ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ И РОБОТИЗИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

THYROID SURGERY: MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES AND ROBOTIC OPERATIONS

Muravtseva Olga Dmitrievna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Voronova Milana Igorevna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

Scientific supervisor, Аssistant, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В статье предлагается краткий обзор анатомии и функций щитовидной железы, освещена тема традиционной хирургии. Особое внимание уделяется минимально инвазивным техникам и роботизированным операциям в хирургии щитовидной железы.

ABSTRACT

The article provides, a brief overview of the anatomy and functions of the thyroid gland, and covers traditional thyroid surgery. Special attention is given to minimally invasive techniques and robotic surgery in thyroid surgery.

Ключевые слова: щитовидная железа, тиреоидэктомия, минимально инвазивная хирургия, роботизированные операции.

Keywords: thyroid gland, thyroidectomy, minimally invasive surgery, robotic operations.

Актуальность

История развития хирургии щитовидной железы (ЩЖ) тесно переплетена с эволюцией общих хирургических принципов и достижений - от первых научно обоснованных операций до современных технологических решений. Успехи в этой области обусловлены не только трудами выдающихся врачей‑первопроходцев, но и прогрессом в инструментальном оснащении и анестезиологии, обеспечивших безопасность и эффективность вмешательств. За каждым этапом развития - будь то заблуждения, ошибки или прорывы - стоят не только имена специалистов, но и судьбы пациентов.

На протяжении многих десятилетий стандартом служил доступ по Кохеру, который давал отличный обзор органа и удобство манипуляций, однако оставлял видимый рубец - существенный косметический дефект. В XXI веке такой подход перестал соответствовать требованиям миниинвазивной хирургии. Благодаря технологическому прогрессу появились и были оптимизированы альтернативные доступы к ЩЖ, обеспечивающие лучший косметический результат. Их внедрение потребовало корректировки оперативной техники, но открыло новые возможности для совершенствования хирургических методик.

Щитовидная железа и её функции

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, спереди от трахеи.

Щитовидная железа невелика - ее масса колеблется в пределах 25–40 г. Железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), расположенного между долями перешейка и непостоянно встречающейся пирамидальной доли.

Ткань щитовидной железы очень активно кровоснабжается: уровень кровотока в ней примерно в 50 раз превышает соответствующий показатель в мышцах.

Кровь к железе поступает по верхней и нижней щитовидным артериям и оттекает по венам, имеющим те же названия, а также по боковой вене, впадающей во внутреннюю яремную вену.

В непосредственной близости от поверхности щитовидной железы располагаются важные анатомические образования: крупные сосуды (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), нервы (возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв), трахея, пищевод, околощитовидные железы. Именно близость этих образований обусловливает сложность выполнения операций на щитовидной железе: повреждение любого из них приводит к возникновению серьезных, порой угрожающих жизни осложнений.

Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4). Трийодтиронин является более активным гормоном, в то время как тироксин служит в организме своеобразным «запасом». При необходимости от Т4 отщепляется один атом йода, и он превращается в активный гормон Т3.

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций. В первую очередь, они регулируют основной обмен. Основным обменом называется ряд химических реакций, которые обеспечивают выработку энергии, необходимой для жизнедеятельности организма в отсутствие какой-либо механической работы. Даже простое поддержание температуры тела требует от организма затрат энергии на собственное «отопление». Также гормоны щитовидной железы участвуют в поддержании необходимой частоты сердечных сокращений, обеспечивают должную нервную возбудимость и т. д. [6]

Традиционная хирургия щитовидной железы

Существует множество видов операций на щитовидной железе, выбор подходящего метода зависит от размера, распространенности образования и сопутствующей патологии.

Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли железы вместе с перешейком) применяется при одностороннем узловом зобе (узлы размером до 4 см), фолликулярных аденомах, когда природа узла неясна, а биопсия неоднозначна;

Тотальная тиреоидэктомия (полное удаление железы) выполняется при раке, диффузном токсическом зобе или многоузловом зобе и требует пожизненной заместительной гормонотерапии;

Истмусэктомия (иссечение перешейка) показана лишь при небольших узлах, локализованных исключительно в этой зоне;

Лимфодиссекция включает удаление лимфоузлов и клетчатки шеи при метастазах.

