ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ ПРИ ВНУТРИПРОТОКОВОЙ ПАПИЛЛЯРНОЙ МУЦИНОЗНОЙ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

TOTAL PANCREATECTOMY FOR INTRADUCTULAR PAPILLARY MUCINOUS TUMOR OF THE PANCREAS

Novikova Yana Vladimirovna

Student, Department of Regional and Sectoral Development Strategies, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Boleva Rada Alexandrovna

Student, Department of Regional and Sectoral Development Strategies, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

Perminov Dmitry Aleksandrovich

Scientific supervisor, candidate of Medical Sciences, assistant professor, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

В рамках настоящего исследования рассматривается случай пациента с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью поджелудочной железы (ВПМОПЖ), находившегося на лечении в ГБУЗ ПК «ПККБ». Цель работы заключается в оценке результатов радикального лечения, включающего пилосохраняющую тотальную дуодено-панкреатэктомию одним блоком с селезёнкой. Актуальность темы обусловлена увеличением числа новообразований поджелудочной железы и необходимостью изучения эффективности хирургической тактики у таких пациентов. В работе использованы методы клинического наблюдения, лабораторных исследований, визуализации, а также хирургического вмешательства. Полученные результаты показывают, что после тотальной дуодено-панкреатэктомии у пациента развился панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести. Контроль уровня сахара крови, варьировавшего от 2,6 до 21,0 ммоль/л, был достигнут при помощи инсулинотерапии. Было отмечено увеличение веса на 10 кг и стабилизация индекса массы тела. При этом отсутствовали проявления мальабсорбции и дистрофии. Выводы исследования указывают на обоснованность активной хирургической тактики при лечении внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей поджелудочной железы, а также подтверждают эффективность диетотерапии, инсулинотерапии и ферментной терапии в профилактике тяжелых эндокринных и алиментарных осложнений после тотальной панкреатэктомии.

ABSTRACT

This study examines a patient with intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas (IDMPP) treated at the Perm Regional Clinical Hospital. The aim of the study is to evaluate the results of radical treatment, including pilus-preserving total duodenopancreatectomy en bloc, including the spleen. This topic is relevant due to the increasing incidence of pancreatic neoplasms and the need to evaluate the effectiveness of surgical approaches in these patients. The study utilized clinical observation, laboratory testing, imaging, and surgical intervention. The results demonstrate that the patient developed moderate pancreatogenic diabetes mellitus following total duodenopancreatectomy. Blood sugar levels, ranging from 2.6 to 21.0 mmol/L, were controlled with insulin therapy. A 10 kg weight gain and stabilization of the body mass index were noted. No signs of malabsorption or dystrophy were observed. The findings of the study indicate the validity of an active surgical approach in the treatment of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas, and also confirm the effectiveness of diet therapy, insulin therapy, and enzyme therapy in the prevention of severe endocrine and alimentary complications after total pancreatectomy.

Ключевые слова: внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы; опухоли поджелудочной железы; панкреатэктомия; панкреатодуоденальная резекция; тотальная панкреатэктомия.

Keywords: intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas; pancreatic tumors; pancreatectomy; pancreaticoduodenectomy; total pancreatectomy.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы (ВПМОПЖ) относится к числу новообразований, характеризующихся риском прогрессирования, поздней манифестацией и неблагоприятным прогнозом при злокачественном потенциале. Несмотря на развитие методов визуализации и совершенствование хирургической техники, значительная часть пациентов выявляется на этапах, когда поражение уже имеет выраженный протяжённый характер: в 80–85% случаев новообразование является нерезектабельным на момент диагностики [1]. Отсутствие специфической клинической картины на ранних этапах, а также высокая частота мультицентричного роста обусловливают низкие показатели выживаемости. Дополнительной особенностью ВПМОПЖ является склонность к мультицентричному поражению протоковой системы, наблюдаемому в 30–38% случаев, что существенно осложняет выбор оптимальной хирургической тактики [2].

