ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

FEATURES OF SURGICAL CARE FOR PATIENTS WITH BREAST CANCER

Zakharova Ksenia Maksimovna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Semyonova Darya Vasilevna

Student, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Alexandrovich

scientific supervisor, аssistant, Perm State Medical University named after I.I. Academician E.A. Vagnera Ministry of Health of Russia,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В данной статье приводится обзор литературы хирургического лечения рака молочной железы. Рассмотрены актуальные показания и противопоказания, основные техники операций и возможные осложнения.

ABSTRACT

This article provides a literature review of surgical treatment for breast cancer. Current indications and contraindications, basic surgical techniques, and potential complications are discussed.

Ключевые слова: рак молочной железы, мастэктомия, секторальная резекция, лимфодиссекция.

Keywords: breast cancer, mastectomy, sector resection, lymph node dissection.

Актуальность

Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у женщин по всему миру. К счастью, показатели выживаемости в последнее время улучшаются, благодаря совершенствованию методов лечения, а также более раннему выявлению заболевания. Лечение данной патологии часто включает в себя хирургическое вмешательство. В связи с этим понимание современных методов радикального лечению рака молочной железы, а также грамотное мультидисциплинарное взаимодействие очень важно для жизни пациентов с данным заболеванием.

Парадигмы лечения рака молочной железы

Многочисленные исследования, опубликованные за последние несколько десятилетий, привели к переходу от более радикальных методов, таких как мастэктомия, к органосохраняющим операциям. [1] Национальный хирургический проект по молочной железе сыграл важную роль в этом переходе. [2] В работе изучалась радикальная и тотальная мастэктомия с лучевой терапией или без неё. Исследование не выявило различий в общей выживаемости между пациентками. Этот вывод привёл к общему отходу от радикального хирургического вмешательства в пользу персонализированного хирургического лечения, включающее секторальную резекцию (удаление поражённого сегмента молочной железы). [3]

Для дальнейшего направления лечения, отходя от радикального подхода, было проведено рандомизированное исследование, которое включало женщин с опухолями менее 4 см и сравнивало мастэктомию, секторальную резекцию с лучевой терапией и без неё. Всем женщинам, участвовавшим в исследовании, была выполнена подмышечная лимфодиссекция в рамках их хирургического лечения. В результате не было выявлено различий в безрецидивной, отдаленной или общей выживаемости между группами. Кроме того, наблюдалось значительное снижение частоты локальных рецидивов, когда секторальная резекция была дополнена лучевой терапией [4]. Это исследование было монументальным в переходе от мастэктомии к хирургии с сохранением молочной железы у женщин с инвазивным раком на ранней стадии.

Несмотря на исследования, доказывающие отсутствие разницы в выживаемости при мастэктомии и органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией, в последние годы количество мастэктомий неуклонно растёт. Существует множество теорий касательно данного феномена, но большинство из них связывают рост с более молодым возрастом пациенток, отягощённым семейным анамнезом, наличие гена BRCA, а также увеличением количества вариантов реконструкции молочной железы. [1]

Показания

Показаниями к операции по сохранению молочной железы являются: протокая карцинома in situ и опухоли до 5 сантиметров (стадии T1-2), при отсутствии противопоказаний к адъювантной лучевой терапии; небольшие опухоли, подлежащие резекции с чёткими краями. Предыдущие исследования указывали на размер опухоли в 5 сантиметров в качестве отсечения. Однако лечение должно быть индивидуальным для каждой пациентки, учитывая её анатомические особенности (размер груди) и варьироваться в зависимости от конкретного случая. [5]

Существует множество показаний к мастэктомии. К ним относятся пациентки с: запущенной стадией заболевания, в том числе с опухолями более 5 см; мультицентрическим или мультифокальным заболеванием; поражением грудной стенки; воспалительным раком молочной железы, который обычно относят к стадии T4. Ещё одним показанием к мастэктомии является болезнь Педжета, при которой опухолевые клетки поражают эпидермис сосково-ареолярного комплекса. Мастэктомия также показана пациенткам:

• которые изначально перенесли органосохраняющую операцию, но у которых сохраняются положительные края резекции;
• которые ранее перенесли органосохраняющую операцию и лучевую терапию, но у которых возник рецидив или первичный рак в той же молочной железе.

Контралатеральная профилактическая мастэктомия обычно рекомендуется пациенткам с повышенным риском развития рака молочной железы в контралатеральной железе в течение жизни. К этой категории относятся пациентки с положительным результатом генетического теста на наличие гена BRCA, пациентки с отягощённым семейным анамнезом, а также молодые пациентки с трижды негативным раком молочной железы. [6]

При обсуждении хирургического лечения рака молочной железы неотъемлемой частью является лимфодиссекция, рекомендации по которой постоянно меняются. Удаление лимфатических узлов проводится только для определения стадии и прогноза, а не для лечения. Общая цель современных исследований заключается в том, чтобы определить, как избежать чрезмерного вмешательства в подмышечной впадине и тем самым свести к минимуму связанные с этим осложнения.