К основным осложнениям традиционных методов относят повреждение возвратного гортанного нерва, послеоперационные кровотечения и гипокальциемию [7]. Осложнения возникают чаще из-за большей травматизации тканей и площади раневой поверхности, а также ограниченным операционным пространством и недостаточной визуализацией анатомических структур [4].

Минимально инвазивные техники в хирургии щитовидной железы

В связи с внедрением новых хирургических технологий и усовершенствованием технического обеспечения операций существенно изменился подход к лечению больных с хирургической патологией. Принципы минимально инвазивных оперативных вмешательств нашли свое место в хирургическом лечении различных органов и систем. Хирургия щитовидной железы не явилась исключением в данном случае, несмотря на то что минимально инвазивные вмешательства не всегда могут быть названы менее травматичными в сравнении с традиционными вмешательствами. Для отдельной группы пациентов эстетический эффект оперативного вмешательства имеет немаловажное значение. Достижение данной цели осуществляется за счет минимизации кожного разреза или переноса его из видимых зон (передняя поверхность шеи) в скрытые, например, в подмышечную или в параареолярную область. На сегодняшний день наряду с традиционными (открытыми) операциями на щитовидной железе разработаны минимально инвазивные вмешательства, широко используемые в лечении тиреоидной патологии. [2]

В современной хирургической практике применяются разнообразные методики минимально‑инвазивной тиреоидэктомии, которые группируются по технологическому принципу:

• без использования эндоскопа (так называемый мини‑доступ, включающий срединный и боковой шейные доступы);
• эндоскопические с инсуффляцией газа (представлены несколькими вариантами - срединный и боковой шейные, передний грудной, параареолярный, подмышечный и поднижнечелюстной доступы);
• эндоскопические с лифтингом тканей (в частности, передний грудной доступ); а также видеоассистированные методики без инсуффляции газа (к ним относится, например, срединный шейный доступ). Каждый из перечисленных подходов имеет свои технические особенности, определяется анатомическими условиями, целями операции и оснащённостью операционной.

Преимущества и недостатки некоторых методик

Преимуществом срединного и бокового шейного доступов является близкое расположение оперируемого органа, соответственно исходящая из этого возможность адекватной ревизии важных анатомических структур шеи в ходе операции, оптимальная глубина раны, достаточная площадь апертуры раны для введения хирургических инструментов. Вместе с тем имеются и недостатки, из которых основные — расположение кожного рубца на заметной зоне, передней поверхности шеи, и более частая его гипертрофия.

Боковой шейный доступ менее распространен, так как имеет единственное преимущество: рубец располагается в боковой, менее заметной области. При этом оперировать возможно только на одной доле ЩЖ.

Передний шейный (проекционный) доступ обладает хорошими косметическими результатами, малой травматичностью тканей, но доступ не получил широкого распространения из-за малого объема операционной полости, значительного превышения 90° угла оси операционного действия. В связи с этим началась разработка новых вариантов подхода к ЩЖ, один из которых боковой шейный доступ, давший возможность адекватного осмотра важных анатомических структур и оптимальный эндохирургический угол операционного действия. Однако имелись такие недостатки, как возможность выполнения операции только на одной доле ЩЖ, частая гипертрофия кожного рубца. [9]

Грудной доступ-троакар вводят через разрез между сосками длиной 15 мм. При этом в связи с наибольшей отдаленностью наблюдается ухудшение условий визуализации анатомических структур. Основным преимуществом доступа является возможность проведения адекватной цервикоскопии и операции на обеих долях ЩЖ. [10]

Параареолярный доступ является модификацией предыдущего. Его преимущество заключается в том, что рубец находится на границе с ареолой, поэтому повышается эстетичность оперативного вмешательства. Данный доступ наиболее часто применяется в сочетании с аксиллярным доступом (аксиллярно-маммарный).

Роботизированные операции в хирургии щитовидной железы.

Роботизированная хирургия щитовидной железы начала развиваться в начале 2000-х годов, став логическим продолжением эволюции минимально инвазивных методов.

Первая в России робот-ассистированная операция на щитовидной железе с использованием системы «da Vinci» была проведена в 2018 году в Сеченовском Университете.

Изначально роботизированные операции применялись для малых фолликулярных опухолей и низкого риска рака. Сейчас к показаниям относят доброкачественные образования до 5 см, болезнь Грейвса при объёме щитовидной железы менее 150 мл, папиллярный рак с узлом до 4 см без прорастания в трахею или сосуды.

