СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF THE LOWER EXTREMITIES

Karyakina Maria Andreevna

Student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Konovalova Lidia Vyacheslavovna

Student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

Scientific supervisor, Аssistant, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье приводится обзор литературы хирургического лечения хронической венозной недостаточности. Рассмотрена патофизиология хронической венозной недостаточности, актуальное консервативное и хирургическое лечение.

ABSTRACT

This article provides a review of the literature on surgical treatment of chronic venous insufficiency. The pathophysiology of chronic venous insufficiency, current conservative and surgical treatment are considered.

Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, эластическая компрессия, эндовазальная лазерная коагуляция, компрессионная склерооблитерация.

Keywords: chronic venous insufficiency, elastic compression, endovasal laser coagulation, compression sclerobliteration.

Актуальность

Хроническая венозная недостаточность — распространённое заболевание во всём мире, что делает ее лечение важной медикосоциальной проблемой. Заболевание вен нижних конечностей приводит к снижению качества жизни и производительности труда. В большинстве случаев основной причиной является несостоятельность венозных клапанов. Если не лечить ХВН, она обычно прогрессирует и приводит к постфлебитическому синдрому и венозным язвам.

Есть несколько подходов к лечению ХВН: компрессионная терапия, фармакологическое и хирургическое лечение. В настоящий момент в хирургическом лечении используется малоинвазивные методы, направленные на коррекцию патологического венозного кровотока в нижних конечностях, такие как склеротерапия, эндоскопическая диссекция перфорантивных вен, инвагиционные флебэктомии из мини-доступа и применение PIN-стриппинга.

Патофизиология хронической венозной недостаточности

Первичное звено патогенеза ХВН − изменения макроциркуляции, которые проявляются нарастающей венозной гипертензией в поверхностных венах. Из-за наличия факторов риска и недостаточности венозных клапанов формируется рефлюкс венозной крови из системы глубоких вен в поверхностные. Расширение вен при венозной гипертензии ведет к прогрессированию клапанной недостаточности и образования порочного круга макроциркуляторных изменений.

Растяжение венозной стенки и повышенное венозное давление приводят к изменению напряжения сдвига жидкости. Это и гипоксия одини из триггерных механизмов воспалительной реакции на ранних стадиях заболевания, что приводят к повреждению гликокаликса и активации эндотелия, инициируя воспалительную реакцию.

Активированный эндотелий продуцирует провоспалительные медиаторы и факторы роста, стимулирующие гипертрофию венозной стенки. Одновременно активируются матриксные металлопротеиназы (ММР), разрушающие внеклеточный матрикс, и изменяются гладкомышечные клетки (теряют сократительную функцию, приобретают синтетическую).

В результате венозная стенка деформируется, становится извилистой, с чередующимися участками атрофии (из-за ММР) и гипертрофии (из-за факторов роста), теряет эластичность и жесткость. Это приводит к несостоятельности вены, переполнению микроциркуляторного русла и повышению проницаемости капилляров, что вызывает выход жидкости и клеточных элементов в межтканевое пространство.

Факторы риска развития ХВН: наследственность, ожирение, беременность, образ жизни, возраст, перенесенный острые заболевания вен нижних конечностей.

Классификация и диагностика ХВН

Настоящим для формулировки диагноза используют классификацию по CEAP (2020):

Рисунок 1. Клиническая, этиологическая, анатомическая, патофизиологическая классификация (CEAP) симптомов ХВН

Современные методы диагностики

Дуплексное ультразвуковое исследование вен

Золотой стандарт при обследовании ХВН. Проводится в положении стоя для оценки венозного рефлюкса. Диагностический порог − продолжительность допплеровского рефлюкса в поверхностных венах более 0,5 секунды и более 1,0 секунды в глубоких венах (например, бедренных и подколенных). Помогает визуализировать характер венозного кровотока.

Воздушная плетизмография

Помогает оценить все потенциальные патофизиологические процессы, связанные с ХВН (например, рефлюкс, обструкцию и недостаточность мышечного насоса), путем измерения объема воздуха, вытесняемого из манжеты, надетой на икроножную мышцу, при движении ног в различных положениях и во время выполнения упражнений. Объем вытесняемого воздуха коррелирует с объемом вен и временем их наполнения. ВПГ в основном используется тогда, когда результаты венозной дуплексной сонографии неоднозначны или недостаточны.

Инвазивные диагностические тесты

Контрастная венография, которая наиболее эффективна для выявления рефлюкса в общей бедренной вене и сафено-бедренном соустье, а также внутрисосудистое ультразвуковое исследование, при котором используется ультразвуковой датчик на основе катетера для визуализации перилюминальной анатомии сосудов с целью выявления венозной обструкции или стеноза.

Консервативные методы лечения

Основные цели консервативной терапии, это устранение или минимизирование венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

Компрессионное лечение.

Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при лечении ХВН. Цель − обеспечить градуированную внешнюю компрессию ноги и противостоять гидростатическим силам венозной гипертензии. Так же компрессионная терапия используется в послеоперационном периоде для профилактики тромбоза глубоких вен.

Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-венозной “помпы” нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции.

Однако компрессионная терапия имеет ряд ограничений: трудности при надевании (слабость или артрит), физические ограничения (ожирение, контактный дерматит, нежная, хрупкая или влажная кожа) и сопутствующая артериальная недостаточность.

Хирургические методы лечения

На данный момент для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с вертикальным рефлюксом по магистральным подкожным венам существует несколько тактик лечения. Традиционно широко используется классическая комбинированная флебэктомия, включающая в себя кроссэктомию и флебэктомию несостоятельной магистральной вены. Однако с развитием технологий и запросов общества на малую инвазивность вмешательств все чаще традиционному оперативному пособию хирурги предпочитают малотравматичные вмешательства, к которым относится эндовазальная лазерная коагуляция и стволовая склерооблитерация. Чаще всего первым этапом лечения варикозной болезни в хирургии применяется лазерная коагуляция малой или большой подкожной вены.

