ОБЗОР ОПЕРАЦИЙ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА. ОПЕРАЦИИ СИГИУРА И ПАЦИОРЫ

A REVIEW OF AZYGOPORTAL DISCONNECTION PROCEDURES FOR THE TREATMENT OF ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING. OPERATIONS SIGIURA AND PATSIORA

Zotova(Dolgikh) Maria Alexandrovna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera,

Russia, Perm

Rudoy Anna Dmitrievna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

scientific supervisor, Аssistant, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье приводится обзор литературы по хирургическим методам лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Также рассмотрены конкретные техники операций. 

ABSTRACT

This article provides a literature review on surgical treatments for esophageal variceal bleeding. Specific surgical techniques are also discussed.

Ключевые слова: портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, цирроз печени, операции азигопортального разобщения.

Keywords: portal hypertension, esophageal and gastric varicose veins, hepatic cirrhosis, azygoportal disconnection.

Акутальность.

Ведение пациентов с варикозно расширенными венами пищевода и желудка − одна из наиболее сложных и ресурсоемких задач гепатологии, гастроэнтерологии и экстренной медицины. Кровотечение из вариксов не только становится первым проявлением декомпенсированного цирроза печени в 30–40% случаев, но и остается ведущей непосредственной причиной смерти таких пациентов [1]. Коллатеральное кровообращение, спленомегалия и гиперспленизм — три основных синдрома, которые всегда приводят к неотложным состояниям, связанным с варикозным кровотечением, гематологическим синдромом тромбоцитопении и/или лейкопении. [11]

Несмотря на современные протоколы оказания помощи, летальность при первом эпизоде кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода варьирует в пределах 15–20% в течение первых 6 недель. Без системной вторичной профилактики риск повторного кровотечения в течение 1–2 лет превышает 60% [1, 3]. Высокая частота рецидивов и необходимость экстренных вмешательств формируют постоянную нагрузку на службы реанимации, эндоскопии и хирургии, а также оказывают значительное влияние на экономику здравоохранения.

В России применяются две методики хирургического нешунтного лечения — операция Пациоры и операция Сигиура. Это исследование направлено на сравнение преимуществ, недостатков и безопасности двух процедур при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода путем анализа данных научных исследований и изучения теоретической части вопроса.

Варикозное расширение вен пищевода, как следствие цирроза печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и кардиального отдела желудка (ВРВК) — это жизнеугрожающее осложнение цирроза печени. Патогенез данного состояния представляет собой каскад событий. Цирроз печени является конечной, необратимой стадией прогрессирующего фиброза и характеризуется образованием структурно-аномальных регенераторных узлов, которые полностью нарушают архитектонику печени. Такая структурная перестройка органа и нарушение внутрипеченочной гемодинамики в 90% становится причиной стойкого повышения давления в воротной вене – портальной гипертензии [1]. Клинически значимая портальная гипертензия диагностируется при градиенте ≥10 мм рт. ст., так как именно с этого уровня возрастает риск развития осложнений, таких как асцит и варикозные кровотечения.

В основе патогенеза портальной гипертензии как следствия цирроза печени заложены 2 процесса: повышение внутрипеченочного сопротивления, обусловленного фиброзом, узловой регенерацией и нарушением архитектоники печени, а также увеличение портального кровотока за счет системной вазодилатации и формирования артериовенозных шунтов.

Другими причинами, формирующими портальную гипертензию, являются внепеченочный тромбоз воротной вены, синдром Бадда-Киари и др.

При повышении давления в системе воротной вены происходит раскрытие естественных портокавальных анастомозов, в частности, в области дистального отдела пищевода и кардии желудка. Сброс крови в обход печени по коллатеральным сосудам приводит к переполнению и дилатации вен подслизистой оболочки, что, в свою очередь, вызывает рост внутрисосудистого давления и перерастяжение сосудистой стенки [2].

Классификации ВРВП имеют прогностическое значение и определяют тактику ведения пациента. В настоящее время используются две основные системы:

Классификация, принятая в российских клинических рекомендациях (модификация Paquet, 1983) [1,2]:

Степень I: Вариксы диаметром ≤3 мм, вытянутые, не сливающиеся, легко сжимаются воздухом.

