ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ. ПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

INGUINAL HERNIA REPAIR. LICHTENSTEIN TECHNIQUE

Gotlib Luiza Felixovna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Shipiguzova Anna Aleksandrovna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Aleksandrovich

Scientific supervisor, candidate of Medical Sciences, assistant professor, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Паховые грыжи составляют подавляющее большинство среди грыж передней брюшной стенки и являются одной из наиболее часто встречаемых хирургических патологий. В данной статье изложен клинический случай пациентки с двусторонней косой паховой грыжей, проходившей лечение в ГБУЗ ГКБ №2 имени Ф. Х. Граля. Целью исследования является демонстрация клинического примера и оценка результатов проведенного хирургического лечения, в качестве которого была выбрана операция грыжесечения паховой грыжи с применением пластики по Лихтенштейну. Актуальность темы обусловлена тем, что грыжи являются распространённой патологией [1], значительно снижающей качество жизни пациента и ассоциированной с возможным развитием тяжелых осложнений. Своевременная диагностика и комплексное предоперационное обследование позволяют верно определить тактику ведения и оперативного лечения больного и являются ключевыми аспектами в разрешении проблемы. В результате проведенного грыжесечения паховой грыжи с пластикой по Лихтенштейну не было отмечено развитие осложнений. Полученные данные контрольных исследований, проведенных после операции, а также значительное улучшение состояния пациентки подтверждают обоснованность хирургического вмешательства при лечении косых паховых грыж и доказывают эффективность данного оперативного метода.

ABSTRACT

Inguinal hernias constitute the vast majority of anterior abdominal wall hernias and are one of the most common surgical pathologies. This article describes the clinical case of a patient with bilateral oblique inguinal hernia who was treated at the F. Kh. Gral City Clinical Hospital No. 2. The aim of the study is to demonstrate a clinical example and evaluate the results of surgical treatment, which was hernia repair using the Lichtenstein technique. The relevance of the topic is due to the fact that hernias are a common pathology [1], significantly reducing the patient's quality of life and associated with the possible development of severe complications. Timely diagnosis and comprehensive preoperative examination allow for the correct determination of the tactics of management and surgical treatment of the patient and are key aspects in resolving the problem. As a result of inguinal hernia repair with Lichtenstein plasty, no complications were observed. The data obtained from follow-up examinations conducted after the operation, as well as the significant improvement in the patient's condition, confirm the validity of surgical intervention in the treatment of oblique inguinal hernias and prove the effectiveness of this surgical method.

Ключевые слова: грыжа передней брюшной стенки; косая паховая грыжа; пластика паховых грыж; пластика по Лихтенштейну; грыжесечение паховой грыжи; ненатяжная техника герниопрастики.

Keywords: anterior abdominal wall hernia; oblique inguinal hernia; inguinal hernia repair; Lichtenstein repair; inguinal hernia repair; tension-free hernioplasty technique.

ВВЕДЕНИЕ

Косые паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам передней брюшной стенки [1]. Развитие данной патологии связано с анатомическими особенностями пахового канала и слабостью его задней стенки. Заболевание сопровождается риском развития различных осложнений, таких как непроходимость, гангрена или ущемление, что обусловливает необходимость своевременного оперативного лечения.

Методы обследования и выявления грыж, а также хирургические технологии непрерывно совершенствуются. Вопреки этому, значительная часть пациентов обращаются за врачебной помощью уже при выраженной клинической картине на запущенных этапах.

Современные подходы к герниопластике паховых грыж направлены на обеспечение надёжного укрепления пахового канала при минимальной травматизации и низком уровне рецидивов. Одним из наиболее распространённых и хорошо зарекомендовавших себя методов является операция по методике Лихтенштейна - ненатяжная пластика паховой области с использованием полипропиленовой сетки [2]. Данная методика отличается технической простотой, воспроизводимостью, низкой встречаемостью послеоперационных осложнений и минимальным процентом рецидивов, что делает её предпочтительной при выборе хирургического лечения паховых грыж во многих странах.

Несмотря на широкое применение и высокую эффективность метода Лихтенштейна, продолжается изучение факторов, влияющих на исходы операции, особенностей послеоперационного течения, а также оптимизации профилактики болевого синдрома и рецидивов. Анализ результатов герниопластики, выполненной по данной методике, остаётся актуальным с учётом высокой распространённости патологии и необходимости повышения качества хирургической помощи.

В настоящей работе описан клинический случай успешной операции грыжесечения паховой грыжи с использованием пластики по Лихтенштейну. Полученные результаты демонстрируют преимущества данного подхода и обосновывают его широкое применение при лечении паховых грыж.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом для данного исследования служит реальный клинический случай пациентки Н., 74 года, обратившейся к врачу с жалобами на боли внизу живота в паховой области с двух сторон тянущего характера, усиливающиеся при ходьбе, которые проходили в положении лежа. В течение года боли постепенно усиливались, в связи с чем пациентка обратилась к врачу в мае 2022 года. Первичное обследование включало осмотр хирурга, проведение лабораторных и ультразвукового исследований.

