АСПИРАЦИОННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST-СЕГМЕНТА: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

АННОТАЦИЯ

Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом ST-сегмента — одно из наиболее угрожающих жизне состояний, характеризующееся полной или частичной закупоркой коронарной артерии тромботическими массами. Немедленное восстановление кровотока — основная цель терапии, и в последние годы аспирационные коронарные интервенции (АКИ) заняли значительное место в структуре лечебных подходов при данном типе ОКС. АКИ заключается в удалении тромба из коронарных артерий с помощью специального катетера, что позволяет восстановить кровоток и минимизировать ишемические повреждения миокарда. Однако, несмотря на теоретические преимущества, эффективность АКИ вызывает споры, и ее целесообразность до конца не подтверждена, особенно в долгосрочной перспективе. В данной научной работе, мы хотим изучить эффективность АКИ и предоставить материалы исследования, а также их результаты.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome (ACS) with ST segment elevation is one of the most life-threatening conditions characterized by complete or partial blockage of the coronary artery by thrombotic masses. Immediate restoration of blood flow is the main goal of therapy, and in recent years aspiration coronary interventions (AKI) have occupied a significant place in the structure of therapeutic approaches for this type of ACS. AKI consists in removing a blood clot from the coronary arteries using a special catheter, which allows restoring blood flow and minimizing ischemic damage to the myocardium. However, despite the theoretical advantages, the effectiveness of AKI is controversial, and its feasibility has not been fully confirmed, especially in the long term. In this scientific paper, we want to study the effectiveness of AKI and provide research materials, as well as their results.

Ключевые слова: АКИ – аспирационные коронарные интервенции, КАГ – коронарография. ОКС – острый коронарный синдром.

Keywords: AKI – aspiration coronary interventions, CAG – coronary angiography. ACS is an acute coronary syndrome.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность аспирационных коронарных интервенций при ОКС с подъемом ST-сегмента, используя ретроспективный анализ клинических данных для оценки исходов, включая частоту осложнений, уровень смертности и риск рестеноза коронарных артерий.

Материалы и методы

Обзор литературы. Включает анализ данных из PubMed, Cochrane Library, Medline, а также текущих клинических рекомендаций по АКИ при ОКС с подъемом ST-сегмента. Использованы исследования за последние 10 лет, включая метаанализы и рандомизированные клинические испытания совместно с работой изучения материала реальных пациентов.

Выбор пациентов и сбор данных. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт из базы МБ№2, 50 пациентов с диагнозом ОКС с подъемом ST-сегмента с аспирацией и 50 пациентов без аспирации перенесших АКИ, и 100 пациентов, которым проводилась стандартная ангиопластика с последующим стентированием. Включены пациенты обоих полов в возрасте от 40 до 80 лет, у которых зарегистрированы данные о краткосрочных и долгосрочных исходах.Перспективы дальнейших исследований. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение технических аспектов АКИ, разработку новых катетеров и технологий для минимизации риска эмболии, а также оценку комбинированных подходов, включающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию в комбинации с АКИ. Мы приводим клинические случаи из нашей практики и прилагаем протокола КАГ, где был проведен АКИ пациентам с ОКС подъемом сегмента ST:Методы статистического анализа. Проведен сравнительный анализ групп по следующим показателям: частота смертности, рестеноза, сердечной недостаточности и реинфаркта.

Результаты

Анализ показал, что в группе АКИ был отмечен более высокий уровень ранней реперфузии, при этом наблюдалось снижение частоты инфаркта миокарда на ранних стадиях (до 30 суток после вмешательства) по сравнению с контрольной группой. Однако в долгосрочной перспективе (6 месяцев и более) статистически значимых различий в частоте рестеноза и повторных случаев инфаркта миокарда выявлено не было. Частота эмболии дистальных сосудов также была выше в группе АКИ, что могло быть связано с техническими особенностями вмешательства.

Пациент №1. К., 79 лет

Данные Коронарографии:

Тип кровоснабжения миокарда: правый

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): без значимых стенозов.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Диагональная ветвь (ДВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Огибающая ветвь (ОВ): тромботическая окклюзия в дистальной трети. Кровоток TIMI 0. TTG 4.