Роботизированная хирургия щитовидной железы продолжает эволюционировать, предлагая пациентам менее инвазивные и более точные методы лечения. Однако её широкое распространение ограничено высокой стоимостью оборудования и необходимостью длительной подготовки хирургов.

В настоящее время самой известной роботизированной хирургической системой является робот-хирург da Vinci.

Существует два основных вида роботизированной хирургии на щитовидной железе:

1) RAT (Robotic Axillary Thyroidectomy), осуществляемый через подмышечный доступ;

2) RFT (Robotic Facelift Thyroidectomy), при проведении которой применяется заушный разрез.

В ходе RAT операции выполняется вертикальный разрез 5-6 см в передней подмышечной впадине, при необходимости некоторые хирурги используют дополнительный 1см разрез на груди на 2 см выше соска и на 2 см латеральнее среднеключичной линии. Подмышечный разрез расширяется до фасции большой грудной мышцы. Открывается плоскость между подкожной клетчаткой и большой грудной мышцей, рассечение продолжают медиально по средней линии и выше ключицы. Идентифицируют кивательную мышцу. Открывается пространство между грудиной и ключичной головками кивательной мышцы, грудинную головку отодвигают вентрально для обнажения ременных мышц. При необходимости разделяется лопаточно-подъязычная мышца для лучшей экспозиции. Консоль роботизированной системы закрепляется на противоположной стороне стола, камера направлена вниз под 30⁰. Сначала обрабатывается верхний полюс щитовидной железы, железа отводится книзу, верхняя сосудистая ножка разделяется гармоническим скальпелем. Разделяются ткани и сосуды вдоль нижнего полюса, железа ротируется медиально. Идентифицируют возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы. Разделяются перешеек и оставшиеся мягкие ткани, удаляется одна доля. При полной тиреоидэктомии делится верхняя ножка контралатеральной доли, выполняется субкапсулярная диссекций между щитовидной железой и трахее для выявления контралатеральной ветви возвратного гортанного нерва. Далее устанавливается дренаж, рана послойно ушивается. [5]

В RFT операции фиксируют голову пациента на 20-30⁰ в противоположную сторону от операционного поля. Разрез осуществляют в заушной складке с продолжением в выбритую затылочную область. Формируют субплазтизмальный лоскут до визуализации грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Идентифицируют большой ушной нерв и наружную яремную вену; Рассекают вдоль передне медиальной границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до ключицы, обнажается мышечный треугольник (грудино-подъязычная, ременная, грудино-щитовидная мышцы). Ременная и грудино-подъязычная мышцы отводятся вниз, изолируется верхняя сосудистая ножка. Роботизированная система разделяет верхнюю сосудистую ножку, отводит верхний полюс щитовидной железы вниз. Идентификация возвратного гортанного нерва под нижней констрикторной мышей. Рассекается связка Берри, перешейка железы и средней щитовидной вены. Отделяется нижняя паращитовидная железа, пересекается нижняя сосудистая ножка. Удаление доли щитовидной железы после рассечения всех связей с окружающими тканями. Ушиваются разрезы. Дренажи не применяются. [8]

Преимущества роботизированных операций

Одно из самых тяжелых осложнений при операциях на щитовидной железе - повреждение возвратных гортанных нервов. Одностороннее повреждение ведёт к потере звонкости голоса, двусторонее - к необходимости трахеостомы. [1]

Роботизированные операции на щитовидной железе отличаются минимальной травматичностью, разрез в отдаленном месте существенно снижает повреждение тканей, кровопотерю, болевой синдром в послеоперационном периоде, в результате чего сокращается срок госпитализации, пациенты могут вернуться домой уже через 2-3 дня.

Ключевое преимущество - высокая точность манипуляций. Роботические инструменты позволяют выполнять движения, недоступные человеческим рукам.

В сочетании с 3D‑визуализацией операционного поля с 10‑кратным увеличением это обеспечивает деликатное выделение и сохранение критически важных структур: возвратного гортанного нерва, паращитовидных желез, сосудов.

Снижается риск осложнений - в частности, транзиторного паралича голосовых связок, инфицирования, нагноения раны или образования лигатурных свищей.

Эстетический результат принципиально отличает роботизированные методы от традиционных. Кроме того, роботизированная хирургия расширяет возможности вмешательства в сложных анатомических зонах - например, при загрудинном зобе или крупных узлах, где открытый доступ ранее был неизбежен. Система также повышает эргономику работы хирурга, снижая физическую нагрузку и потенциально улучшая качество манипуляций.

