ОСЛОЖНЕНИЯ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

COMPLICATIONS OF BARIATRIC SURGERY

Borovik Maria Viktorovna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Khoreva Ekaterina Alekseevna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

scientific supervisor, assistant, Candidate of Medical Sciences, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Эпидемия ожирения привела к увеличению числа так называемых бариатрических операций. Периоперационная летальность составляет менее 1%. Особенностью пациентов с ожирением является то, что классические признаки раздражения брюшины мало выражены. Простая послеоперационная тахикардия у пациентов с ожирением должна восприниматься серьезно, поскольку это предупреждающий сигнал. Наиболее частым осложнением после операции является перитонит, встречается с частотой 1–6% после желудочного шунтирования и 3–7% после рукавной гастрэктомии. Послеоперационное недоедание крайне редко встречается, хотя может возникнуть после мальабсорбтивных операций. Тромбоз верхней брыжеечной вены после бариатрической операции – это диагноз, который следует предполагать при наличии любой послеоперационной боли в животе. При малейших сомнениях следует обратиться за медицинской или хирургической консультацией к специалисту по лечению пациентов с ожирением, поскольку при поздней постановке диагноза увеличивается риск летального исхода.

ABSTRACT

The obesity epidemic has led to an increase in the number of so-called bariatric surgeries. Perioperative mortality is less than 1%. A characteristic feature of obese patients is that the classic signs of peritoneal irritation are never present. Simple postoperative tachycardia in obese patients should be taken seriously, as it is a warning sign. The most common postoperative complication is peritonitis, occurring in 1-6% after gastric bypass and 3-7% after sleeve gastrectomy. Postoperative malnutrition is extremely rare, although it can occur after malabsorptive surgeries.

Superior mesenteric vein thrombosis after bariatric surgery is a diagnosis that should be considered in the presence of any postoperative abdominal pain. If in doubt, medical or surgical consultation with a specialist in the treatment of patients with obesity should be sought, as a delayed diagnosis increases the risk of mortality.

Ключевые слова: осложнения; хирургия ожирения; бариатрическая хирургия.

Keywords: complications; obesity surgery; bariatric surgery.

Сейчас ожирение становится все более распространенным заболеванием. Хирургическое лечение ожирения не вызывает сомнений в случаях тяжелого ожирения, так как этот тип хирургии у таких пациентов не только обеспечивает устойчивую потерю веса с увеличением продолжительности жизни, но и снижает сопутствующие заболевания ожирения, в частности, диабет 2 типа. По этой причине эпидемия ожирения привела к увеличению числа так называемых бариатрических операций, которые проводятся в основном лапароскопически. [1]. За период с 2013 по 2022 год, в России провели несколько тысяч бариатрических операций, причем их число растет, а самыми частыми являются продольная резекция желудка и мини-гастрошунтирование. В этот период было выполнено около 32,5 тысяч операций, из них подавляющее большинство – первичные. Ревизионные операции и плановые повторные операции составляют около 8% от общего числа и встречаются реже. [2] В настоящее время есть два основных типа хирургических вмешательств: рестриктивные операции (регулируемое перигастральное) и мальабсорбтивные операции (гастральный шунт). Выбор метода зависит от предпочтений пациента, его анамнеза, пищевого поведения и анатомических особенностей. Средняя продолжительность пребывания в больнице после операции с ожирением в настоящее время составляет неделю, примерно у 9% пациентов развиваются респираторные осложнения, у 4% — проблемы с послеоперационными швами, а 6% — требуется повторная операция. Периоперационная летальность составляет менее 1%.

1. Тахикардия: к тахикардии после операции у пациентов с ожирением следует относиться с настороженностью, так как это может быть предупреждающий сигнал. [3]

2. Хирургические осложнения: наиболее частые осложнение является перитонит из-за несостоятельности послеоперационных швов. Это раннее осложнение в течение первых 10 дней после операции и имеет частоту 1– 6% [4; 5] после желудочного шунтирования и 3–7% после рукавной гастрэктомии. Свищ после рукавной резекции желудка может образоваться даже через 3 месяца после операции и в 90% случаев располагается на уровне скрепляющего шва (кардии) [6]. Симптомами являются дисфагия, боль в левом подреберье или плече, икота [7]. При малейших сомнениях необходимо как можно скорее провести дальнейшее хирургическое обследование.

Кровотечение у 2% пациентов из желудочно-кишечных скобок, швов или анастомозов (желудка, тонкой кишки) [8]. Это осложнение обычно возникает во время госпитализации и чаще проходит спонтанно. Грыжа: может быть стертая клиника, в связи с избыточной массой тела, гиперстенической конституцией диагностика затруднена, поэтому наилучшим выбором диагностики в таких ситуациях является КТ. Если грыжа становится ущемленной, у пациентов развиваются признаки обструкции [9]. Это осложнение возникает позднее, чем другие после операции (более 2 лет).

