ТОТАЛЬНАЯ МЕЗОРЕКТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ:ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

АННОТАЦИЯ

Представлен обзор возникновения, развития и клинических результатов применения методики тотальной мезоректальной резекции при раке прямой кишки. Рассмотрены ключевые рандомизированные исследования, показавшие влияние стандартизованной техники резекции и предоперационной лучевой терапии на частоту рецидивов, а также отечественные исследования, отражающие опыт внедрения и модификаций метода в России.

ABSTRACT

This paper provides an overview of the emergence, development, and clinical outcomes of the total mesorectal excision technique in the treatment of rectal cancer. The key randomized studies demonstrating the impact of standardized resection techniques and preoperative radiation therapy on recurrence rates are reviewed. Additionally, domestic studies reflecting the experience of implementing and modifying this method in Russia are discussed.

Ключевые слова: тотальная мезоректальная резекция; рак прямой кишки; локорегионарный рецидив; предоперационная лучевая терапия; хирургические результаты.

Keywords: total mesorectal excision; rectal cancer; local recurrence; preoperative radiotherapy; surgical outcomes.

Введение. Тотальная мезоректальная резекция (ТМР) стала «золотым стандартом» в хирургическом лечении рака прямой кишки. ТМР базируется на принципе максимального удаления лимфатического и мезоректального тканевого компонента опухолевого поля при сохранении нормальной нервной анатомии таза. Метод предложен и популяризирован британским хирургом Richard J. Heald в начале 1980-х годов и с тех пор получил широкое распространение во всем мире.

Основная часть. Техника ТМР возникла как попытка снизить высокую частоту локальных рецидивов после «традиционных» резекций прямой кишки, которая до внедрения концепции достигала 20–30%. Richard J. Heald и соавторы описали чёткие пластические анатомические ориентиры для мобилизации прямой кишки и удаления мезоректума целиком, что позволило стандартизировать подход и повысить качество резекции [4].

В голландском многоцентровом рандомизированном исследовании, выполненного в 2001 году был включен 1861 пациент с резектабельным раком прямой кишки [1]. Пациенты распределены в группы: предоперационная короткая лучевая терапия (5×5 Гр) + ТМР (n=924) и только ТМР (n=937). Среди 1748 пациентов, у которых была выполнена макроскопически полная резекция, частота локального рецидива на 2‑ом году наблюдения составила 2,4% в группе "лучевая терапия + ТМР" и 8,2% в группе "ТМР только" (P<0,001). Это означает абсолютное снижение локального рецидива на 2‑м году на 5,8 процентных пункта.

В 2009 году проводилось многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в журнале Lancet. 1350 пациентов с операбельной аденокарциномой прямой кишки были случайным образом распределены [2]. Часть пациентов принимала короткий курс предоперационной лучевой терапии (25 Гр в 5 фракциях; n=674), другая часть подвергалась первичной операции с селективной постоперационной химиолучевой терапией (n=676). При медиане наблюдения = 4 года частота подтверждённых локальных рецидивов составила 4,4% в группе с предоперационной лучевой терапией и 10,6% в группе селективной постоперационной терапии — абсолютная разница 6,2% в пользу предоперационной терапии; относительное снижение риска локального рецидива было 61% (HR 0,39; p<0,0001). Также отмечено улучшение безрецидивной выживаемости на 3 года: 77,5% против 71,5% соответственно.

Итоги исследований по теме показывают, что стандартизация хирургической техники (ТМР) в сочетании с адекватной предоперационной терапией даёт существенное снижение частоты рецидивов — обычно до уровня нескольких процентов на сроках 2–5 лет наблюдения (2–6% в группах с предоперационной лучевой терапией против ~8–11% в группах без неё в перечисленных рандомизированных исследованиях).

Исследования удаления мезоректума и плана операции показали, что именно это тесно связано с риском локального рецидива: при «идеальном» плане резекции частота рецидивов значительно ниже по сравнению с «плохим» планом. Анализ по плану операции подтвердил, что для любой достигнутой плоскости операции использование предоперационной короткой радиотерапии дополнительно снижает риск локального рецидива более чем на 50%.

С развитием минимально инвазивных технологий техника ТМР реализуется лапароскопически, робот‑ассистированно и трансанально (TaTME). Современные исследовательские работы сравнивают результаты разных доступов; недавно опубликованные рандомизированные исследования и метаанализы демонстрируют сопоставимые онкологические исходы для лапароскопической и открытой ТМР при соблюдении качества резекции, а также активно исследуют роль трансанальной ТМР. Одно из недавних крупных проспективных сравнений (Transanal vs Laparoscopic Total Mesorectal Excision, JAMA 2025) продемонстрировало схожую частоту локальных рецидивов через 3 года: 3,6% в группе TaTME и 4,4% в группе лапароскопии (HR 0,81; 95% CI 0,44–1,49).

В отечественной литературе накоплены доклады и серии наблюдений, отражающие внедрение ТМР и её модификаций в российских клиниках [5, 6, 7]. Так, Э.Г. Азимов с соавторами описал результаты открытой и лапароскопической ТМР с сопоставимыми показателями локальных рецидивов (11,5% против 11,1% в небольшой серии), представил 3‑ и 5‑летнюю выживаемость и данные по осложнениям.

Л. Ю. Казиева систематизировала опыт трансанальной ТМР в монографии и кандидатской диссертации, отметив низкий процент поражения циркулярного края и удовлетворительные результаты в серии наблюдений (например, поражение CRМ — 3% в одной серии).

Работы отечественных клиник сообщают о сопоставимой с зарубежными центрами частоте «позитивного» циркулярного края резекции и отдалённых онкологических исходах при соблюдении техники ТМР, однако большинство российских публикаций имеют ретроспективный характер, ограниченный объёмом выборки и неоднородностью протоколов лечения.

Несмотря на очевидную пользу стандартизации ТМР, важно учитывать влияние качества хирургии и патогистологической проверки: результаты TMР в реальной клинической практике зависят от обучения хирургов, аудита качества и централизованной оценки препаратов. Кроме того, роль предоперационной химиолучевой терапии и выбор режима лечения остаются предметом адаптации под конкретные клинические характеристики опухоли и пациента.

Заключение. ТМР стала стандартом хирургического лечения локализованного рака прямой кишки. Рандомизированные исследования показали, что стандартизация хирургической техники в сочетании с предоперационной короткой фракционированной лучевой терапией значительно снижает частоту рецидивов. Российский опыт подтверждает возможность достижения сопоставимых онкологических результатов при соблюдении техники, однако требует дальнейшей стандартизации, проспективных и многоцентровых исследований.

Список литературы:

1. Kapiteijn E., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-646.
2. Sebag‑Montefiore D., Stephens R.J., Steele R. et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC‑CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811–820.
3. Quirke P., Steele R., Monson J. et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: an analysis of the MRC CR07 and other trials. Lancet. 2009.
4. Heald R.J. The 'Holy Plane' of rectal surgery. Br J Surg. 1988;75:613–619.
5. Азимов Е. Г. Отдаленные результаты тотальной мезоректумэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки. Вестник Грекова. 2019.
6. Казиева Л. Ю. Трансанальная тотальная мезоректумэктомия: монография / кандидатская диссертация. 2016.
7. Расулов А. О. Результаты трансанальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки. Onco‑Surgery. 2017.
8. Zeng Z, Luo S, Zhang H, et al. Transanal vs Laparoscopic Total Mesorectal Excision and 3-Year Disease-Free Survival in Rectal Cancer: The TaLaR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025.