ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА К ВНЕДРЕНИЮ СТАНДАРТИЗОВАННЫХ ПОДХОДОВ, ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Актуальность.

Основной целью внесения изменений в план диагностических и лечебных мероприятий является повышение качества. Хотя некоторые различия в диагностических и лечебных мероприятиях оправдана - «изменения, которые не объясняются течением заболевания, факторами риска для пациента или предпочтениями больного» - распространены [1]. Это может привести к недостаточному использованию эффективных рекомендованных медицинских услуг, к увеличению числа применения неэффективных и необоснованных назначений, с акцентом на мнение врача, а не предпочтений пациента [2, 3]. Внесение изменений может сопровождаться неудовлетворительным результатом [4 - 8], а также приводит к увеличению расходов для достижения таких же результатов (т. е. неэффективный уход) [9, 10]

Исследования, изучающие причины различий в ведении пациентов и не соблюдение клинических рекомендаций, стандартов и протоколов, выявили основные опасения со стороны медицинского персонала, такие как: уменьшение независимости, упрощение медицины, неопределенность в отношении доказательной базы, возможные финансовые конфликты интересов (стоимость услуг), а также с возможностью жалоб пациентов [11 - 16]. Мероприятия, направленные на соблюдение рекомендаций, стандартов и протоколов не имели выраженной поддержки [17]. Другие подходы к уменьшению различий в плане ведения пациента включали в себя средства поддержки принятия решений для пациента [18, 19], поддержки принятия клинических решений для медперсонала [20-22], формы обратной связи для пациента и организации оказывающей медицинские услуги [22, 23], различные финансовых стимулы [24, 25] и нормативно-правовые акты регламентирующие деятельность [26] также имели ограниченное влияние.

Цель. Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель изучить вопросы внедрения стандартов в клиническую практику на уровне ПМСП, в том числе убеждения клиницистов по этому вопросу.

Материалы и методы. Проведен опрос медицинского персонала организации ПМСП, для получения ответов на следующие вопросы:

1. Что думают медицинские работники о причинах различий в ведении пациентов и не соблюдения рекомендаций и клинических протоколов?
2. Что думают медицинские работники о доказательности и пользе клинических рекомендаций, стандартов и протоколов для снижения различий в назначений?
3. Как эти убеждения различаются от стажа работы и специальности?

Опрошены сотрудники  «Врачебная амбулатория с. Меновное» Управления здравоохранения  Восточно-Казахстанской области.

В опросе участвовали: 3 участковых терапевта, 1 участковый педиатр, 1 врач гинеколог и 6 врачей общей практики. Из среднего медицинского персонала опрошено 30 медсестер (участковые, процедурные).

Опрос проведен по 27 пунктам относительно их убеждений о применении рекомендаций, стандартов и клинических протоколов.

Ожидалось, что медсестры, врачи с небольшим стажем работы и врачи общей практики (встречающиеся с широким спектром заболеваний), должны были иметь более благоприятные убеждения к соблюдению рекомендаций и клинических протоколов, чем врачи с большим стажем работы и узкие специалисты.

Результаты.

Медицинские работники в целом согласились с тем, что различия в ведении больных должны быть уменьшены (среднее [стандартное отклонение], 4,5 [1,1]; 1 = категорически не согласен, 6 = абсолютно согласен), но (43%) респондентов согласились с меньшей решительностью, что это можно реально уменьшить (4.1 [1.0], p <.001). Снижение различий в подходах к ведению больных принесет пользу большинству пациентов (4.6 [1.1]) и незначительно согласились с тем, что различия оправданы клиническими ситуациями (3,9 [1,2]).

Когда респондентов просили оценить коэффициенты, которые влияют на различия в ведении пациентов (1 = отсутствие воздействия, 4 = высокое воздействие), респонденты воспринимали различия в предпочтениях врача (3.3 [0.6]) и его опыте (3.2 [0.6]) как наиболее важные, в то время как различия в пациентах (3,0 [0.7]) и предпочтениях пациента (2.9 [0.8]) имели умеренное воздействие. Отсутствие доступа к рекомендациям/стандартам/протоколам было незначительно/умеренно влиятельным (2.6 [0.9]).

Когда респондентов просили оценить коэффициенты, которые могли бы помочь в стандартизации практики (1 = абсолютно бесполезно, 4 = очень полезно), респонденты оценили применение рекомендаций/стандартов/протоколов как очень полезное (3,5 [0,7]).

Почти все респонденты 94%, согласились с тем, что они зависят от практических рекомендаций, для обеспечения ухода за пациентами (в среднем 4,9 [0,9], диапазон 1-6). Они сообщили, что они быстро адаптируют свою собственную практику для согласования с новыми рекомендациями/стандартами/протоколами (4.5 [0.9]) и согласились с тем, что клиницисты должны применять новые результаты исследований (4.5 [1.0]). Отклонения были несколько менее благоприятными в отношении простоты применения рекомендаций для пациентов (4.3 [1.0]) и их доверия к исследованиям (4.2 [0.9]). Только 52% респондентов согласились с тем, что рекомендации/стандарты/протоколы труднодоступны и их трудно применять (в среднем 3,5 [1,3]).