В своём исследовании Краг Д. Н., Андерсон С. Дж. изучали пациенток, которым проводилась диссекция подмышечных лимфатических узлов только при наличии положительных сигнальных лимфатических узлов. Такой подход оставался стандартом лечения более десяти лет. Однако исследование показало, что у многих женщин с одним положительным сигнальным лимфатическим узлом после диссекции не обнаруживалось других положительных лимфатических узлов. [7]

Исследование, проведённое группой онкологов Американского колледжа хирургов, показало, что у пациенток с опухолями размером менее 5 сантиметров, с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами, с менее чем 3 положительными лимфатическими узлами, а также при проведении органосохраняющей терапии (включая облучение всей молочной железы) и адъювантной системной гормональной терапии или химиотерапии можно отказаться от иссечения подмышечных лимфатических узлов. Биопсия сигнального лимфатического узла показана всем пациенткам с инвазивным раком молочной железы и клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами. Кроме того, биопсия сигнального лимфатического узла рекомендуется пациенткам, которым предстоит мастэктомия по поводу любых образований высокого риска, включая протоковую карциному in situ. [8]

В некоторых случаях необходимо полное подмышечное иссечение. Оно рекомендуется пациенткам с:

• местнораспространенным (клиническая стадия Т4) раком,
• воспалительным раком молочной железы,
• раком молочной железы высокого риска Т3,
• скрытым раком с доказанными метастазами в подмышечной впадине,
• неудачным картированием сторожевых лимфатических узлов,
• подмышечным рецидивом после предыдущего лечения рака молочной железы,
• пациенткам с устойчиво положительными сторожевыми лимфатическими узлами после предыдущего лечения рака молочной железы.

Кроме того, это обязательное пункт в лечении пациенток с клинически подтверждённым поражением лимфатических узлов. [8]

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к секторальной резекции являются: предшествующая лучевая терапия, беременность, мультицентрическая опухоль, невозможность получить четкие границы (большая опухоль или инвазия в соседние структуры) и невозможность переносить лучевую терапию.

Относительные противопоказания включают мультифокальные опухоли, заболевания соединительной ткани и большое соотношение размеров опухоли к размеру груди. Рецидивы или рак молочной железы, ранее подвергавшейся лучевой терапии, требуют проведения мастэктомии. [5]

Существует несколько противопоказаний к мастэктомии. Она противопоказана пациентам с подтверждёнными метастазами, пациентам в тяжёлом состоянии, которые не переносят общую анестезию, а также некоторым пациентам с распространённым локальным заболеванием, которым требуется неоадъювантная терапия для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством. [1]

Органосохраняющие операции

Главная цель орагносохраняющих операций — максимально сохранить молочную железу.

Выбор места разреза при секторальной резекции зависит от множества факторов. Разрез может быть сделан по линиям Лангера над образованием, если это технически или косметически возможно, или по радиальному направлению, особенно в случае большой опухоли. Независимо от места разреза важно учитывать о возможности проведения в будущем мастэктомии. После разреза вокруг опухоли формируются подкожные лоскуты. После удаления важно правильно расположить образец, учитывая, что в будущем может возникнуть необходимость в повторном иссечении. Затем проводится интраоперационная визуализация образца для подтверждения наличия биопсийного зажима и любых маркеров, установленных до операции. Если есть подозрение на близкое расположение к краю опухоли или оно указано, многие хирурги иссекают дополнительно от 0,5 до 1,0 сантиметра ткани вместе с образцом. Также принято устанавливать рентгеноконтрастные зажимы в полость опухоли, чтобы направлять лучевую терапию и последующую визуализацию. Затем хирург послойно зашивает разрез. На кожу накладывают рассасывающиеся швы. [9]

Мастэктомия

Методы мастэктомии претерпели значительные изменения с момента проведения Уильямом Холстедом в 1890-х годах радикальной мастэктомии, которая включала резекцию всей молочной железы, большой грудной мышцы и лимфаденэктомию. Такой подход был сопряжен с высокой заболеваемостью и значимыми косметическими дефектами. В 1972 году Джон Мэдден описал модифицированную радикальную мастэктомию. Этот метод по сей день используется в медицине. Операция включала в себя эллиптический разрез, затрагивающий сосково-ареолярный комплекс, и удаление всей ткани молочной железы, а также большой грудной фасции. Модифицированная радикальная мастэктомия также включает в себя иссечение подмышечных лимфатических узлов I–III уровней.

