ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА: ОТКРЫТЫЕ, МАЛОИНВАЗИВНЫЕ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЕ ЭГОФАГЭКТОМИИ. СРАВНЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ИСХОДОВ И ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОСТИ

SURGICAL APPROACHES FOR ESOPHAGEAL CANCER: OPEN, MINIMALLY INVASIVE AND ROBOT-ASSISTED ESOPHAGECTOMY ESOPHAGECTOMY. A COMPARATIVE ANALYSIS OF PERIOPERATIVE OUTCOMES AND ONCOLOGIC RADICALITY

Gazenkampf Margarita Maratovna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after E.A. Wagner,

Russia, Perm

Dudetskaya Yulia Sergeevna

Student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after E.A. Wagner,

Russia, Perm

Trefilova Yulia Victorovna

Scientific supervisor, candidate of medical science, Perm State Medical University named after E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Рак пищевода остается одной из наиболее трудных для хирургического лечения опухолей, что требует выбора оптимального метода операции. Целью работы было сравнить открытые, малоинвазивные и робот-ассистированные техники эзофагэктомии по периоперационным исходам и онкологической радикальности. Согласно анализу современных данных, MIE и RAMIE существенно снижают частоту сердечно-легочных осложнений, объем кровопотери и сроки госпитализации, обеспечивая сопоставимую радикальность операции. Долгосрочные результаты всех методов сопоставимы.

ABSTRACT

Esophageal cancer remains one of the most challenging tumors to treat surgically, requiring the selection of an optimal surgical method. The aim of this study was to compare open, minimally invasive, and robot-assisted esophagectomy techniques in terms of perioperative outcomes and oncological radicality. According to the analysis of current data, MIE and RAMIE significantly reduce the number of cardiopulmonary complications, blood loss volume, and hospital stay duration while providing comparable radicality of the operation. The long-term outcomes of all methods are similar.

Ключевые слова: рак пищевода; эзофагэктомия; малоинвазивная хирургия; робот-ассистированная хирургия.

Keywords: esophageal cancer; esophagectomy; minimally invasive surgery; robotic-assisted surgery.

Введение

Рак пищевода (РП) остается одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований, занимая 7-ое место место в структуре смертности от онкологических заболеваний в мире. В 2022 г. в России зарегистрировано 511 054 новых случая РП, что составляет 2,6 % от всех диагностированных ЗНО, и 445 391 случай смерти, или 4,6 % от всех умерших от ЗНО [2]. Хирургическое лечение в комбинации с химио- или химиолучевой терапией является стандартом в лечении резектабельных форм РП.

Наиболее частым хирургическим вмешательством при РП является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с расширенной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция Льюиса) с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости выше уровня непарной вены при локализации опухоли ниже бифуркации трахеи [6]. Операция Мак-Кена может быть рассмотрена как альтернатива для достижения максимально возможной проксимальной резекции пищевода со сравнимым уровнем летальных исходов, но с потенциально большим количеством послеоперационных осложнений, в том числе дисфункции гортани [1].

Совершенствование хирургических технологий в последние десятилетия обусловило переход от открытых операций к малоинвазивным и робот-ассистированным методикам. Впервые в мире минимально-инвазивную эзофагэктомию (Minimally invasive esophagectomy – MIE) при РП выполнил Альфред Кушери в 1992 году [7], а пионером робот-ассистированной эзофагэктомии (Robot-assisted minimally invasive esophagectomy – RAMIE) стал Мелвин в 2003 году, выполнив грудной этап эзофагопластики с использованием аппарата da Vinci [10], и уже в 2003 ван Хиллегерсберг использовал комбинированный метод с торакоскопией или лапароскопией [12]. Для России опыт малоинвазивной хирургии пищевода начался с С.И. Емельянова в 90-х годах, которому удалось провести успешную торакоскопическую мобилизацию пищевода. Первая тораколапароскопическая резекция пищевода с внутриплевральным анастомозом в России произведена И.С. Стилиди в 2008 г. Несомненный вклад в развитие видеоэндоскопической хирургии также внесли В.А. Кубышкин, Ю.И. Галлингер,  В.И. Оскретков, Е.В. Левченко, Е.И. Сигал.

Накопленные на сегодняшний день данные позволяют достоверно судить об эффективности применяемых технологий. Согласно данным систематического обзора 2025 года, включающего 16 рандомизированных исследований, минимально инвазивная и робот-ассистированная эзофагэктомия характеризуются всеми преимуществами лапароскопических методов над открытыми операциями: достоверно меньшей интраоперационной кровопотерей, меньшей травматичностью, сокращением длительности пребывания пациента в стационаре [8]. В то же время мета-анализ 2015 48 статей, включающий 14311 случая, и 2021 года, включающий 21 статью с 9355 пациентами, достоверное доказывают снижение только сердечно-легочных осложнений и, как следствие, снижение смертности в раннем послеоперационном периоде, отмечая большую продолжительность RAMIE по сравнению с открытыми операциями [9, 13].