Эндовазальная лазерная коагуляция

Ведущий метод термической окклюзии магистральных подкожных и перфорантных вен. Сегодня эта процедура зарекомендовала себя как золотой стандарт лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, дающий наилучшие результаты при сохранении малоинвазивности и низкого риска осложнений.

На протяжении последних 25 лет термическая окклюзия магистральных подкожных вен неуклонно демонстрирует рост подобных вмешательств, а в последние годы ЭВЛК в ряде случаев успешно заместило собой классическую комбинированную флебэктомию. Низкая травматичность вмешательства и фактически отсутствие периода реабилитации позволили внедрить ЭВЛК в систему амбулаторной хирургии, не требующей облигатного нахождения пациента в условиях стационара.

Для выполнения облитерации необходимо обеспечить доступ ко всем варикозным венам. Под местной анестезией и постоянным ультразвуковым контролем в каждый приток устанавливается система доставки – тонкая пластиковая трубочка диаметром 1,3 мм и длиной 4,5 см. После этого проводится непосредственно процедура лазерной коагуляции. Лазерный световод вводится через систему доставки, которая затем удаляется. Под контролем ультразвука выполняется окончательная местная анестезия, и лазерное излучение подаётся на стенку вены, что приводит к её облитерации.

Таким образом, через несколько проколов (их количество зависит от объёма поражения) проводится тотальная лазерная коагуляция варикозно расширенных притоков. Это позволяет избежать их удаления и обеспечивает наилучший косметический результат без рассечения кожи.

Процедура завершается наложением асептических повязок, после чего на ногу надевается компрессионный трикотаж.

Компрессионная склерооблитерация

Склерооблитерация имеет куда более длинную историю своего становления, чем эндовазальная лазерная коагуляция. Годом рождения склеротерапии можно считать 1682 г., когда швейцарский доктор D. Zollikofer с помощью резинового устройства, внешне напоминающего грушу, ввел в вену кислоту, после чего вена облитерировалась и стала твердой. Термин прижился, методика начала свое совершенствование. На данный момент для выполнения стволовой склерооблитерации магистральных вен применяют два принципиальных подхода: склерооблитерацию посредством инъекций и катетерную склерооблитерацию. Во время инъекционной склеротерапии магистральная подкожная вена визуализируется посредством УЗ-контроля, и после под контролем ультразвукового датчика через инъекции вводится склерозант. Техника катетерной склерооблитерации, широко освещенная в работах Г.Д. Константиновой, предлагает несколько иной подход: после выполнения кроссэктомии выделяется дистальный конец магистральной подкожной вены, в который вводится в проксимальном направлении специальный катетер, через который подается склерозант.

Показания

1. Варикозную болезнь нижних конечностей с вертикальным рефлюксом по магистральным подкожным венам.

2. Рецидив варикозной болезни (для эндовазальной лазерной коагуляции препятствием может стать извитая варикозная вена)

Противопоказания

1. Невозможность ранней активизации больного.

2. Имеющиеся противопоказания для компрессии нижних конечностей.

3. Острый и подострый тромбофлебит проксимальных или дистальных сегментов БПВ и МПВ, их притоков.

4. Острый, перенесенный тромбоз глубоких вен, ПТБ вне зависимости от стороны поражения.

5. Любые гнойно-септические процессы кожи и подкожно-жировой клетчатки.

6. Острые и хронические соматические заболеванияв стадии декомпенсации (сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сахарный диабет и т.д.).

Заключение

Эффективность лечения любых форм ХВН невозможно без ликвидации венозного рефлюкса. При этом любой способ ликвидации венозного рефлюкса (флебосклерозирующее лечение, классическая флебэктомия, эндовенозное вмешательство) дает положительный клинический эффект в лечении осложненных форм ХВН.

Таким образом лечение ХВН возможно только при разумном сочетании всех основных компонентов: системной фармакотерапии, компрессионной терапии, ликвидации венозного рефлюкса и топического лечения.

Список литературы:

1. Орхурху В., Чу Р., Се К., Камани Г. Н., Салису Б., Салису-Орхурху М., Уритс И., Кайе Р. Дж., Хасун Дж., Вишванат О., Кайе А. Дж., Карри Дж., Маршалл З., Кайе А. Д., Анахита Д. Лечение боли в нижних конечностях, вызванной хронической венозной недостаточностью: комплексный обзор. Cardiol Ther. 2021 Jun;10(1):111-140. [PubMed]
2. Гарсия Р., Лабропулос Н., Гаспарис А. П., Элиас С. Современные и перспективные методы лечения заболеваний глубоких вен нижней конечности. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Sep;6(5):664-671. [PubMed]
3. Мутлак О., Аслам М., Стэндфилд Н. Дж. Хроническая венозная недостаточность: новая концепция для понимания патофизиологии на микрососудистом уровне — пилотное исследование. Перфузия. 2019 янв;34(1):84-89. [PubMed]
4. Мин Р. Дж., Хилнани Н., Зиммет С. Э. Эндовенозная лазерная терапия рефлюкса по большой подкожной вене: долгосрочные результаты. J Vasc Interv Radiol. 2003 авг;14(8):991-6. [PubMed]
5. Кале Б., Ленг К. Эффективность склеротерапии при варикозном расширении вен — проспективное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дерматол. хирургия.2004 май;30(5):723-8; обсуждение 728. [PubMed]