Стеноз анастомоза у 12% пациентов после шунтирования, через месяц или более после операции. Проявляется болью в эпигастрии и регургитацией после приема пищи. Лечение включает эндоскопическую дилатацию. Эрозия желудка: 0,3–7% пациентов [10]. Это осложнение развивается постепенно и протекает бессимптомно. Иногда может наблюдаться инфицирование оболочки кольца, но обычно сопровождается набором веса пациентом по мере того, как кольцо перестает быть эффективным. Диагноз ставится на основании гастроскопии и исследования гастродуоденальной биопсии. Кишечная непроходимость тонкой кишки: развивается как в ранние, так и в поздние сроки после операции [11]. Встречается в 5% случаев после желудочного шунтирования и обусловлена либо спайками, либо внутренней грыжей, либо инвагинацией тонкой кишки. Острая непроходимость диагностируется с помощью рентгенодиагностики, а также с помощью КТ.

3. Сосудистые осложнения: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии являются второй по значимости причиной послеоперационной смерти после операций на желудке с частотой 2% и уровнем смертности 20–30% [12; 13]. Они могут развиться через несколько дней после операции, но риск сохраняется в течение нескольких месяцев после операции. Клинический диагноз не является однозначным: изолированная тахикардия или тахипноэ у пациента с ожирением должна предполагать тромбоэмболию легочной артерии, и срочную КТ. Послеоперационная пневмония возникает достаточно редко (<1%), поскольку пациенты рано активизируются, а лапароскопия вызывает меньше нарушений дыхания. Ранняя послеоперационная пневмония должна указывать на хирургическое осложнение и быть обследована с помощью рентгена и КТ [14].

4. Проблемы с питанием: после рестриктивных операций (кольцевая, рукавная резекция желудка) пациенты получают меньше питательных веществ в связи с меньшим употреблением пищи, но дефицитом питания это не является. Однако дефицит может возникнуть после мальабсорбтивных операций (шунтирование, билиопанкреатический шунт) [15] и обусловлено ограничением и изменением абсорбции. Исключение начального отдела тонкой кишки вызывает мальабсорбцию минералов, микроэлементов, жирорастворимых и водорастворимых витаминов, кальция, магния, железа, внутреннего фактора и витамина B12. Железо и кальций всасываются в двенадцатиперстной кишке, что объясняет риск послеоперационной анемии. [16]. Долгосрочный риск — это остеопороз и остеомаляция. Дефицит витамина B12, фолиевой кислоты (вит. B9) и тиамина (вит. B1) может наблюдаться в 26–66% случаев, следовательно, большинству пациентов, перенесших мальабсорбционную операцию, назначают поливитаминные комплексы, содержащие множество микро- и макроэлементов, рекомендуют полноценное питание, богатое витаминами и нутриентами, а также препараты, содержащие железо, кальций, витамин D и витамин B12 пожизненно после операции [17].

5. Гепатобилиарные осложнения: Желчные камни чаще встречаются у людей с ожирением и усиливаются после бариатрической хирургии (3–30%). Поэтому урсодезоксихолевую кислоту часто назначают после операции (на 6 месяцев), чтобы попытаться избежать этого осложнения [18].

6. Желудочно - кишечные осложнения: Язвы желудка у 15% пациентов. Развиваются в течение первых 90 дней после операции и характеризуются выраженной диспепсией, дисфагией, болью за грудиной и/или рвотой [19; 20]. Демпинг-синдром особенно часто встречается после шунтирования желудка, но может также наблюдаться после рукавной резекции желудка, как и при всех других показаниях к гастрэктомии (рак, язва) [21]. Он описывается у 75% пациентов, и симптом характеризуется болью в животе, тошнотой, вазомоторными нарушениями (приливы, потливость, учащенное сердцебиение и диарея), отказом от еды и сонливостью [22]. Продольнная блокада кольцом – все пациенты с кольцом, имюещие симптомы такие как: рвота или отрыжка, гиперсиалорея или гастроэзофагеальный рефлюкс, должны пройти срочное эзофагогастродуоденальное исследование, чтобы подтвердить правильность расположения кольца и подтвердить, что пища проходит через кольцо [23]. Тромбоз брыжеечной вены или портальной системы – диагноз, вероятный при наличии любой послеоперационной боли в животе. Встречается очень редко [24] и подтверждается КТ.

7. Неврологические осложнения: встречаются у 4% пациентов и могут развиться через 3–20 месяцев после операции [25]. Усиливаются у пациентов с повторяющейся рвотой. Характеризуются невропатией, миопатией и энцефалопатией [26]. Витамин B1 (дефицит тиамина) обычно является причиной этих неврологических проблем. Энцефалопатия Вернике, которая характеризуется триадой: невнимательность, атаксия и офтальмоплегия, может развиться поздно после операции [27].

