MIDCAB - СОВРЕМЕННАЯ АЛЬТЕРНАТИВА КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЯ ЧЕРЕЗ СТЕРНОТОМИЮ

MIDCAB IS A MODERN ALTERNATIVE TO CORONARY BYPASS SURGERY VIA STERNOTOMY

Belova Maria Vladimirovna,

student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Pavlenko Ekaterina Maksimovna,

student, Department of Hospital Surgery, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Aleksandrovich

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Минимально инвазивное коронарное шунтирование (MIDCAB) — это метод реваскуляризации миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) в качестве графта на переднюю нисходящую артерию (ПНА). Процедура, выполняемая с помощью передне-боковой мини-торакотомии, была предложена как менее инвазивная альтернатива полной реваскуляризации миокарда через стернотомию при изолированном поражении ПНА. Чаще всего она проводится в случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не рекомендуется (сложные проксимальные поражения), безуспешна или невозможна (окклюзия ПНА). Это также вариант для пациентов с рестенозом после ЧКВ ПНА и наличием рецидива стенокардии. Несмотря на технически сложность операции MIDCAB, она связана с низкими послеоперационными осложнениями, особенно при регулярном проведении опытными хирургами.

ABSTRACT

Minimally invasive coronary bypass surgery (MIDCAB) is a method of myocardial revascularization using the left internal thoracic artery (LITA) as a graft to the anterior descending artery (ADA). The procedure performed using anterolateral mini-thoracotomy was proposed as a less invasive alternative to complete myocardial revascularization through sternotomy in isolated PA lesion. It is most often performed in cases where percutaneous coronary intervention (PCI) is not recommended (complex proximal lesions), unsuccessful or impossible (ADA occlusion). It is also an option for patients with restenosis after PCI and the presence of recurrent angina pectoris. Despite the technical complexity of MIDCAB surgery, it is associated with low postoperative complications, especially when performed regularly by experienced surgeons.

Ключевые слова: передняя нисходящая артерия; левая внутренняя грудная артерия минимально инвазивное прямое шунтирование коронарной артерии; минимально инвазивная реваскуляризация.

Keywords: anterior descending artery; left internal thoracic artery minimally invasive direct coronary artery bypass grafting; minimally invasive revascularization.

Введение

Выраженный стеноз в проксимальной части ПНА может ставить под угрозу развития инфаркта миокарда большую область левого желудочка [4]. Существует множество хирургических методов реваскуляризации миокарда, включая коронарное шунтирование (КШ) через полную продольную стернотомию с использованием искусственного кровообращения (ИК) либо без него по методике off pump, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и минимально инвазивное коронарное шунтирование. КШ с ИК стало стандартом хирургической реваскуляризации миокарда во всем мире. Однако осложнения, связанная с использованием ИК в сочетании с полной стернотомией, делает данную стратегию чересчур инвазивной при необходимости реваскуляризации при изолированном поражении ПНА. Это особенно важно для пациентов высокого риска. Несмотря на то, что КШ по методике off pump нивелирует осложнения, связанные с ИК, потенциальный риск инфекционных осложнений, связанных с полной стернотомией, сохраняется. MIDCAB выполняется без стернотомии, без использования ИК, тем самым исключая осложнения, возможные при классическом доступе. Одним из преимуществ операции MIDCAB является использование ЛВГА в качестве кондуита, которая остаётся золотым стандартом для реваскуляризации ПНА и имеет лучшую проходимость с течением времени.

Показания

MIDCAB выполняется при изолированном проксимальном поражении ПНА как самостоятельная операция либо как этап гибридной реваскуляризации, когда маммаро-коронарное шунтирование ПНА сочетается со стентированием правой и огибающей артериями сердца.