Почти все 96% согласились, что медперсонал должны стимулировать пациентов к выполнению рекомендаций (4.9 [0.8]). Также было согласовано, но менее решительно, что клиницисты не должны соглашаться с запросами пациентов, которые не основаны на доказательствах 

Выводы. Медицинский персонал считает, что различия в ведении больных должны быть уменьшены, но не уверены в том, что этого можно достичь. Доступность рекомендаций/стандартов/протоколов не является существенным препятствием для практики стандартизации, тогда как выделение больше времени на применение стандартов является полезным.

Список литературы:

1. Corallo AN, Croxford R, Goodman DC, Bryan EL, Srivastava D, Stukel TA. A systematic review of medical practice variation in OECD countries.// Health Policy. 2014 Jan; 114(1):5-14.
2. Wennberg JE. Unwarranted variations in healthcare delivery: implications for academic medical centres.// BMJ. 2002 Oct 26; 325(7370):961-4.
3. Wennberg JE. Time to tackle unwarranted variations in practice. // BMJ. 2011 Mar 17; 342():d1513.
4. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169:1525–1531.
5. Patel J, Ahmed K, Guru KA, Khan F, Marsh H, Shamim Khan M, et al. An overview of the use and implementation of checklists in surgical specialities—a systematic review. Int J Surg 2014; 12:1317–1323.
6. van Diepen S, Bakal JA, Lin M, Kaul P, McAlister FA, Ezekowitz JA. Variation in critical care unit admission rates and outcomes for patients with acute coronary syndromes or heart failure among high- and low-volume cardiac hospitals. J Am Heart Assoc 2015; 4:e001708.
7. Adam MA, Goffredo P, Youngwirth L, Scheri RP, Roman SA, Sosa JA. Same thyroid cancer, different national practice guidelines: When discordant American Thyroid Association and National Comprehensive Cancer Network surgery recommendations are associated with compromised patient outcome. Surgery 2016; 159:41–50.
8. Boland GM, Chang GJ, Haynes AB, Chiang YJ, Chagpar R, Xing Y, et al. Association between adherence to National Comprehensive Cancer Network treatment guidelines and improved survival in patients with colon cancer. Cancer 2013; 119:1593–1601.
9. Clough JD, Rajkumar R, Crim MT, Ott LS, Desai NR, Conway PH, et al. Practice-Level Variation in Outpatient Cardiac Care and Association With Outcomes. J Am Heart Assoc 2016; 5.
10. Clough JD, Patel K, Shrank WH. Variation in Specialty Outpatient Care Patterns in the Medicare Population. J Gen Intern Med 2016; 31:1278–1286.
11. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282:1458–1465. 
12. Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GPs' attitudes to clinical practice guidelines. Br J Gen Pract 2007; 57:971–978.
13. Farquhar CM, Kofa EW, Slutsky JR. Clinicians' attitudes to clinical practice guidelines: a systematic review. Med J Aust 2002; 177:502–506.
14. Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel) 2016; 4(3). 
15. Kastner M, Bhattacharyya O, Hayden L, Makarski J, Estey E, Durocher L, et al. Guideline uptake is influenced by six implementability domains for creating and communicating guidelines: a realist review. J Clin Epidemiol 2015; 68:498–509.
16. Nuckols TK, Lim YW, Wynn BO, Mattke S, MacLean CH, Harber P, et al. Rigorous development does not ensure that guidelines are acceptable to a panel of knowledgeable providers. J Gen Intern Med 2008; 23:37–44.
17. Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, et al. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD010669.
18. O'Connor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB. Modifying unwarranted variations in health care: shared decision making using patient decision aids. Health Aff (Millwood) 2004; Suppl Variation:VAR63–72.
19. Reames BN, Shubeck SP, Birkmeyer JD. Strategies for reducing regional variation in the use of surgery: a systematic review. Ann Surg 2014; 259:616–627.
20. Fiander M, McGowan J, Grad R, Pluye P, Hannes K, Labrecque M, et al. Interventions to increase the use of electronic health information by healthcare practitioners to improve clinical practice and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD004749.
21. Prevedello LM, Raja AS, Ip IK, Sodickson A, Khorasani R. Does clinical decision support reduce unwarranted variation in yield of CT pulmonary angiogram? Am J Med 2013; 126:975–981.
22. Forrest CB, Fiks AG, Bailey LC, Localio R, Grundmeier RW, Richards T, et al. Improving adherence to otitis media guidelines with clinical decision support and physician feedback. Pediatrics 2013; 131:e1071–1081.
23. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6:CD000259.
24. Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database Syst Rev2011:CD008451.
25. Houle SK, McAlister FA, Jackevicius CA, Chuck AW, Tsuyuki RT. Does performance-based remuneration for individual health care practitioners affect patient care?: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 157:889–899.
26. McCulloch P, Nagendran M, Campbell WB, Price A, Jani A, Birkmeyer JD, et al. Strategies to reduce variation in the use of surgery. Lancet 2013; 382:1130–1139.