Наконец, метод применим у пациентов группы риска (пожилые, с ожирением или сопутствующими заболеваниями), поскольку минимизирует стрессовые факторы операции. Однако решение о выборе методики всегда принимается индивидуально: не все клинические случаи подходят для роботической хирургии, а освоение технологии требует от хирурга специального обучения.

Осложнения современных методов

Не смотря на совершенствования малоинвазивных и роботизированных доступов к щитовидной железе, у каждого метода найдутся свои недостатки.

Если у стандартной тиреоидэктомии главный недостаток это большой послеооперационный разрез на шее, то ТЭ из мини-доступа дает возможность проводить только гемитиреоидэктомию

Эндоскопические ТЭ не подходят для пациентов с ожирением и большими размерами щитовидной железы.

При ТЭ из удаленного подключичного доступа большая зона диссекции тканей, высокая травматичность доступа. При ТЭ из подмышечного доступа большая зона диссекции тканей, высокая травматичность, длительность операции, сложность оперативного приема и выделения контралатеральной доли щитовидной железы. При трансоральной ТЭ - возможность инфицирования послеоперационной раны микрофлорой полости рта. В роботизированной ТЭ фейслифтинг есть опасность повреждения ветвей лицевого нерва. [3]

Заключение

Перспективы развития современной хирургии щитовидной железы связаны с внедрением малоинвазивных и органосохраняющих технологий, включая роботизированные и эндоскопические методики, обеспечивающие точность манипуляций, сохранение критически важных структур (возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы) и лучшие косметические результаты за счёт доступов через подмышечную, заушную зоны. Дальнейшее развитие предполагает совершенствование интраоперационного нейромониторинга, флуоресцентной визуализации паращитовидных желёз, инновационных методов электрохирургии, а также персонализацию лечения через молекулярно‑генетический анализ, 3D‑планирование операций и применение биоматериалов. В долгосрочной перспективе ожидается интеграция телехирургии и искусственного интеллекта для удаленного проведения операций и анализа интраоперационных данных, а междисциплинарный подход позволит оптимизировать отбор пациентов и повысить безопасность вмешательств, в итоге улучшив качество жизни и снизив нагрузку на систему здравоохранения.

Список литературы:

1. Богонина О. В., Костригина Е. Д., Аксенов Н. Д., Магомедов Ч. М., Левина К. Н., Янгулова Ю. Ф. Осложнения хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и Технические Науки. - 2024. - №07. - С. 192-197
2. Вертянкин С.В., Турлыкова И.А., Мещеряков В.Л., Греков В.В., Якубенко В.В. К вопросу о классификации доступов и методик операций на щитовидной и околощитовидных железах. Эндоскопическая хирургия. - Саратов, 2018.-56 с.
3. Глушков П. С., Азимов Р. Х., Шемятовский К. А., Горский В. А. Миниинвазивные технологии в лечении заболеваний щитовидной железы. // Рецензируемый научно-практический журнал Современная Медицина. - 2021. - №3(22)
4. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С., Пришвин А.П., Михальченко Г.В. Минимально инвазивная хирургия щитовидной железы. Международный научно-исследовательский журнал, 2017. № 11(55) С. 144–151.
5. Решетов И.В., Сукорцева Н.С., Шевалгин А.А., Агакина Ю.С., Багдасаров П.С., Габаидзе Д.И., Насилевский П.А. Роботизированная хирургия щитовидной железы. Голова и шея. Российский журнал = Head and neck. Russian Journal. 2020;8(2):8–15
6. Слепцов И.В. Операции на щитовидной железе. Пособие для пациентов. — М.:Изд-во «Элит», 2015, — 8-11 с.
7. Bai B., Chen Z., Chen W. Risk factors and outcomes of incidental parathyroidectomy in thyroidectomy: A systematic review and metaanalysis. PLoS One., 2018, № 13(11), рр.
8. Duke, W.S., Terris, D.J. Robotic Thyroidectomy: Facelift Approach. Curr Surg Rep2, 36 (2014).
9. Huscher C.S., Chiodini S., Napolitano C. et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg. Endosc. 1997; 11 (8): 877.
10. Ohgami M., Ishii S., Arisawa Y. et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000; 10 (1): 1—4.