Хирургическое лечение остаётся основным методом радикальной терапии, однако его возможности ограничиваются стадией заболевания и анатомо-топографическими особенностями поражения. При локализации в головке поджелудочной железы стандартом является панкреатодуоденальная резекция, тогда как при поражении тела и хвоста выполняется дистальная резекция. В условиях мультицентричного или протяжённого поражения единственным вариантом радикального вмешательства может являться тотальная панкреатэктомия (ТПЭ). Этот метод, хотя и обеспечивает максимальный объём резекции поражённой ткани, сопряжён с высокой частотой осложнений, включая выраженную экзокринную и эндокринную недостаточность, секреторную диарею, мальабсорбцию, а также риском тяжелой гипогликемии вследствие отсутствия эндогенных гормонов поджелудочной железы [3].

В настоящей статье также представлен клинический случай успешного выполнения тотальной панкреатэктомии у пациента с мультицентричной внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью поджелудочной железы, демонстрирующий возможность достижения удовлетворительных функциональных результатов при корректном выборе показаний и адекватном послеоперационном ведении.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материал исследования базируется на анализе результатов лечения пациента Н., 55 лет, который находился под наблюдением с августа 2022 г., когда появились общая слабость и немотивированная потеря массы тела до 10 кг. Первичное обследование, включающее МР-холангиографию и лабораторные тесты, выявило выраженное расширение главного панкреатического протока с пристеночными дефектами, что расценено как вероятный внутрипротоковый неопластический процесс. Клиническая картина дополнялась периодическими болями в эпигастральной области и симптомами диспепсии без признаков холестаза.

В январе 2023 г. при ФГДС отмечено зияние большого дуоденального сосочка с выделением слизистого секрета, что соответствовало признакам муцинозного поражения. Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА, АФП) находились в пределах референсных значений. С учётом данных визуализации и клиники сформированы показания к оперативному лечению.

06.02.2023 пациенту выполнена пилоросохраняющая тотальная дуоденопанкреатэктомия одним блоком с селезёнкой и холецистэктомией. Во время вмешательства отмечено наличие множественных узловатых белесоватых образований по передней поверхности тела поджелудочной железы, атрофия хвостового отдела, а также анатомическая необходимость перевязки селезёночной артерии и вены. Резецирован сегмент тощей кишки с реконструкцией тонкокишечного пассажа.

Послеоперационное наблюдение включало динамическую лабораторную оценку крови, биохимических показателей, гликемического профиля, а также контроль состояния сосудов брюшной полости и нижних конечностей по данным КТ и УЗ-ангиографии. Методы лечения включали инсулинотерапию, антибактериальную терапию, ферментную заместительную терапию, антикоагулянты и нутритивную поддержку.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В раннем послеоперационном периоде отмечался выраженный лейкоцитоз (до 23,2×10⁹/л) и тромбоцитоз (до 756×10⁹/л), расценённые как реактивный воспалительный ответ. К 24.02.2023 лабораторные показатели существенно стабилизировались: уровень лейкоцитов снизился до 8,7×10⁹/л, тромбоцитов — до 613×10⁹/л, нормализовалась формула крови. Биохимические параметры печени оставались в пределах нормы, отмечалось умеренное снижение общего белка, характерное для послеоперационного периода и нутритивного дефицита.

По данным КТ брюшной полости выявлены признаки спаечного процесса с частичной компрессией верхней брыжеечной вены и венозным полнокровием брыжейки тонкой кишки, однако без признаков кишечной непроходимости. Венозное русло нижних конечностей по данным УЗ-ангиографии оставалось интактным, тромбозов не обнаружено.

С учётом выполненной тотальной панкреатэктомии у пациента сформировался панкреатогенный сахарный диабет. Гликемический профиль в период 17–23 февраля варьировал от 3,8 до 12,2 ммоль/л. Подбор доз базального и болюсного инсулина позволил достигнуть удовлетворительного контроля углеводного обмена, при этом эпизодов тяжёлой гипогликемии не отмечено.

Таблица 1.