8. Гинекологические осложнения: ожирение является причиной бесплодия, и по этой причине многие женщины с ожирением больше не принимают оральные контрацептивы. Их не следует считать эффективными при мальабсорбционной хирургии (шунтировании или ДБП), и пациентам всегда рекомендуется избегать беременности в течение двух лет, это период максимальной потери веса после операции по поводу ожирения, чтобы избежать неврологических осложнений в результате дефицитов [28].

Заключение: хирургическое лечение ожирения оправдано, поскольку оно обеспечивает стойкое снижение веса, увеличивает продолжительность жизни и снижает риск осложнений, связанных с ожирением. По этой причине всё больше пациентов переносят эту операцию. Осложнения у них встречаются редко, и наиболее опасными являются дефициты, которые могут привести к необратимым неврологическим осложнениям. При малейших сомнениях следует обратиться за медицинской или хирургической помощью к специалисту по лечению пациентов с ожирением, поскольку при поздней постановке диагноза смертность возрастает.

Список литературы:

1. Э.А. Агаба , К.В. Джентлес , Х. Шамседден , В. Састаконар , А. Кандел, Д. Гаделата , И. Геллман, Ретроспективный анализ боли в животе у пациентов после лапароскопического шунтирования желудка по Ру: простой алгоритм – ответ. Surg. Obes. Relat . Dis. , 4 (5) (2008 сентябрь- октябрь) , стр . 587-593
2. WE Weller , C. Rosati , EL Hannan, Связь между хирургом, объемом госпитализации и повторной госпитализацией после бариатрической операции, J. Am. Coll. Surg. , 204 (3) (2007 Mar) , стр . 383–391
3. А. М. Бургос , И. Брагетто , А. Сендес и др.,Утечка из желудка после лапароскопической рукавной резекции желудка при ожирении, Obes. Surg, 19 (12) (2009 Dec) , стр. 1672 - 1677
4. A. Westling , S. Gutavsson, Лапароскопическое или открытое шунтирование желудка по Ру: проспективное рандомизированное исследование, Obes. Surg. , 11 (2001) , стр. 284
5. Х. А. Лухан , К. Эрнандес , доктор медицинских наук Фрутос и др. Лапароскопическое шунтирование желудка в лечении морбидного ожирения. Предварительные результаты новой методики, Surg. Endosc. , 16 ( 2002 ) , стр. 1658
6. Д. Фукс , П. Верхаге , О. Бреант и др., Результаты лапароскопической рукавной резекции желудка: проспективное исследование у 135 пациентов с морбидным ожирением, Хирургия , 145 (2009) , стр. 106
7. EC Hamilton , TL Sims , TT Hamilton , MA Mullican , DB Jones , DA Prov ost Клинические предикторы несостоятельности после лапароскопического шунтирования желудка по Руксену при морбидном ожирении, Surg. Endosc. , 17 (2003) , стр. 679
8. П.Р. Шауэр , С. Икрамуддин , В. Гураш , Р. Раманатан , Дж. Лукетич Результаты лапароскопического шунтирования желудка по Руксену при морбидном ожирении, Ann. Surg. , 232 (2000) , стр. 515
9. Н.Т. Нгуен , К. Голдман , С.Дж. Розенквист , А. Аранго , К. Коул , С.Дж. Ли и др., Лапароскопическое и открытое желудочное шунтирование: рандомизированное исследование результатов, качества жизни и затрат, Ann. Surg. , 234 (2001) , стр. 279
10. М. Сутер , В. Гуисти , Э. Херайф , Дж. М. Кальмс, Эрозия после лапароскопического бандажирования желудка: возникновение и результаты после перехода на желудочное шунтирование по Руксену, Obes. Surg, 14 (2004) , стр. 381
11. S. Husain , AR Ahmed , J. Johnson , T. Boss , W. O'Malley, Тонкокишечная непроходимость после лапароскопического шунтирования желудка по Ру, Arch. Surg, 142 (10) (2007 октябрь) , стр. 988 - 993
12. AC Wittgrove , GW Clark, Лапароскопическое шунтирование желудка по Ру, 500 пациентов: техника и результаты, наблюдение в течение 3–60 месяцев, Obes. Surg. 10 (2000) , стр. 233
13. Дж. Мелинек , Э. Ливингстон , Дж. Кортина , М. К. Фишбейн, Результаты вскрытия после операции желудочного шунтирования при патологическом ожирении, Arch. Pathol. Lab. Med. , 126 ( 2002 ) , стр. 1091