По результатам общего и биохимического анализа крови, а также общего анализа мочи все показатели лабораторной были в пределах нормы, за исключением сниженного уровня эритроцитов (3,79 * 10¹²/л) и гемоглобина (112 г/л), а также глюкозы (4,04 ммоль/л), и повышенного уровня СОЭ (28 мм/ч). Однако данные результаты не являются специфическими для рассматриваемого заболевания и проводится для оценки общего состояния больного и предоперационной подготовки.

Значимыми для описанной в данной статье патологии служат следующие данные:

• При осмотре и пальпации пациентки в положении лежа и стоя в проекции обеих паховых областей выявлены выпячивания, увеличивающиеся при вертикализации.
• Грыжевые мешки были мягкими, без признаков ущемления; вправлялись в брюшную полость в положении лёжа.
• Проба с кашлевым толчком была положительная с обеих сторон.
• Болезненность и дискомфорт в паховой области справа и слева беспокоили пациентку при движении и, в особенности, при ходьбе. В положении лежа болевой синдром резко стихал.

При проведении ультразвукового исследования мягких тканей и паховых каналов:

• С обеих сторон визуализировались грыжевые ворота с расширением пахового канала.
• На правой стороне определялось грыжевое выпячивание до 2 см, на левой стороне – до 1,5 см, содержащие элементы брюшины.
• Признаков ущемления, нарушения кровотока или воспалительных изменений не выявлено.

По заключению УЗИ выявлено: Эхо-признаки двусторонней паховой грыжи.

Таким образом, в ходе обследования были выявлены грыжевые выпячивания с обеих сторон. На основании клинической картины, данных осмотра и пальпации, а также результатов ультразвуковой диагностики были определены показания к хирургическому вмешательству, в связи с чем пациентка была направлена специалистом на плановое оперативное лечение. Выбранным методом являлась грыжесечение паховой грыжи с пластикой по Лихтенштейну – один из основных способов герниопластики.

Преимуществами данного метода являются [2]:

1. Ненатяжная техника (полипропиленовая сетка укрепляет заднюю стенку пахового канала без натяжения собственных тканей).
2. Универсальность и воспроизводимость (техника хорошо стандартизирована, из-за чего применяется при разных вариантах паховых грыж, в том числе косых, как у пациентки Н. в рассматриваемом клиническом случае).
3. Малая травматичность (рассечение тканей ограничено, что способствует лучшей переносимости послеоперационного периода).
4. Быстрая реабилитация и низкая частота рецидивов и послеоперационных осложнений (вследствие вышеназванных причин восстановительный период у большинства пациентов проходит благоприятно и в короткие сроки).

Недостатками данного метода являются:

1. Вероятность развития воспалительной реакции на сетку (несмотря на низкую встречаемость, существует риск воспаления или инфицирования импланта).
2. Риск хронического болевого синдрома (может возникать в связи с вовлечением нервов паховой области или реакцией на сетчатый имплант).

Таким образом, несмотря на наличие некоторых отрицательных сторон данного метода, всё же, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, достоинства пластики Лихтенштейна в большинстве случает превалируют.

Слабость задней стенки пахового канала является одной из важнейших составляющих в генезе развития данной патологии. В связи с этим, особое внимание при проведении операции необходимо уделить тщательной ревизии задней стенки и ее укреплению.

Основные этапы операции можно представить следующим образом [2,3,4]:

1. Обеспечение доступа к паховому каналу

• Подвздошно-паховый разрез (медиальный – для лучшей визуализации).
• Послойное рассечение тканей (в том числе апоневроза наружной косой мышцы живота) с перевязкой поверхностных сосудов

2. Проведение ревизии грыжевого мешка с его выделением из окружающих тканей, вскрытием, оценкой его размеров и состояния его содержимого, прошиванием и иссечением или, предпочтительнее, вправлением.

3. Осуществление ревизии задней стенки пахового канала с ушиванием внутреннего пахового кольца до нормальных размеров.

4. Пластика пахового канала с использованием сетчатого трансплантата. Полипропиленовую сетку обрезают с индивидуальной коррекцией. Далее имплант фиксируется узловыми швами снизу к пупартовой связке (до внутреннего кольца), лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивается узловыми лигатурами к апоневрозу внутренней косой мышцы живота. Последним этапом пластики является дупликатура наружной косой мышцы живота. В заключении - послойно ушиваются ткани, для обеспечения адекватного гемостаза.

14 июня 2022 пациентка планово поступила в стационар с диагнозом «двусторонняя косая паховая грыжа». В качестве профилактики послеоперационной инфекции хирургической раны был назначен антибактериальный препарат Цефазолин. 15 июня 2022 пациентке была успешно выполнена операция «Грыжесечение паховой грыжи слева. Пластика по Лихтенштейну. Грыжесечение паховой грыжи справа. Пластика по Лихтенштейну». В результате проведенного хирургического вмешательства были наложены швы в паховой области с обеих сторон. В дальнейшем в этих местах были сформированы послеоперационные рубцы размером до 10 см.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны осуществлялось первичным натяжением. Был проведен контроль лабораторных показателей крови (общий и биохимический анализ крови) и мочи. По результатам наблюдения отмечался сниженный уровень эритроцитов (3,7 * 10¹²/л), гемоглобина (111 г/л), что характерно для легкой степени анемии, а также повышенный уровень СОЭ (31 мм/ч) и С-реактивного белка (2,1 мг/л), что отражает нормальную реакцию организма на повреждение тканей вследствие проведения хирургического лечения.  Остальные показатели проведенных исследований были в пределах нормы. После операции пациентка получала препарат Кетопрофен, в качестве обезболивания и для противовоспалительного действия, а также проводилось поддержание нутритивного статуса больной.