Степень II: Диаметр 3-5 мм, извитые, занимают менее 1/3 просвета пищевода.

Степень III: Диаметр >5 мм, напряженные, заполняют более 1/3 просвета пищевода, с наличием «красных знаков».

Международная классификация Baveno VII (2022) [4]:

Эта классификация смещает акцент с точного размера на стратификацию риска и необходимость первичной профилактики.

- Варикозы пищевода малого размера (Small esophageal varices, SEV): Варикозы, занимающие <25% просвета пищевода.

- Варикозы пищевода большого размера (Large esophageal varices, LEV): Варикозы, занимающие ≥25% просвета пищевода.

Ключевой тезис Baveno VII: Пациенты с компенсированным циррозом печени (класс A по Чайлд-Пью), у которых по данным транзиентной эластометрии печени (Фиброскан) жесткость <20 кПа и количество тромбоцитов >150 000/мкл, имеют очень низкий риск наличия LEV и могут избежать скрининговой ЭГДС. Эта концепция активно включается в современные алгоритмы, включая российские [1, 4].

Классификация варикозно расширенных вен желудка Sarin выделяет:

I тип — гастроэзофагеальные вены с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка.

II тип — гастроэзофагеальные вены от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка.

III тип — изолированные вены желудка без вен пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка.

IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.

Теряя свою способность к удержанию крови под высоким давлением, стенки варикозно расширенных вен пищевода и желудка склонны к разрыву и развитию кровотечения. При этом риск кровотечения будет зависеть от величины и длительности воздействия давления на стенки варикса, размера варикозных узлов (варикозно расширенные узлы >5 мм имеют выше риск кровотечения), напряженности стенки узла и проявления признаков повышенного риска на стенке варикса (красные пятна, красные полосы или расширенных внутриэпителиальных микрососудов). Другими факторами риска кровотечений из ВРВ являются колагулопатии, инфекции, декомпенсация цирроза [2]

Для остановки кровотечения из ВРВП применяются операции разобщения портокавальных связей. При данном вмешательстве основной задачей является уменьшение объема крови, оттекающего от органов брюшной полости по венам пищевода в систему верхней полой вены. Суть операции сводится к гастротомии и прошиванию вен. [5]

Метод Пациоры.

Операция, известная как операция Пациоры, была разработана советским хирургом Марией Дмитриевной Пациорой. В 1967 году М.Д. Пациора предложила технику для экстренного хирургического контроля профузных кровотечений из варикозно расширенных вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта [6].

В основе операции лежала открытая гастротомия или эзофагогастротомия из абдоминального доступа. В кардиальном и субкардиальном отделах выполнялся разрез в косо-поперечном направлении с последующим прямым прошиванием отдельными швами всех расширенных складок слизистой оболочки, содержащих варикозные узлы. Затем, потягивая за лигатуры, аналогичным образом прошивались вены абдоминального отдела пищевода [7]. Данный метод представлял собой механическое прерывание кровотока по несостоятельным коллатералям.

Ключевым недостатком операции Пациоры был высокий риск ранних и отсроченных рецидивов кровотечения из-за сохранения портальной гипертензии и формирования новых коллатеральных путей в эзофагеальной зоне. В последующих модификациях для повышения радикальности операцию стали дополнять перевязкой всех видимых коллатералей, идущих из забрюшинного пространства к кардии и дну желудка [6]. Несмотря на это, метод оставался технически сложным, травматичным и паллиативным.

В современной хирургической практике открытая операция Пациоры в ее классическом виде не используется, однако принцип хирургической деваскуляризации сохранил свою актуальность. Он был усовершенствован и лёг в основу операции Сигиуры и ее современных модификаций.

Операция Сигиура.

Операции деваскуляризации основаны на принципе снижения кровотока по портокавальным коллатералям в системе вен пищевода и желудка и представляют особое направление в хирургии портальной гипертензии, получившее наибольшее развитие в Японии [8]

Операция Sugiura основана на принципе уменьшения кровотока по портокавальным коллатералям в системе вен пищевода и желудка.

Новый метод лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода был предложен в 1973 году M. Sugiura и S. Futagawa. [10] Он основывался на разобщение портальной и кавальной систем.