14. Н. Сакран , А. Ассалия , А. Кейдар , Д. Гойтейн, Гастробронхиальный свищ как осложнение бариатрической хирургии: серия из 6 случаев, Факты об ожирении , 5 ( 4 ) ( 2012 ) , стр . 538-545
15. П.В. Ван Рютте , Э.О.Аартс , Дж.Ф. Смолдерс , С.В. Ниенхейс Дефицит питательных веществ до и после рукавной резекции желудка Obes. Surg. , 24 ( 10 ) ( 2014 Oct ) , pp. 1639 - 1646
16. Ю. Квон , Х. Дж. Ким , Э. Ло Мензо , С. Пак , С. Сомштейн , Р. Дж. Розенталь, Анемия, дефицит железа и витамина B после рукавной резекции желудка по сравнению с шунтированием желудка по Ру: метаанализ, Surg. Obes. Relat. Dis. , 10 ( 4 ) ( 2014 июль–август ) , стр . 589–597
17. К.М. Обинванне , К.А. Фредриксон , М.А. Матиасон , К.Дж. Каллис ,Дж.П. Фарнен , С.Н. Котари, Частота, лечение и исходы дефицита железа после лапароскопического шунтирования желудка по Ру: 10-летний анализ, J. Am. Coll. Surg. , 218 ( 2 ) ( 2014 февраль ) , стр . 246–252
18. HJ Sugerman , NH Brewer , ML Shiffman и др. Профилактическое применение урсодиоловой кислоты предотвращает образование желчных камней после быстрого снижения веса, вызванного шунтированием желудка: многоцентровое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое проспективное исследование, Am . J. Surg. , 169 ( 1994 ) , стр . 91–96
19. JJ Rasmussen, W. Fuller, MR Ali, Краевая язва после лапароскопического шунтирования желудка: анализ предрасполагающих факторов у 260 пациентов, Surg. Endosc. , 21 ( 2007 ) , стр. 1090
20. BC Sacks , SG Mattar , FG Qureshi , GM Eid , JL Collins , EJ Barinas- Mitchell , PR Schauer , RC Ramanathan, Частота возникновения краевых язв и использование рассасывающихся анастомотических швов при лапароскопическом шунтировании желудка по Ру, Surg. Obes. Relat. Dis. , 2 (1) ( 2006 Янв-Фев ) , стр . 11-16
21. LC Зурита М.в. , М. Табари , Д. Хонг, Лапароскопическая конверсия лапароскопического шунтирования желудка по Ру в лапароскопическую рукавную резекцию желудка при некупируемом демпинг-синдроме и чрезмерной потере веса, Surg. Obes. Relat. Dis., 9 ( 2 ) ( 2013 Mar-Apr ) , стр. e34 - e37
22. Н. Поточная , С. Харфманн , Р. Штеффен и др. Нарушения стула после бариатрической операции, Obes. Surg. , 18 ( 2008 ) , стр. 1287
23. Г. Граванте , А. Арако , Ф. Арако и др., Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка: проспективное рандомизированное исследование 400 операций, выполненных с использованием двух различных устройств, Arch. Surg. , 142 ( 2007 ) , стр. 958
24. П. Луантье , Р. Кассир , К. Бретон , Т. Райя , П. Блан, Тромбоз верхней мезентериальной вены после гастрэктомии в Маншоне Обесите , 8 ( 2013 ) , стр . 190–193,
25. YD1 Поднос , Джей, Си Хименес , С.Э. Уилсон , СМ Стивенс , НТ Нгуен, Осложнения после лапароскопического желудочного шунтирования: обзор 3464 случаев, Arch. Surg. , 138 ( 9 ) ( 2003 сентябрь ) , стр. 957 - 961
26. SS Yarandi , DP Griffith , R. Sharma , A. Mohan , VM Zhao , TR Ziegler, Оптическая нейропатия, миелопатия, анемия и нейтропения, вызванные приобретенным дефицитом меди после операции шунтирования желудка J. Clin. Gastroenterol. , 48 ( 10 ) ( 2014 ноябрь–декабрь ) , стр . 862–865
27. RO1 Saab , М. И. Эль Хури , Р. А. Джаббур, Энцефалопатия Вернике после шунтирования желудка по Ру и неукротимой рвоты беременных, Surg. Obes. Relat. Dis. , 9 ( 6 ) ( 2013 ноябрь-декабрь ) , стр. e105 - e107
28. RS Legro , WC Dodson , CL Gnatuk , SJ Estes , AR Kunselman , JW Mea dows , JS Kesner , EF Krieg Jr. , AM Rogers , RS Haluck , RN Cooney, Влияние операции шунтирования желудка на репродуктивную функцию женщин, Журнал клинической эндокринологии и метаболизма , 97 ( 12 ) ( декабрь 2012 г. ) , стр . 4540–4548