При выписке из стационара пациентка находилась в удовлетворительном состоянии и жалоб не предъявляла. Лечащим врачом было рекомендовано: проведение перевязок с растворами антисептиков у хирурга по месту жительства в поликлинике, ограничение тяжелых физических нагрузок сроком до 6 месяцев (не более 5 кг), бандаж на протяжении 3 месяцев, продолжение приема обезболивающей терапии при наличии болевого синдрома, снятие швов через 10 дней после операции.

После выписки из больницы пациентка соблюдала все назначения врача, продолжала наблюдение у хирурга в амбулаторных условиях. В позднем послеоперационном периоде на одном из приемов у врача отмечалось незначительное повышение температуры тела до 37.3°C, а также неяркая гиперемия и болезненность в области верхней и нижней трети рубца справа. Однако после снятия швов и назначения противовоспалительной и обезболивающей терапии наблюдаемые воспалительные изменения регрессировали через 3 дня и состояние пациентки стабилизировалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанный клинический случай демонстрирует важность подбора подходящей тактики ведения пациентов с паховыми грыжами. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, что подтверждает обоснованность проведения хирургического лечения.

Выбранный метод грыжесечения паховой грыжи с пластикой по Лихтенштейну является одним из наиболее предпочтительных операций в современной хирургии при лечении грыж. Это объясняется главным преимуществом данного метода – ненатяжной пластикой, которая способствует укреплению задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей. В представленном случае пациентки Н. данный способ герниопластики был выбран также по причине малой травматичности, воспроизводимости и универсальности метода, который применяется при косых паховых грыжах.

Адекватная предоперационная подготовка в виде назначения антибиотикотерапии способствовала профилактике развития послеоперационной инфекции. Послеоперационный период протекал без осложнений и сопровождался незначительными признаками воспалительной реакции, которые типичны для травматизации тканей при проведении оперативного вмешательства. Болевой синдром, наблюдаемый у пациентки в области послеоперационного рубца, был купирован после назначения адекватной обезболивающей терапии.

Исход данного хирургического вмешательства успешен, поскольку со дня операции по настоящий момент прошло около 3,5 лет, и в течение этого периода времени пациентка не предъявляла жалоб, связанных с перенесенным заболеванием или проведенной по этому поводу операцией. Благополучный результат подтверждает эффективность выбранной хирургической тактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном клиническом наблюдении продемонстрированы результаты успешного хирургического лечения косой паховой грыжи с применением ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну. Своевременная диагностика заболевания и комплексное предоперационное обследование позволили обоснованно выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства и выполнить операцию в плановом порядке без развития осложнений.

Применение методики Лихтенштейна в данном случае подтвердило её высокую эффективность, безопасность и воспроизводимость, что особенно важно при лечении пациентов пожилого возраста. Адекватное послеоперационное ведение, а также соблюдение пациенткой врачебных рекомендаций в реабилитационном периоде способствовали благоприятному восстановлению, снижению риска рецидива и значительному улучшению качества жизни.

Таким образом, представленный клинический случай подчёркивает значимость раннего выявления паховых грыж, комплексного подхода к диагностике и обоснованного выбора хирургической методики для достижения оптимальных клинических результатов.

Список литературы:

1. Mohamedahmed A. Y. Y., Non– mesh Desarda technique versus standard mesh– based Lichtenstein technique for inguinal hernia repair: a systematic review and meta– analysis.// World J Surg. 2020. Vоl.44 (10). P. 3312–3321.
2. Шалашов С.В., Куликов Л.К., Егоров И.А. и др. Способ ненатяжной не протезирующей паховой герниопластики // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — №7. – С. 24-26.
3. Шабунин А.В., Михайлянц Г.С., Матвеев Д.В., Иванюгин В.А. Паховые грыжи. Современные принципы диагностики и лечения: учебная лекция/ А.В. Шабунин, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, В.А. Иванюгин; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014 - 52с.
4. Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург, 2019. –39с.
5. Иванов С. В., Голиков А. В., Горбачева О. С., Иванов И. С. Гигантская паховая грыжа у женщины // Новости хирургии. 2018. №2. – С. 238-242.
6. С. А. Середин, Д. М. Яковлева, В. Д. Левитский, Д. А. Благовестнов, П. А. Ярцев, А. С. Арутюнян, Н. В. Карулин, И. Н. Нуритдинов Эволюция методов хирургического лечения паховой грыжи (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2025. №1. – С. 22-30.
7. Черных В. Г., Крайнюков П. Е., Ефремов К. Н., Бондарева Н. В. Паховые грыжи: этиология и лечение // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2021. №4. – С. 116-123.