогрессированию гангрены.

Оптимальной стратегией, позволяющей купировать септический процесс и создать условия для заживления, является первично-адекватный объем операции с выполнением ампутации на уровне, обеспечивающем достаточную периферическую перфузию тканей культи, что в данном случае было достигнуто только после перехода на уровень ампутации бедра, дополненной реваскуляризацией.

Список литературы:

1. Апресян А. Ю. Оценка распространенности заболеваний периферических артерий у взрослого населения Российской Федерации. 2023.
2. Диагностика и лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Система поддержки принятия решений / М. В. Хруслов; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова». – Санкт-Петербург.
3. Кованов В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей. – Москва: Медгиз, 1963. – 568 с.
4. Кузин М. И., Шкроб О. С. Хирургические болезни: учебник. – Москва: Медицина, 2002. – 784 с. (Раздел: Облитерирующий атеросклероз).
5. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. – Москва, 2019. – 126 с.