ИМПЛАНТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ: РИСКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

IMPLANTATION IN PATIENTS WITH HIV: RISKS, COMPLICATIONS, AND TREATMENT TACTICS

Mikhailova Yulia Aleksandrovna

Student, faculty of medicine, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

Natalia Morozova Dmitrievna

Student, faculty of medicine, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

Akimova Venera Petrovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatric Diseases, I.N. Ulyanov Chuvash State University,

Russia, Cheboksary

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена анализу возможностей и ограничений дентальной имплантации у пациентов с ВИЧ-статусом. Рассматриваются ключевые факторы риска, связанные с иммунодефицитом, включая нарушение процессов остеоинтеграции, повышенную вероятность инфекционных осложнений и необходимость тщательного предоперационного планирования. Особое внимание уделяется критериям отбора пациентов на основе уровня CD4-лимфоцитов, а также перечню абсолютных противопоказаний к проведению операции.

В работе представлен сравнительный анализ современных методов имплантации, применяемых у данной категории пациентов, с акцентом на одноэтапные протоколы, позволяющие минимизировать хирургическую травму и сократить сроки реабилитации. Подробно описаны специфические имплантационные системы, включая базальные и скуловые модели, предназначенные для случаев выраженной атрофии костной ткани. Освещены вопросы медикаментозного сопровождения, особенности послеоперационного ухода и альтернативные методы зубного протезирования.

ABSTRACT

The article is devoted to the analysis of the possibilities and limitations of dental implantation in patients with HIV status. The key risk factors associated with immunodeficiency are considered, including impaired osseointegration processes, an increased likelihood of infectious complications, and the need for careful preoperative planning. Special attention is paid to the selection criteria for patients based on CD4-lymphocyte levels, as well as the list of absolute contraindications to surgery.

The paper presents a comparative analysis of modern implantation methods used in this category of patients, with an emphasis on single-stage protocols that minimize surgical trauma and shorten rehabilitation time. Specific implantation systems, including basal and zygomatic models designed for cases of severe bone atrophy, are described in detail. The issues of medical support, features of postoperative care and alternative methods of dental prosthetics are highlighted.

Ключевые слова: дентальная имплантация, ВИЧ-инфекция, остеоинтеграция, CD4-лимфоциты, одноэтапная имплантация, базальные имплантаты, скуловая имплантация, антиретровирусная терапия, периимплантит, костная пластика, Immediate Load, All-on-4, отторжение имплантата, иммунодефицит, хирургические протоколы, медикаментозная подготовка, послеоперационная реабилитация.

Keywords: dental implantation, HIV infection, osseointegration, CD4 lymphocytes, single-stage implantation, basal implants, zygomatic implantation, antiretroviral therapy, peri-implantitis, bone grafting, Immediate Load, All-on-4, implant rejection, immunodeficiency, surgical protocols, drug preparation, postoperative rehabilitation.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) характеризуется критическим угнетением защитных сил организма. Основная угроза при этом состоянии заключается не в самом заболевании, а в неспособности иммунной системы противостоять оппортунистическим инфекциям, которые становятся реальной опасностью для ослабленного организма.

Если у пациента с нормальным иммунным статусом защитные механизмы успешно контролируют бактериальную микрофлору полости рта, то у пациента с ВИЧ-инфекцией наблюдается чрезмерная колонизация патогенными микроорганизмами [1, с. 46]. Их повышенная активность создает прямую угрозу развития периимплантита и последующего отторжения искусственного корня.

Современная стоматология перешла к индивидуальной оценке рисков на основе объективных маркеров, главным из которых является уровень CD4-лимфоцитов [2, с. 81]. При сохранении их концентрации выше 500 клеток/мкл прогноз лечения сопоставим с таковым у здоровых людей. Снижение показателя до уровня ниже 500 единиц повышает вероятность осложнений, однако не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Критическим признан уровень CD4 ниже 300 клеток/мкл, при котором риски считаются неоправданно высокими. В такой ситуации рекомендовано отложить операцию и провести курс антиретровирусной терапии для стабилизации иммунного статуса [3, с. 116].

Наличие у ВИЧ-положительного пациента сопутствующих патологий, входящих в перечень абсолютных противопоказаний, полностью исключает возможность проведения дентальной имплантации. Критическими факторами, делающими операцию недопустимой, являются:

1) декомпенсированная форма сахарного диабета;

2) тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы

3) туберкулез в активной фазе;

4) заболевания крови и органов кроветворения;

5) онкологические заболевания;

6) наличие аллергических реакций на анестезирующие препараты;

7) системные патологии (например, красная волчанка, афтозный стоматит);

8) расстройства центральной нервной системы;

9) выраженные нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и гипофиза;

10) аутоиммунные поражения соединительной ткани с локализацией в челюстно-лицевой области;

11) заболевания костной системы, нарушающие ее регенеративный потенциал (остеопороз, остеонекроз, дисплазии);

12) индивидуальная непереносимость металлических сплавов.

