СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ, АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

MODERN SURGICAL STRATEGY FOR INFECTED PANCREATONECROSIS, ANALYSIS OF CLINICAL EFFECTIVENESS

Arevskiy Oleg Vladimirovich

6th year student, Faculty of Medicine, Perm State Medical University named after Academican E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Инфицированный панкреонекроз является смертельно опасным осложнением острого панкреатита. Данная статья обозревает эволюцию подходов к лечению от открытой некрэктомии к концепции многоэтапного минимально инвазивного ведения (Step up approach). Выполнен сравнительный анализ руководств IAP/APA от 2013 года и WSES от 2019 года. В ходе исследования выявлена прямая корреляция совершенствования хирургического подхода с улучшением исходов и прогнозов. Мета-анализ данных демонстрирует, что улучшение рекомендаций привело к значительному статистическому снижению летальности (на 40-50%), частоты осложнений, улучшению функциональных и экономических показателей. Ключевым выводом является использование мультидисциплинарного персонализированного подхода в качестве нового стандарта лечения.

ABSTRACT

Infected pancreatonecrosis is a life-threatening complication of acute pancreatitis. This article reviews the evolution of treatment approaches from open necrectomy to the concept of multi-stage minimally invasive management (Step up approach). A comparative analysis of the 2013 IAP/APA guidelines and the 2019 WSES guidelines was performed. The study revealed a direct correlation between the improvement of surgical approaches and better outcomes and prognoses. A meta-analysis of the data demonstrates that the improvement of the recommendations led to a significant statistical decrease in mortality (by 40-50%), the frequency of complications, and an improvement in functional and economic indicators. The key conclusion is the use of a multidisciplinary personalized approach as a new standard of treatment.

Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, особенности оперативных вмешательств, осложнения панкреонекроза.

Keywords: infected pancreatonecrosis, surgical interventions, complications of pancreatonecrosis.

Введение

Тяжёлое течение острого панкреатита в 25% случаев осложняется панкреонекрозом и некрозом перипанкреатической ткани с риском инфицирования, что приводит к летальности, достигающей 35%. Долгое время основным подходом к лечению являлась открытая некрэктомия, однако её высокая травматичность приводила к большому количеству постоперационных осложнений и плохому отдаленному прогнозу. В 2010 году голландское исследование PANTER показало преимущество отсроченного многоэтапного подхода и стало точкой разделения в хирургии панкреонекроза. Цель данной работы проанализировать основные международные рекомендации (IAP/APA 2013 и WSES 2019) и их влияние на клинические исходы Данная проблема требует широкого рассмотрения, которое следует начать с изучения острого панкреатита и его осложнений.

Осложнения острого панкреатита

Все осложнения ОП делятся на ранние и поздние.

Ранние осложнения развиваются в первые дни и недели заболевания из-за массивного выброса провоспалительных цитокинов и ферментов в кровь. К ним относятся:

-Органная недостаточность

-Дыхательная недостаточность- ОРДС

-Почечная недостаточность

-Печеночная недостаточность

-Синдром системной воспалительной реакции

-Метаболические нарушения

Поздние осложнения связаны с поражением самой поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Формируются через 2-4 недели и более.

1. Острые перипанкреатические скопления жидкости
2. Инфицированный панкреонекроз
3. Образование отграниченных скоплений (псевдокиста)
4. Аррозивные кровотечения
5. Перфорация полого органа
6. Панкреатический асцит
7. Тромбоз селезёночной, воротной и брыжеечных вен.

Анализ руководств IAP/APA (2013) и WSES (2019)

Основными критериями оценивания являются рекомендации по диагностике, срокам, выбору метода, последовательности вмешательств при инфицированном панкреонекрозе. Также был проведен анализ данных рандомизированных исследований, опубликованных в период с 2010 по 2023 года.

Руководство IAP/APA 2013

Это первое международное руководство, основанное на принципах доказательной медицины, которое систематизировало и утвердило переход от агрессивной открытой некрэктомии к минимально инвазивному, поэтапному и отсроченному подходу.

- Диагностика инфицированного панкреонекроза по IAP/APA 2013

Рекомендована чрескожная тонкоигольная аспирация с бактериоскопией и посевом, может быть использована для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза у пациентов с клиническими признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции. Руководство допускает отказ от чрескожной тонкоигольной аспирации в пользу эмпирической атибиотикотерапии при выраженной клинической картине сепсиса на фоне панкреонекроза. Это стало переходным моментом от обязательного инструментального подтверждения в пользу клинической оценки.

- Время вмешательства по IPA/APA 2013

Рекомендовано хирургическое вмешательство через 2-4 недели от начала заболеваниия. Это позволяет создать демаркационный вал, сформировать грануляционную капсулу и тем самым снизить риск кровотечения и неполной некрэктомии, тем самым делая хирургическое вмешательство гораздо более безопасным и эффективным.

- Выбор хирургической тактики по IPA/APA 2013

Пациентам с инфицированным панкреонекрозом рекомендован минимально инвазивный поэтапный подход, заместо открытой некрэктомии. Проводится первичное чрескожное или эндоскопическое дренирование для эвакуации инфицированного содержимого. Если данное вмешательство неэффективно, то рекомендации предусматривают выполнение минимально инвазивной некрэктомии. Открытая некрэктомия является резервом в случае неэффективности вышеуказанных мероприятий.

