ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

TREATMENT OF PRIMARY BUDD-CHIARI SYNDROME: A LITERATURE REVIEW

Akhmetshina Azalia Eduardovna

student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Trofimova Sofia Albertovna

student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Khamraeva Madina Bakhtierovna

student, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitriy Alexandrovich

Scientific supervisor, PhD, Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Первичный синдром Бадда-Киари (ПСБК) – редкое заболевание, при котором нарушается отток крови из печени из-за закупорки печеночных вен или нижней полой вены. Встречаемость ПСБК составляет примерно 1 случай на миллион человек в год, что делает его редким заболеванием. Чаще всего диагноз ставится пациентам в возрасте 35-40 лет, причем мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени. Современные исследования значительно расширили наши знания об этом заболевании. В данном обзоре мы рассмотрим лечение ПСБК, опираясь на известные факты и новые научные данные.

ABSTRACT

Primary Budd-Chiari syndrome (PBC) is a rare condition in which blood flow from the liver is blocked due to obstruction of the hepatic veins or the inferior vena cava. The incidence of PBC is approximately 1 case per million people per year, making it a rare condition. It is most often diagnosed in patients aged 35-40 years, with men and women being equally affected. Recent research has significantly expanded our understanding of this condition. In this review, we examine treatment of PBC based on current knowledge and new scientific data.

Ключевые слова: синдром Бадда-Киари; ген JAK2, CALR, MPL; секвенирование; чрескожная транслюминальная ангиопластика; трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование; тромболизис.

Keywords: Budd-Chiari syndrome; JAK2, CALR, MPL gene; sequencing; percutaneous transluminal angioplasty; transjugular intrahepatic portosystemic shunt; thrombolysis.

Причины и факторы риска:

У большинства пациентов (около 75 %) с ПСБК выявляются нарушения свертываемости крови, как наследственные, так и приобретённые [2]. У трети пациентов наблюдается повышенная склонность к образованию тромбов [3]. ПСБК также может развиваться во время беременности или после родов, часто на фоне ранее не выявленных проблем со свертываемостью [2]. Поэтому тщательное обследование на наличие нарушений свертываемости крови является важным этапом в лечении. Однако примерно у 20 % пациентов причина заболевания остаётся неясной (идиопатический СБК) [4]. Благодаря новым методам диагностики, таким как секвенирование, используемое для выявления заболеваний крови, доля идиопатических случаев снижается (на стадии исследований) [10].

Патологические изменения:

Хроническая закупорка печёночных вен приводит к повреждению печени. Из‑за недостатка кровоснабжения и гибели клеток развивается фиброз печени. Повышение давления в сосудистом русле печени вызывает асцит и портальную гипертензию (повышенное давление в воротной вене). Снижение кровотока в воротной вене приводит к атрофии печёночной ткани. Организм пытается компенсировать эти нарушения, формируя коллатерали внутри печени и увеличивая приток крови по печёночной артерии. Поскольку поражение вен происходит неравномерно, коллатерали образуются в тех участках, где кровоток ещё сохранён. Со временем эти коллатерали также могут закупориваться. Неравномерное распределение кровотока может привести к образованию узлов в печени, которые могут перерождаться в злокачественные опухоли. Считается, что развитие рака печени при ПСБК связано с повышенным кровотоком в печёночной артерии, а не только с фиброзом, как при других заболеваниях печени [8].