Несмотря на масштабность оперативного вмешательства, которое в классическом варианте проводится в 2 этапа и включает в себя параэзофагеальную и парагастральную деваскуляризацию, проводимой из торакального и абдоминального доступов, операция Сигиура считается самой эффективной из группы операций портосистемного разобщения, а также имеет низкий уровень рецидива кровотечений и осложнений операции (в том числе риск развития послеоперационной энцефалопатии и печеночной недостаточности) [12]

Из торакального доступа проводится деваскуляризация пищевода, перевязка коммуникатных вен и пересечение пищевода на уровне диафрагмы с последующим его сшиванием. При абдоминальном доступе выполняются: спленэкомия, деваскуляризация абдоминального отдела пищевода,кардиального отдела желудка, селективная ваготомия и пилоропластика. Также возможен одноэтапный вариант операци. В таком случае абдоминальный этап проводится через трансдиафрагмальный доступ. [12]

Несмотря на то что эффективность этого вмешательства в отношении остановки кровотечения из ВРВП близка к 100%, в России оно используется редко из-за недостатков этого вмешательства:

• высокая травматичность для пациента из-за необходимости выполнения операций из двух доступов;
• вероятность несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза;
• возможность возникновения рефлюксэзофагита и стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.

Модификация операции Сигиура.

В 2013 году на базе ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера и ГБУЗ ПК ПККБ было проведено исследование с целью модификации операции Сигиура для снижения вероятности несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза и дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде. Преобразование операции заключалось в применение циркулярного сшивающего аппарата при наложении пищеводно-пищеводного анастомоза аппарат диаметром 21 или 25 мм (Autosuture, Коннектикут, США). [10]

В результате модификации у всех пациентов, наблюдаемых в ходе исследования, удалось достичь полного хирургического гемостаза. Послеоперационная летальность составила 33,3% и зависела от степени печеночноклеточной недостаточности и тяжести кровопотери. Среди пациентов класса А летальных исходов не было, в классе В – 15,4%, в классе С – 50%. [10]

При проведении данной модификации операции Сигиура основной причиной летальных исходов после достижения гемостаза предложенным методом остаются печеночная недостаточность и инфекционные осложнения после вмешательства. [10]

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Портальная гипертензия у взрослых». Утверждены на заседании Научного общества гастроэнтерологов России, 2024.
2. Кляритская И.Л, Мошко Ю.А., Волков А.В., Максимова Е.В., Шелихова Е.О., Работягова Ю.С., Семенихина Е.В. Современные методы диагностики и лечения варикозных вен пищевода и желудка // Крымский терапевтический журнал. 2020. №1.
3. Клинические рекомендации «Цирроз печени у взрослых». Минздрав РФ, 2025
4. Кляритская И.Л, Мошко Ю.А., Кривой В.В., Иськова И.А., Максимова Е.В., Стилиди Е.И. Baveno VII — обновление консенсуса по портальной гипертензии // Крымский терапевтический журнал. 2024. №4.
5. Попандопуло К.И., Авакимян В.А., Авакимян С.В., Базлов С.Б., Зорик В.В., Ключников О.Ю. Синдром портальной гипертензии. - Краснодар: ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2020. - 100 с.
6. Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г., Черкасов В.А. Модификация операции М.Д. Пациоры у больных портальной гипертензией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):9‑13.
7. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. – М.: Медицина, 1974.
8. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Щапов Н.Ф. Перспективы применения операции Sugiura у детей с портальной гипертензией.  Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):41‑46.
9. Гарелик П. В., Могилевец Э. В., Мармыш Г. Г. Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы) // Журнал ГрГМУ. 2011. №3 (35).
10. Котельникова Л. П., Бурнышев И. Г., Федачук Н. Н. Способ хирургического лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Пермский медицинский журнал. 2013. №1.
11. Zhang YW, Wei FX, Wei ZG, Wang GN, Wang MC, Zhang YC. Elective Splenectomy Combined with Modified Hassab's or Sugiura Procedure for Portal Hypertension in Decompensated Cirrhosis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr 28;2019:1208614. doi: 10.1155/2019/1208614. PMID: 31183338; PMCID: PMC6512075.
12. Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения. [Электронный ресурс]. Источник: MedUniver