Выводы: данное руководство явилось революционным с точки зрения подхода к лечению ИП, оно впервые легимитизировало концепцию наименее инвазивного, поэтапного и отсроченного хирургического вмешательства при ИП.

Руководство WSES 2019

Данное руководство опирается на шестилетний опыт использования руководства IPA/APA. Оно делает рекомендации более четкими, практико-ориентированными с точки зрения доказательной медицины.

- Диагностика инфицированного панкреонекроза по WSES

Рекомендуется проведение КТ с контрастированием. Чрескожная тонкоигольная аспирация более не является обязательной для постановки диагноза. Так же данное руководство уделяет внимание клинической картине как способу диагностики заболевания, что ускоряет начало специфической терапии.

- Метод хирургического вмешательства

Методом выбора является эндоскопическое трансгастральное или трансдуоденальное дренирование. Альтернативой является чрескожное дренирование. При неэффективности данных методик остается возможность использования минимально инвазивной некрэктомии. В таком случае рекомендуется использовать видео-ассистированную ретроперитонеальную декомпрессию. Открытая же некрэктомия рассматривается с точки зрения операции “спасения” при неэффективности всех малоинвазивных методик или при непосредственной угрозе жизни пациента.

-Основные преимущества WSES 2019

-Дает четкие алгоритмы действий

-Усиление доказательных позиций, так как используется клинический опыт за 6 лет наблюдений

-Более понятно и чётко определяет роль каждого метода.

Таблица 1.

Сравнительный анализ основных позиций международных рекомендаций.

Сравнительный анализ клинической и экономической эффективности при использовании подхода Step-up approach приведен в виде таблицы.

Таблица 2.

Анализ клинической и экономической эффективности подхода Step-up approach и открытой некрэктомии при инфицированном панкреонекрозе.

Выводы: подход Set-up approach обеспечивает клинически доказанное снижение летальности и осложнений как в послеоперационном периоде, так и в периоде отдаленных последствий. Сохраняется функциональность органа, улучшается качество жизни пациента после операции. Менее экономически затратна по сравнению с открытой некрэктомией.

Заключение

Проведя анализ, можно сделать вывод о том, что руководства IAP/APA 2013 и WSES 2019 были революционными в плане лечения инфицированного панкреонекроза. Данные руководства основаны на принципах доказательной медицины. Благодаря им был оптимизирован алгоритм ведения пациентов. Они позволили снизить летальность и количество послеоперационных осложнений. Повысили качество жизни пациентов.

Основной их концепцией является чёткая стратификация методов (определение эндоскопии как приоритетного метода). Минимализация инвазивности - сужение использования открытой некрэктомии до операции “спасения”. Оптимизация диагностики от обязательной инвазивной верификации до клинико-визуального алгоритма.

Список литературы:

1. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis.// Pancreatology. - 2013. - № 13 (4 Suppl 2) -e1-15.
2. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. // World J Emerg Surg - 2019.
3. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. // N Engl J Med. - 2010 - №362(16) -1491-502.
4. Hollemans RA, Bakker OJ, Boermeester MA, Bollen TL, Bosscha K, Bruno MJ, et al. Superiority of Step-up Approach vs Open Necrosectomy in Long-term Follow-up of Patients With Necrotizing Pancreatitis. // Gastroenterology. - 2019 - №156(4) -1016-1026.
5. Boxhoorn L, van Dijk SM, van Grinsven J, Verdonk RC, Boermeester MA, Bollen TL, et al. Immediate versus Postponed Intervention for Infected Necrotizing Pancreatitis. // N Engl J Med. - 2021 - №385(15) -1372-1381.
6. Руководство рабочей группы IAP/APA по острому панкреатиту. Доказательные рекомендации IAP/APA по лечению острого панкреатита. // Панкреатология. - 2013- № 13 (4 Suppl 2) -e1-15.
7. Леппяниеми А., Толонен М., Тараскони А., Сеговия-Лозе Х., Гамберини Э., Киркпатрик А. У. и др. Руководство WSES по лечению тяжелого острого панкреатита, 2019 г.// World J Emerg Surg.- 2019 - № 14 -27.
8. ван Сантворт ХК, Бесселинк М.Г., Баккер О.Ю., Хофкер Х.С., Бурмистер М.А., Деджонг Ч. И др. Расширенный доступ или открытая некросеквестрэктомия при некротическом панкреатите.// N Engl J Med. - 2010 - №362(16) -1491-502.
9. Холлеманс Р.А., Баккер О.Дж., Бурмейстер М.А., Боллен Т.Л., Босша К., Бруно М.Дж. и др. Преимущество поэтапного подхода перед открытой некросекцией при долгосрочном наблюдении за пациентами с некротическим панкреатитом. // Гастроэнтерология. - 2019- № 156 (4) - 1016–1026.
10. Боксхорн Л., ван Дейк С.М., ван Гринсвен Дж., Вердонк К.Р., Бурмистер М.А., Боллен Т.Л. и др. Немедленное или отсроченное вмешательство при инфицированном некротическом панкреатите. // N Engl J Med. -2021 - №385(15)- 1372-1381.