Лечение:

Лечение первичного синдрома Бадда‑Киари направлено на устранение первопричины, вызывающей повышенную свертываемость крови, и на восстановление нормального кровотока из печени. До тех пор, пока кровоток не будет восстановлен, крайне важно управлять портальной гипертензией. Это достигается с помощью мочегонных средств для снятия отёков (асцита) и неселективных бета‑блокаторов для предотвращения кровотечений из расширенных варикозных вен. Эти меры аналогичны тем, что применяются у пациентов с циррозом печени. Раннее выявление и целенаправленное лечение основного нарушения свертываемости крови предотвращают дальнейшее образование тромбов и существенно улучшают прогноз [9]. Наиболее эффективный способ улучшить венозный отток из печени — это поэтапная терапия. Она начинается с менее инвазивных методов и постепенно переходит к более агрессивным, если это необходимо, в зависимости от состояния пациента. Однако пока нет чётких рекомендаций, когда именно следует менять тактику лечения для каждого конкретного пациента. Поэтому решение о смене терапии принимается на основе тщательного наблюдения за состоянием пациента, включая анализы крови и результаты визуализирующих исследований. Всем пациентам с ПСБК необходима длительная антикоагулянтная терапия, даже если причина повышенной свертываемости крови не установлена. Главная цель этой терапии — предотвратить дальнейшее развитие тромбоза. Шансы на полное восстановление проходимости закупоренных печёночных вен очень малы. Наиболее распространённый подход — это назначение низкомолекулярного гепарина, а затем, после стабилизации состояния пациента, переход на антагонисты витамина  K. Следует избегать использования нефракционированного гепарина из‑за высокого риска развития тромбоцитопении, вызванной гепарином. Новые пероральные антикоагулянты также показывают свою эффективность и безопасность для длительного применения [12]. Однако количество пациентов, участвовавших в исследованиях этих препаратов, пока невелико, и требуются дополнительные подтверждения их результатов [1]. В редких случаях, при недавнем образовании тромба, может быть рассмотрен местный механический и химический тромболизис после катетеризации поражённой печёночной вены для восстановления венозного оттока. Однако соотношение риска и пользы этого метода изучено недостаточно, и существует риск кровотечений, в том числе жизнеугрожающих.

Лечение тромбоза печёночных вен: от ангиопластики до трансплантации:

При необходимости проведения тромболизиса, эта процедура должна осуществляться исключительно в специализированных медицинских учреждениях высокого уровня. В случаях стеноза вен, затрагивающего нижнюю полую вену или печёночные вены, необходима чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА), с установкой стента или без неё, которая способна восстановить нормальный кровоток в печёночных венах и облегчить симптомы заболевания. Различия в подходах в зависимости от географии: азиатские популяции: здесь чаще встречается обструкция нижней полой вены, и ЧТА с стентированием демонстрирует эффективность у более чем 70 % пациентов [11]. Европейские популяции: здесь обструкция нижней полой вены встречается реже, и изолированное применение ЧТА без стентирования успешно лишь у 10 % пациентов [7]. Одно рандомизированное исследование показало, что комбинированное применение ангиопластики и стентирования превосходит только ангиопластику. Однако это исследование не выявило существенной разницы в выживаемости, а стентирование может осложнить последующее проведение трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS), если оно потребуется. Поэтому первоначально рекомендуется проводить только ангиопластику, а стентирование применять лишь в случаях её неэффективности.

Следующие шаги при прогрессировании заболевания — это снижение давления в печени посредством создания альтернативного пути для оттока крови. В настоящее время предпочтительным методом является трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS). Однако из‑за сложности процедуры установка TIPS должна проводиться только в специализированных больницах. В европейской популяции из 157 пациентов, которым проводилось TIPS, процедура была успешной. Лечение с помощью TIPS имеет высокий процент успеха: 5‑летняя выживаемость без трансплантации печени составляет 78 % [10].