Мастэктомия обычно проводится с помощью эллиптического разреза и поднятия однородных лоскутов. Толщина этих лоскутов обычно варьируется от 0,5 до 1 сантиметров. Необходимо удалить всю ткань молочной железы, сохранив при этом кровоснабжение вышележащей кожи. Эти лоскуты доходят до ключицы сверху, до латерального края грудины снизу, до подгрудной складки спереди и до переднего края широчайшей мышцы спины сбоку.

Существуют также две дополнительные формы мастэктомии: с сохранением кожи и сохранением соска. Эти процедуры проводятся с немедленной реконструкцией. Важно отправить замороженный срез сосково-ареолярного комплекса с ипсилатеральной стороны опухоли, чтобы убедиться, что он не поражён и, следовательно, может быть сохранён при резекции. [10]

Биопсия сторожевого узла

Биопсия сигнального лимфатического узла является важным этапом для пациенток с ранней стадией рака молочной железы, у которых клинически не обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах. При иссечении как сигнальных, так и подмышечных лимфатических узлов во время индукции предпочтительно использовать нервно-мышечные блокаторы короткого действия, чтобы пациентки не были парализованы. Это позволяет правильно идентифицировать грудопоясничный, длинный грудной, а также медиальный и латеральный грудные нервы и избежать их случайного повреждения. Как правило, для определения лимфатических узлов большинство хирургов предпочитают использовать метод двойного индикатора, так как он обладает наибольшей чувствительностью. Сначала в качестве радиоактивного индикатора используется коллоидный раствор технеция-99М, который вводится внутрикожно в область опухоли или ареолярного подкожного сплетения. Затем хирург может ввести изосульфан синий или разбавленный метиленовый синий краситель, чтобы помочь определить сигнальные лимфатические узлы. Это вещество также обычно вводят в подкожное сплетение ареолы. Затем с помощью гамма-зонда определяют местоположение вероятного сторожевого узла. Делают небольшой надрез и рассекают ткани до ключично-грудной фасции. Затем с помощью гамма-зонда определяют местоположение самого горячего узла. Этот узел иссекают. Затем гамма-зонд помогает выявить дополнительные сигнальные узлы, которые удаляются, если они составляют более 10 % от общего количества сигнальных узлов, имеют синий цвет или вызывают подозрения. Эти узлы аккуратно удаляются и отправляются на гистологическое исследование. [11]

Лимфодиссекция

В настоящее время стандартом лечения является иссечение подмышечных лимфатических узлов у определённой группы пациентов. Сначала хирург пальпирует большую грудную мышцу и делает S-образный разрез с помощью скальпеля. Затем с помощью электрокоагулятора рассекается подкожная клетчатка и поднимаются кожные лоскуты. Нижний кожный лоскут должен быть поднят до уровня 5-го ребра. Границы подмышечной впадины включают подмышечную вену, большую и малую грудные мышцы, а также широчайшую мышцу спины. Латеральный край большой грудной мышцы приподнимается, чтобы обнажить межгрудные узлы (узлы Роттера), которые отделяются от малой грудной мышцы. Затем разделяется подмышечная фасция, чтобы освободить латеральный край малой грудной мышцы. На этом этапе обнажается ткань узла, которую необходимо иссечь вместе с образцом. При обширном поражении может потребоваться разделение малой грудной мышцы для лучшего доступа к верхним подмышечным лимфатическим узлам. Рану промывают и обеспечивают гемостаз. Устанавливают один дренаж ниже подмышечной вены. Разрез обычно зашивают глубокими дермальными рассасывающимися швами, а затем накладывают рассасывающиеся швы. [12]

Осложнения

Операция по удалению рака молочной железы сопряжена с низким риском. Однако, как при секторальной резекции, так и при мастэктомии может возникнуть множество осложнений. При органосохраняющей операции могут быть обнаружены положительные края резекции, что потребует повторного иссечения или мастэктомии. Кроме того, обе процедуры могут привести к образованию серомы, гематомы, возникновению инфекции или некрозу кожи. Может произойти повреждение окружающих кровеносных сосудов, в том числе подмышечной вены. Также может произойти повреждение или пересечение нерва, что приведёт к сенсорным или двигательным нарушениям. К осложнениям также относится лимфедема, которая может возникнуть при полном иссечении подмышечных лимфатических узлов. [1]

Заключение

Хирургическое лечение играет ключевую роль в комплексном подходе к лечению рака молочной железы. Принятие решения о характере оперативного вмешательства зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, состояние здоровья пациентки и особенности новообразования. Для пациенток с ранними стадиями рака молочной железы часто применяются органосохраняющие операции, однако при распространённом процессе выполняется мастэктомия. Послеоперационное восстановление включает контроль над состоянием пациентки, своевременное выявление возможных осложнений и проведение профилактических мероприятий. Также большинству пациенток рекомендуется адъювантная терапия, так как без неё вероятность рецидива высока.