Следует подчеркнуть, что помимо общих хирургических рисков, характерных для любой имплантации, существуют специфические осложнения, связанные с выбором конкретной методики проведения операции.

1. Одноэтапная (немедленная) имплантация. Установка имплантата непосредственно в лунку только что удаленного зуба сопряжена с рядом угроз. Повышается вероятность ятрогенного повреждения корней соседних зубов и нижнечелюстного нерва. Данный протокол применяется исключительно при идеальном общесоматическом здоровье пациента и отсутствии отягчающих факторов, таких как курение.

2. Анатомические ограничения и особенности:

Обширные дефекты – восстановление жевательных зубов часто приводит к значительной травматизации костной ткани и массивному кровотечению.

Верхняя челюсть – работа в области верхнечелюстных пазух требует особой осторожности из-за риска перфорации дна синуса.

Зона улыбки – атрофия костной ткани в области фронтальных зубов диктует необходимость тщательной предоперационной подготовки, так как ее недостаточный объем делает надежную первичную стабилизацию имплантата невозможной.

3. Сравнение хирургических протоколов:

Классическая двухэтапная методика, основным ее недостатком является необходимость повторного хирургического вмешательства для раскрытия имплантата, что суммарно увеличивает психофизиологическую нагрузку на пациента.

Глубина установки, глубокая позиция имплантата в базальном отделе кости обеспечивает превосходную первичную стабилизацию и способность выдерживать повышенные жевательные нагрузки. Обратной стороной является повышенная вероятность повреждения магистральных сосудов и нервных стволов.

4. Масштаб вмешательства. При множественной и одновременной установке нескольких искусственных корней возникает кумулятивный травматический эффект, что закономерно повышает вероятность послеоперационных осложнений по сравнению с поэтапным подходом.

5. Комплексные решения. Технология All-on-4, при меньшем количестве имплантатов, предъявляет более высокие требования к точности их позиционирования и несет риски, связанные с перегрузкой. В то же время протокол All-on-6, обеспечивая лучшую стабильность протеза, является более травматичным на этапе приживления ввиду большего объема вмешательства [6, с. 211].

В современной стоматологической практике наблюдается растущая популярность методов одноэтапной дентальной имплантации. Ключевыми преимуществами данного подхода являются не только сокращенные сроки лечения, но и высокая предсказуемость клинического результата.

Для пациентов с ВИЧ-статусом особый интерес представляет протокол Immediate Load с немедленной нагрузкой, позволяющий провести полное протезирование в срок от 1 до 5 дней с установкой функционального и эстетичного протеза [3, с. 114].

Рассмотрим ключевые одноэтапные методики, применяемые в лечении ВИЧ-положительных пациентов:

1. Реабилитация нижней челюсти.

2. Полное восстановление зубного ряда.

3. Выраженная атрофия костной ткани.

4. Верхняя челюсть при резорбции.

5. Восстановление ограниченного сегмента.

6. Одиночные реставрации.

Преимущество одноэтапных методик заключается в возможности провести тотальную реабилитацию за одно посещение: одновременное удаление нежизнеспособных зубов, установку имплантатов и фиксацию несъемного протезного конструкции.

Существенным клиническим преимуществом является возможность обойтись без предварительной костной пластики даже при выраженной атрофии, развившейся на фоне пародонтита. Специфика протоколов позволяет либо интегрировать остеопластику в основной этап операции [5, с.35], либо использовать методы биомеханически обоснованного позиционирования имплантатов в зоны с сохранным объемом кости.

Ключевым преимуществом немедленного протезирования с точки зрения пациента является возможность получения несъемной функциональной конструкции непосредственно после операции. Это позволяет восстановить жевательную эффективность в кратчайшие сроки.

С позиции хирурга-имплантолога, метод обеспечивает ускоренную регенерацию костной ткани благодаря ее физиологической стимуляции жевательной нагрузкой.

Для достижения оптимального результата специалисты рекомендуют конструкции на металлическом или стекловолоконном базисе. Их ключевое преимущество заключается в способности эффективно амортизировать жевательные нагрузки и равномерно распределять давление между всеми опорными имплантатами, что минимизирует риски их перегрузки.

Современные хирургические протоколы дентальной имплантации включают применение адъювантных фармакологических и биоматериальных средств, направленных на оптимизацию репаративных процессов [6, с. 115].