Суточные колебания и средние показатели гликемии (ммоль/л), объем вводимого инсулина (Ед) в сутки через 1 год после ТПЭ

Пациент получал комплексную поддерживающую терапию: инсулин средней продолжительности действия и ультракороткого действия, ферменты поджелудочной железы (панкреатин 10 000–30 000 ЕД), меропенем, дезинтоксикационные и нутритивные инфузии, антикоагулянты. К моменту выписки общее состояние оценено как удовлетворительное, функции ЖКТ стабильные, больной адаптирован к режиму инсулинотерапии и ферментозамещения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай иллюстрирует сложность диагностики и ведения пациентов с внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухолью (IPMN) 1 типа, локализованной в главном панкреатическом протоке. Данная форма относится к высокорисковым в отношении малигнизации, что обосновывает своевременное хирургическое вмешательство при наличии признаков дилатации протока, кистозных изменений и муцинозной секреции [4].

Выполнение пилоросохраняющей тотальной дуоденопанкреатэктомии является технически сложным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга, особенно при необходимости резекции селезёнки и сосудистых структур. В представленном случае объём операции был обусловлен распространённостью процесса, узловыми изменениями в области перешейка и атрофией хвостового отдела железы.

Послеоперационное течение характеризовалось типичными метаболическими последствиями тотальной панкреатэктомии: формированием инсулинопотребного панкреатогенного сахарного диабета и нарушением экзокринной функции. Своевременное назначение комбинированной инсулинотерапии и ферментозамещения позволило достичь контроля гликемии и стабилизации пищеварения. Реактивный лейкоцитоз и тромбоцитоз, а также признаки частичной компрессии верхней брыжеечной вены не привели к гемодинамически значимым нарушениям, что подтверждено данными КТ и УЗ-дуплексного исследования.

Важным аспектом является необходимость мультидисциплинарного наблюдения: гастроэнтеролога, эндокринолога, хирурга, а также тщательный контроль гликемии, нутритивного статуса и лабораторных показателей. Пациенту рекомендованы регулярные осмотры, динамическое определение гликированного гемоглобина и коррекция терапии, что соответствует международным рекомендациям по ведению пациентов после тотальной панкреатэктомии и IPMN высокого риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует успешный исход сложного хирургического вмешательства — пилоросохраняющей тотальной дуоденопанкреатэктомии по поводу IPMN 1 типа с сопутствующей патологией. Несмотря на развитие ожидаемых метаболических последствий, своевременная диагностика, адекватная хирургическая тактика и комплексная послеоперационная терапия обеспечили благоприятное течение и удовлетворительный клинический результат. Систематическое наблюдение и междисциплинарный подход остаются ключевыми условиями поддержания стабильного состояния таких пациентов [5].

Список литературы:

1. Сахарный диабет в исходе оперативных вмешательств на поджелудочной железе / А. С. Аметов, Е. Ю. Пашкова, Ю. И. Митченко [и др.] // Доктор.Ру. – 2024. – Т. 23, № 1. – С. 51-60.
2. Случай успешного хирургического лечения метахронного рака Фатерова соска и протоковой карциномы дистальных отделов поджелудочной железы / С. Г. Афанасьев, Д. И. Азовский, Я. С. Ронин [и др.] // Сибирский онкологический журнал. – 2024. – Т. 23, № 4. – С. 194-203.
3. Дубова, Е. А. Особенности патоморфологического исследования протоковой аденокарциномы поджелудочной железы после неоадъювантной терапии / Е. А. Дубова, К. А. Павлов // Клинический вестник ФМБЦ им А.И. Бурназяна. – 2023. – № 4. – С. 19-25.
4. Клинический пример успешной лапароскопической резекции редкой фокальной формы врожденного гиперинсулинизма с обзором литературы / А. А. Сухоцкая, И. М. Каганцов, В. Г. Баиров [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2023. – Т. 13, № 2. – С. 225-235.
5. Поливцева, А. И. Особенности послеоперационного ведения пациента с сахарным диабетом в исходе тотальной панкреатэктомии в рамках общей картины аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа / А. И. Поливцева // Фармакология & Фармакотерапия. – 2023. – № 4. – С. 51-52.