Кроме того, большое значение имеет регулярное диспансерное наблюдение. Оно предполагает систематический осмотр онколога-маммолога и выполнение диагностических процедур - маммографии, УЗИ молочных желёз и лимфоузлов.

Таким образом, успех хирургического лечения рака молочной железы во многом определяется индивидуальным подходом к выбору методики операции, соблюдением рекомендаций по проведению дополнительной терапии и регулярностью последующего наблюдения за пациенткой.

Список литературы:

1. Чайка, Меган Л. и Кристофер Пфайфер. «Хирургическое лечение рака молочной железы». StatPearls, StatPearls Publishing, 8 февраля 2023 г. PMID: 31971717.
2. Фишер Б., Монтегю Э., Редмонд С., Бартон Б., Борланд Д., Фишер Э. Р., Дойч М., Шварц Г., Марголез Р., Донеган У., Волк Х., Конволинка С., Гарднер Б., Кон И. Мл., Лесник Г., Круз А. Б., Лоуренс У., Нилон Т., Бутчер Х., Лоутон Р. Сравнение радикальной мастэктомии с альтернативными методами лечения первичного рака молочной железы. Первый отчет о результатах проспективного рандомизированного клинического исследования. Cancer. 1977 Jun;39(6 Suppl):2827-39. PMID: 326381.
3. Блэк Д.М., Миттендорф Э.А. Ключевые исследования, влияющие на хирургическое лечение инвазивного рака молочной железы. Surg Clin North Am. 2013 апр;93(2):501-18. doi: 10.1016/j.suc.2012.12.007. Опубликовано 29 января 2013 г. PMID: 23464699; PMCID: PMC3907110.
4. Кристиан М.С., Маккейб М.С., Корн Э.Л., Абрамс Дж.С., Каплан Р.С., Фридман М.А. Аудит Национального института рака в рамках Национального проекта по хирургическому адъюванту при раке молочной железы и кишечника, протокол B-06. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22):1469-74. [PubMed]
5. Ди Г.Х., Ву Дж., Ю К.Д., Лу Дж.С., Шэнь К.В., Шэнь З.З., Шао З.М. [Хирургическое лечение рака молочной железы на ранней стадии]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2007 Jan;29(1):62-5. [PubMed]
6. Шойфлер О., Фрицен Ув. [Профилактическая мастэктомия у женщин с высоким риском развития рака молочной железы: показания и варианты]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008 Aug;40(4):239-47. [PubMed]
7. Краг Д. Н., Андерсон С. Дж., Джулиан Т. Б., Браун А. М., Харлоу С. П., Костантино Дж. П., Асикага Т., Уивер Д. Л., Мамунас Э. П., Яловец Л. М., Фрейзер Т. Г., Нойес Р. Д., Робиду А., Скарц Х. М., Волмарк Н. Резекция сигнального лимфатического узла в сравнении с традиционной диссекцией подмышечных лимфатических узлов у пациенток с клинически негативными лимфатическими узлами при раке молочной железы: результаты исследования общей выживаемости в рамках рандомизированного исследования 3-й фазы NSABP B-32. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33. [Бесплатная статья в PMC] [PubMed]
8. Костаз Х., Руффьяк М., Булль Д., Арнульд Л., Белтьенс Ф., Десмулен И., Пеньо К., Ладур С., Венсан Л., Янковски К., Кутан К. [Стратегии лечения метастатического сигнального лимфатического узла при раке молочной железы]. Bull Cancer. 2020 Jun;107(6):672-685. [PubMed]
9. Рахман Г.А. Органосохраняющая терапия: хирургическая методика, в которой малое может значить многое. J Surg Tech Case Rep. 2011 янв;3(1):1-4. [Бесплатная статья в PMC] [PubMed]
10. Фриман М.Д., Гопман Дж.М., Зальцберг К.А. Эволюция хирургической техники мастэктомии: от увечья к медицине. Хирургия молочной железы. 2018 июнь;7(3):308-315. [Бесплатная статья в PMC] [PubMed]
11. Феррейра П., Байя Р., Антониу А., Алмейда Ж., Симойнш Ж., Амаро Ж., Кинтана К., Бранку Л., Ригуэйра М., Гонсалвеш М., Перейра Э., Феррейра Л. Биопсия сигнального лимфатического узла: проверка методики в Медицинском центре Сетубала, Португалия. Ecancermedicalscience. 2009;3:124. [Бесплатная статья в PMC] [PubMed]
12. Унг О., Тан М., Чуа Б., Барраклаф Б. Полная подмышечная диссекция: метод, который по-прежнему актуален при лечении рака молочной железы. ANZ J Surg. 2006 Jun;76(6):518-21. [PubMed]