При дефиците объема костной ткани в области планируемой установки имплантата выполняется аугментация с использованием остеопластических материалов (Bio-Oss, Kasios, ISIOS+, TCP Dental) [5, с. 36]. Для стабилизации трансплантата и предотвращения его миграции применяются резорбируемые коллагеновые мембраны (такие как Creos xenoprotect от Nobel Biocare), которые подвергаются биодеградации в течение нескольких недель без необходимости удаления.

Клинические требования предъявляют необходимость использования современных имплантационных систем, демонстрирующих 97-99% десятилетнюю выживаемость даже у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

При хронической адентии, осложненной пародонтитом и остеопорозом, развиваются необратимые изменения костной структуры, исключающие применение стандартных моделей. В подобных клинических сценариях показана установка базальных и компрессионных систем (например, Oneway Biomed). Данные конструкции отличаются узким диаметром, оснащены самонарезающей резьбой особой геометрии и фиксируются в сохранивший объем базальный отдел челюсти. Эта анатомическая зона характеризуется минимальной резорбцией и повышенной минеральной плотностью, что обеспечивает первичную стабильность и долговременную функциональность имплантатов.

Особой категорией имплантационных решений для случаев выраженной костной резорбции являются скуловые имплантаты. Их отличительная особенность – увеличенная длина (до 50-60 мм), позволяющая осуществлять анкеровку не только в атрофированные отделы верхней челюсти, но и в плотные структуры скуловой кости. Данная методика применяется исключительно для реабилитации верхнечелюстного отдела.

Для ВИЧ-положительных пациентов обязательным условием подготовки к дентальной имплантации является согласование схемы медикаментозной поддержки с врачом-инфекционистом. Назначенный стоматологом комплекс препаратов для послеоперационной реабилитации требует коррекции с учетом базовой антиретровирусной терапии [3, с. 116]. Особое внимание уделяется временным интервалам между приемом антибактериальных и противовирусных средств, которые обычно принимаются раздельно.

В состав сопроводительной терапии также входят анальгетики, антигистаминные средства и витаминные комплексы (в частности, никотиновая и аскорбиновая кислоты).

Реабилитационный период после операции требует строгого соблюдения протокола местной гигиены. Он включает аппликационное нанесение регенерирующих и противовоспалительных гелей, а также регулярное проведение антисептических ротовых ванночек. Выбор конкретных фармакологических средств осуществляется исключительно лечащим врачом на основе индивидуальных показаний.

В течение первых суток после вмешательства необходим щадящий уход за областью операционной раны и шовным материалом. После каждого приема пищи рекомендовано выполнение ротовых ванночек, являющихся временной заменой активного полоскания. Переход к стандартным гигиеническим процедурам с использованием зубной щетки и ополаскивателей возможен спустя 3-5 дней при условии удовлетворительного состояния прооперированных тканей.

Альтернативой имплантации для ВИЧ-положительных пациентов остаются традиционные ортопедические конструкции – несъемные мостовидные протезы и съемные системы. Их ключевое преимущество заключается в неинвазивности методики установки, исключающей хирургическое вмешательство. Однако дальнейший анализ выявляет существенные клинические ограничения таких подходов.

Несъемные мостовидные протезы создают избыточную нагрузку на опорные зубы, приводя к их быстрому разрушению и последующей потере всей конструкции. Съемные системы часто вызывают механическое повреждение слизистой оболочки, провоцируя развитие стоматитов [1, с. 47]. При иммунодефицитных состояниях терапия таких осложнений представляет значительные трудности.

Функциональная эффективность съемного протезирования также остается крайне низкой: жевательная нагрузка распределяется неравномерно, что делает невозможным полноценное пережевывание твердых продуктов.

Список литературы:

1. Алимский А. В. Особенности дентальной имплантации у пациентов с иммунодефицитными состояниями / А. В. Алимский, А. С. Иванов // Стоматология. – 2020. – Т. 99, № 4. – С. 45–49.
2. Григорьян А. С. Современные подходы к остеопластике при дефектах костной ткани челюстей / А. С. Григорьян, С. Н. Лебедева // Клиническая стоматология. – 2021. – № 3. – С. 78–82.
3. Петров К. М. Иммедиат-протезирование в комплексной реабилитации пациентов с частичной и полной адентией // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15, № 2. – С. 112–118.
4. Смирнова Л. М. Тактика ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в стоматологической практике // Медицинский совет. – 2022. – № 8. – С. 56–61.
5. Фролов Р. А. Сравнительная характеристика протоколов All-on-4 и All-on-6 при тотальном протезировании / Р. А. Фролов, О. И. Орлова // Институт стоматологии. – 2020. – № 4 (77). – С. 34–37.
6. Яковлева В. А. Осложнения дентальной имплантации и их профилактика / В. А. Яковлева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 256 с.