Пациенты, страдающие сопутствующими заболеваниями, такими как: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), хроническая почечная недостаточность, мультифокальный атеросклероз, злокачественные опухоли имеют высокие риски осложнений при подключении аппарата ИК. Кроме того, пациенты с тяжёлым неконтролируемым инсулинозависимым сахарным диабетом имеют более высокую склонность к глубоким инфекциям с развитием стеромедиастенита. Такие пациенты являются кандидатами для выполнения гибридной реваскуляризации миокарда – MIDCAB на ПНА и ЧКВ в другие сосуды.

Методика оперативного вмешательства

Несмотря на то, что первую операцию маммарокорорнарного шунтирования через торакотомию выполнил в 1964 году Василий Колесов, широкое применение данная методика нашла сравнительно недавно [5]. Традиционным показанием к операции MIDCAB служит проксимальный стеноз передней нисходящей артерии. Под спину пациента слева укладывается валик, чтобы грудь была приподнята повернута на 30 градусов вправо. Важно заранее наклеить на грудь и спину дефибриляционные пластины, потому что при возникновении фибрилляции миниторакотомия не позволит подвести к сердцу лопатки дефибриллятора. Хирургическим доступом является левостороняя передне-боковая торакотомия, выполненная по 4-му либо 5-му межреберью. Разрез длиной около 6 см начинается на 2 см латеральнее парастернальной линии. После вскрытия париетальной плевры, под прямым контролем зрения левая внутренняя грудная артерия. Важно отметить, что для выполнения всех этапом операции необходим специальный интструментарий: ретракторы, стабилизаторы миокарда, миниинвазивные хирургические инструменты. После выделения левой внутренней грудной артерии, удаляется перикардиальный жир и перикард вскрывается непосредственно над ПНА. Выполняется гепаринизация пациента, и при помощи стабилизатора миокарда накладывается маммарокоронарный анастамоз к ПНА. Средостение и левая плевральная полость дренируются, и рана послойно зашивается. Рекомендуется также ушивать ребра леской, либо толстыми нерассасывающимися нитками в качестве профилактики послеоперационной легочной грыжи. Миниинвазивный доступ способствует снижению послеоперационного кровотечения, ранней активизации пациента и скорейшей выписки из больницы. Кроме того, использование миниторакотомии исключает осложнения, связанные с выполнение срединной стернотомии (нестабильность грудины, стерномедиастенит) (рис. 1).

Рисунок 1. Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCAB)

Выполненный мамарокоронарный анастамоз.

При должном опыте хирурга и соответствующим техническом обеспечении, сегодня можно выполнять множественное коронарное шунтирование через миниторакотомию (MICS CABG). В качестве кондуитов используются обе внутренние грудные артерии, лучевые артерии. Формирование дистальных анастамозов происходит по методики «off pump». Проксимальные анастамозы имеют несколько вариаций: это использование правой внутренней грудной артерии in situ, либо формирование между внутренними грудными артериями и лучевой артерии Y-анастамозов. Важно отметить, что следует тщательно отбирать кандидатов на миниинвазивные операции, проводить периоперационную компьютерную томографию органов грудной полости, дуплексное исследование лучевой артерии, а также обязательно исследование диаметра и кровотока внутренних грудных артерий (рис. 2).

Рисунок 2. Миниинвазивное коронарное шунтирование (MICS CABG). Стрелками указаны мамарокоронарный анастамоз и анастамоз лучевой артерии с ВТК

Материалы и методы

В ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический диспансер» г. Пермь за период с 01.12.2023 – 12.11.2025 в исследование вошло 126 пациентов, которым выполнена реваскуляризация миокарда через мини-торакотомию. 76 (60%) пациентам был выполнен изолированный MIDCAB, 8 (6%) пациентам выполнен MICS CABG, а 42 (33%) пациентам была выполнена гибридная реваскуляризация миокарда (MIDCAB+стент). Алгоритм принятия решений к выбору метода реваскуляризации миокарда представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм принятия решений при необходимости реваскуляризации миокарда