Опыт внедрения MIE и RAMIE в России, подробно описанный в ряде исследований [3, 4, 5], демонстрирует успешное освоение этих методов как в крупных онкологических центрах, так и в регионах. Результаты малоинвазивных вмешательств превосходят открытую резекцию пищевода по объему кровопотери, легочным осложнениям, сокращению пребывания пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации, а также больший объем лимфодиссекции, не имея при этом значимой разницы в частоте формирования несостоятельных анастомозов и некроза желудочного трансплантата. Эффективность лечения согласуется с исходами зарубежных коллег: значительного влияния техники резекции на продолжительность жизни и рецидивирование РП не выявлено. Важно отметить, что по данным Р. Метцгера необходимым условием для значительного улучшения исходов в послеоперационном периоде является возможность выполнения не менее 20 эзофаготомий в год, что возможно лишь в высокопоточных центрах и дополнительно ограничивает совершенствование технологии [11].

Несмотря на то, что данные о разнице 5-летней выживаемости пациентов после отрытых и малоинвазивных эзофаготомий разнятся и сделать однозначный вывод на сегодняшний день невозможно, MIA и RAMIA уже вошли в мировую практику и продолжают укреплять свои позиции как более эффективные методы хирургического лечения.

Заключение

Современная хирургия рака пищевода смещается от открытых операций к малоинвазивным, гибридным и робот-ассистированным методам, обеспечивающим меньше осложнений и более быстрое восстановление при сопоставимой смертности. Онкологическая радикальность этих техник соответствует качеству открытой хирургии благодаря более точной лимфодиссекции. В итоге минимально инвазивные и робот-ассистированные подходы становятся предпочтительным выбором благодаря сочетанию безопасности, эффективности и хорошего качества жизни.

Список литературы:

1. Дворецкий С.Ю., Синенченко Г.И., Иванцов А.О. [и др.]  Рак пищевода: диагностика и комплексное лечение; под редакцией С. Ф. Багненко. – Москва : ГЭОТАР-Медиа. – 2023. – 376 c.
2. Заридзе, Д. Г. Эпидемиология и профилактика рака пищевода / Д. Г. Заридзе // Сибирский онкологический журнал. – 2025. – Т. 24. – № 4. – С. 99-111.
3. Круглов Е.А., Побединцева Ю.А., Кудлачев В.А. [и др.]  Внедрение минимально инвазивных технологий в хирургию рака пищевода на примере регионального онкологического центра // Поволжский онкологический вестник. – 2019. – Т. 10. – № 2. – С. 57-64.
4. Левченко Е.В., Канаев С.В., Тюряева Е.И. [и др.] Результаты комплексного лечения больных раком грудного отдела пищевода // Вопросы онкологии. – 2016. – Т. 62. – № 2. – С. 302-309.
5. Рябов А.Б., Пикин О.В., Хомяков В.М., и др. Непосредственные результаты эзофагэктомий по McKeown при раке грудного отдела пищевода (многоцентровое исследование) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2025; – № 8. – С. 6‑14.
6. Трякин А.А., Бесова Н.С., Волков Н.М. [и др.]  Рак пищевода и пищеводножелудочного перехода // Злокачественные опухоли. – 2023. – Т. 13. – № 3s2-1. – С. 388-404.
7. Cuschieri A. Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach / Surgical Oncology. – 1993. – Т. 2 Suppl 1. – С. 3-11.
8. Dunne N., Davey M. G., Donlon N. E. Comparing outcomes following open, hybrid, minimally invasive, and robotic-assisted esophagectomy: A systematic review / European Journal of Surgical Oncology: The Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. – 2025. – Т. 52. – Comparing outcomes following open, hybrid, minimally invasive, and robotic-assisted esophagectomy. – № 1. – С. 110531.
9. Mederos M. A., de Virgilio M. J., Shenoy R. [и др.] Comparison of Clinical Outcomes of Robot-Assisted, Video-Assisted, and Open Esophagectomy for Esophageal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis / JAMA network open. – 2021. – Т. 4. – Comparison of Clinical Outcomes of Robot-Assisted, Video-Assisted, and Open Esophagectomy for Esophageal Cancer. – № 11. – С. e2129228.
10. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R. [и др.] Computer-enhanced robotic telesurgery. Initial experience in foregut surgery / Surgical Endoscopy. – 2002. – Т. 16. – № 12. – С. 1790-1792.
11. Metzger R., E. Bollschweiler, Vallböhmer D. [и др.] High volume centers for esophagectomy: what is the number needed to achieve low postoperative mortality? / Diseases of the Esophagus: Official Journal of the International Society for Diseases of the Esophagus. – 2004. – Т. 17. – High volume centers for esophagectomy. – № 4. – С. 310-314.
12. Ruurda J. P., Draaisma W. A., van Hillegersberg R. [и др.] Robot-assisted endoscopic surgery: a four-year single-center experience / Digestive Surgery. – 2005. – Т. 22. – Robot-assisted endoscopic surgery. – № 5. – С. 313-320.
13. Zhou С., Can L. [и др.]. Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta-Analysis. / PloS one. – 2015. – T. 10. –  №7. – e.0132889.