Трансплантация печени является последним вариантом для пациентов, которым не помогли вышеперечисленные методы лечения, или для тех, кто не подходит для альтернативных процедур. Может быть проведена на ранних стадиях у пациентов с печёночной недостаточностью. Некоторым пациентам TIPS может быть установлен как временная мера перед трансплантацией для улучшения функции печени. В исследовании пациентов с декомпенсированным ПСБК, которым была проведена трансплантация печени (в большинстве случаев как первичный метод лечения, а TIPS предшествовал трансплантации менее чем у 10 % пациентов), общая выживаемость составила 76 %, 71 % и 68 % через 1, 5 и 10 лет соответственно [3]. При использовании поэтапного подхода к лечению, когда трансплантация печени проводилась только у 7 % пациентов, выживаемость была сопоставимой. Это подтверждает эффективность поэтапного подхода и позволяет сохранить трансплантаты для других пациентов. Если трансплантация печени необходима, то предшествующее применение TIPS не влияет негативно на результаты после операции. Основное протромботическое состояние, вызывающее портальную гипертензию, может быть устранено с помощью трансплантации, что наблюдается, например, при дефиците протеина C или S. Однако у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, такими как миелопролиферативные расстройства и антифосфолипидный синдром, должна продолжаться специфическая терапия, и их необходимо тщательно контролировать для предотвращения или обнаружения повторных тромбообразований [5].

Заключение:

Болезнь Бадда‑Киари (БК) — серьёзное заболевание, чаще всего встречающееся у молодых людей. В результате последних научных исследований первичный синдром Бадда-Киари постепенно переходит из категории смертельных заболеваний в управляемое хроническое состояние с благоприятным прогнозом. Актуальность лечения синдрома Бадда-Киари обусловлена необходимостью 1) в улучшении диагностики: современные методы визуализации позволяют выявлять заболевание чаще и на более ранних стадиях;

2) в усовершенствовании терапии: использование высокоэффективных малоинвазивных манипуляций (стентирование, ТИПС) и трансплантации печени, кардинально меняющих прогноз. 3) в понимании, что синдром часто связан с тромбофилией, поэтому требует пожизненной антикоагулянтной терапии и междисциплинарного сотрудничества (гепатологи, хирурги, гематологи).

Однако причины развития болезни у многих пациентов неясны, а предсказать исход заболевания для конкретного человека сложно. Это затрудняет выбор оптимальной тактики лечения. Разработка новых, более эффективных способов восстановления кровотока позволит достичь лучших результатов и сохранить более естественное функционирование печени.

Список литературы:

1. Afredj N, Guessab N, Nani A, et al. Aetiological factors of Budd-Chiari syndrome in Algeria. World J Hepatol 2015;7: 903-9.
2. Cazals-Hatem D, Vilgrain V, Genin P, et al. Arterial and portal circulation and parenchymal changes in Budd-Chiari syndrome: a study in 17 explanted livers. Hepatology 2003;37:510-9.
3. Darwish Murad S, Valla D-C, de Groen PC, et al. Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2004;39:500-8.
4. Etiology, management, and outcome of the Budd‑Chiari syndrome. J Hepatol. 2009.
5. Garcia-Pagán JC, Heydtmann M, Raffa S, et al. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology 2008; 135:808-15.
6. Ollivier-Hourmand I, Allaire M, Goutte N, et al. The epidemiology of Budd-Chiari syndrome in France. Dig Liver Dis 2018;50:931-7.
7. Parekh J, Matei VM, Canas-Coto A, Friedman D, Lee WM. Budd-chiari syndrome causing acute liver failure: a multicenter case series. Liver Transpl 2017;23: 135-42.
8. Plessier A, Esposito-Farèse M, Baiges A, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and vascular liver disease: eculizumab therapy decreases mortality and thrombotic complications. Am J Hematol 2022;97:431-9.
9. Plessier A, Sibert A, Consigny Y, et al. Aiming at minimal invasiveness as a therapeutic strategy for Budd-Chiari syndrome. Hepatology 2006;44:1308-16.
10. Ren W, Qi X, Yang Z, Han G, Fan D. Prevalence and risk factors of hepatocellular carcinoma in Budd-Chiari syndrome: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:830-41.
11. Seijo S, Plessier A, Hoekstra J, et al. Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management. Hepatology 2013;57:1962-8.
12. Sharma S, Texeira A, Texeira P, Elias E, Wilde J, Olliff SP. Pharmacological thrombolysis in Budd Chiari syndrome: a single centre experience and review of the literature. J Hepatol 2004;40:172-80.