В группе гибридной реваскуляризации миокарда первым этапом ЧКВ было выполнено 28 (67%) пациента, а первым этапом MIDCAB – 14 (33%) больным. Более частое выполнения стентирования первым этапом при гибридном подходе связано с тем, что часть пациентов поступали в клинику с острым коронарным синдромом, вследствие чего им проводилось ЧКВ инфаркт-зависимой артерии по экстренным показаниям. Затем, в отсроченный период, проводился второй этап – хирургическое шунтирование ПНА. Реваскуляризацию двух артерий в группе гибридного подхода получило 36 (86%) пациентов, трех – 6 (14%) пациентов. В группе MICS CABG всем больным было выполнено шунтирование двух коронарных артерий.

Результаты

На госпитальном этапе не было зафиксировано случаев острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда и летальных исходов ни в одной из исследуемых групп. Был зафиксирован 1 (0,8%) случай тромбоза анастамоза ЛВГА-ПНА при операции MICS CABG, потребовавший конверсии на стернотомию и повторого выполнения анастамоза. Из 126 пациентов у 6 (4,7%) были выполнены ревизии по поводу послеоперационного кровотечения после мини-торакотомии. Также 4 (3%) пациентам потребовалось формирование вторичных швов по поводу поверхностной инфекции мягких тканей торакотомной раны. Стоит отметить, что при выполнении мини-инвазивной реваскуляризации миокарда хирург проходит определенную кривую обучения, и с накоплением опыта количество осложнений снижается (рисунок 4). Так в 2024 году было зафиксировано 9 (18%) нефатальных осложений при количестве выполненных операций 50, а в 2025 – 2 (3%) случая осложнений на 67 выполненных операций.

Рисунок 4. Динамика осложнений при минимально-инвазивном коронарном шунтировании

Заключение

MIDCAB является значительным достижением современной медицины в области лечения ишемической болезни сердца. Эта инновационная техника позволяет хирургу провести операцию с минимальным повреждением тканей пациента благодаря небольшому разрезу около 6 сантиметров, сделанному между ребрами слева (рисунок 5). Такой подход существенно сокращает госпитальный период, уменьшает дискомфорт и болевые ощущения, а также сводит к минимуму риск возможных осложнений, включая стерномедиастенит и проблемы с дыхательной системой. Гибридная реваскуляризация миокарда является интересным подходом при многососудистой ИБС, и требует дальнейших исследований в данном направлении.

Рисунок 4. Послеоперационный рубец после операции MIDCAB

Однако несмотря на многочисленные преимущества, принятие решения о проведении реваскуляризации миокарда мини-инвазивным способом должно основываться на тщательном анализе клинической ситуации квалифицированным специалистом. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента, степень тяжести заболевания, наличие сопутствующих патологий и риски, связанные с самой операцией. Таким образом, операция MIDCAB открывает новые перспективы в борьбе с ишемической болезнью сердца, позволяя пациента получать качественное медицинское лечением с максимальным комфортом и минимизацией рисков.

Список литературы:

1. Diegeler A, Walther T, Metz S, et al. Comparison of MIDCAP versus conventional ABG surgery regarding pain and quality of life. Heart Surg Forum 1999;2:290-5. [PubMed]
2. Raja SG, Garg S, Rochon M, et al. Short-term clinical outcomes and long-term survival of minimally invasive direct coronary artery bypass grafting. Ann Cardiothorac Surg 2018;7:621-7. [Crossref] [PubMed]
3. Repossini A, Di Bacco L, Nicoli F, et al. Minimally invasive coronary artery bypass: Twenty-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;158:127-38.e1. [Crossref] [PubMed]
4. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988;319:332-7. [Crossref] [PubMed]
5. Вронский А. С., Марченко А. В., Мялюк П.А., Орехова Е.Н., Синельников Ю.С. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий (учебное пособие). Пермь: ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, 2021. 121 стр.