Ветвь тупого края (ВТК): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Правая коронарная артерия(ПКА): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Заключение: Учитывая клинико-ангиографическую картину, показана ангиопластика со стентированием ОВ в экстренном порядке.

Протокол операции:В устье ЛКА установлен проводниковый катетер. На периферию ОВ через область тромботической окклюзии проведен коронарный проводник. Выполнена тромбаспирация (3 кратная вакуумная) из дистальной трети ОВ, получены тромботические массы в большом количестве. На промежуточной КАГ: восстановлен антеградный кровоток на уровне TIMI 3, без значимых стенозов, контуры дистальной трети ОВ ровные, без фрагментов тромба и атеросклеротической бляшки. Показания для стентирования данного сегмента ОВ отсутствуют.

При контрольном КАГ: восстановлен просвет ОВ, кровоток TIMI III, признаков тромбоза, диссекции и экстравазации контрастного вещества нет. Инструменты и интродьюсер удалены.

Пациент №2. А., 52 года.

Коронарография:

Тип кровоснабжения миокарда: правый.

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): без значимых стенозов.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI III.

Диагональная ветвь (ДВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI III.

Огибающая ветвь (ОВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI III.

Ветвь тупого края (ВТК): в средней и дистальной части ВТК визуализируются ранее имплантированные стенты (сентябрь 2023г.), с признаками полной окклюзии. Кровоток TIMI 0.

Правая коронарная артерия(ПКА): тромботическая окклюзия в проксимальной трети. Кровоток TIMI 0. TTG 4.

Заключение: Учитывая клинико-ангиографическую картину, показана ангиопластика со стентированием ВТК в экстренном порядке, ТЭ в проксимальной трети ПКА.

Протокол операции: В устье ПКА установлен проводниковый катетер. Выполнена проводниковая реканализация окклюзии в проксимальной трети. На периферию ПКА через область тромботической окклюзии проведен коронарный проводник. Выполнена тромбаспирация (двухкратная) из дистальной трети ПКА, получены тромботические массы в большом количестве. На промежуточной КАГ: восстановлен антеградный кровоток на уровне TIMI 3, ЗБВ и ЗМЖВ без значимых стенозов, контуры дистальной трети ПКА ровные, без фрагментов тромба и атеросклеротической бляшки. Показания для стентирования данного сегмента ПКА отсутствуют.В устье ЛКА установлен проводниковый катетер. На периферию ВТК через область окклюзии в теле ранее имплантированных стентов, в дистальной части ветви, проведен коронарный проводник. Выполнена баллонная дилатация на месте окклюзии, частично восстановлен кровоток по дистальным отделам. В измененную область ВТК, в тело ранее установленных стентов, позиционирован и имплантирован коронарный стенты: DES Resolute 2.5x26мм.

При Контрольном КАГ: восстановлен просвет ПКА, восстановлен просвет окклюзированных в ВТК стентов и дистальных отделов ветви, удовлетворительная аппозиция стента, кровоток TIMI II-III. Востановлен кровоток по дистальным отделам ЗМЖВ/ПКА. Признаков тромбоза, диссекции и экстравазации контрастного вещества нет. Инструменты и интродьюсер удалены.

Пациент №3. С.,68 лет.

Коронарография:

Тип кровоснабжения миокарда: правый

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): без значимых стенозов.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Диагональная ветвь (ДВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Огибающая ветвь (ОВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Ветвь тупого края (ВТК): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Правая коронарная артерия(ПКА): тромботическая окклюзия в проксимальной трети трети. Кровоток TIMI 0. TTG 4.

Заключение: Учитывая клинико-ангиографическую картину, показана ангиопластика со стентированием ПКА в экстренном порядке.

Протокол операции:В устье ПКА установлен проводниковый катетер. На периферию ПКА через область тромботической окклюзии проведен коронарный проводник. Выполнена тромбаспирация (двухкратная) из дистальной трети ПКА, получены тромботические массы в большом количестве.

На промежуточной КАГ: восстановлен антеградный кровоток на уровне TIMI 3, ЗБВ и ЗМЖВ без значимых стенозов, контуры дистальной трети ПКА ровные, без фрагментов тромба и атеросклеротической бляшки. Показания для стентирования данного сегмента ПКА отсутствуют.

Контрольная КАГ: восстановлен просвет ПКА, кровоток TIMI III, признаков тромбоза, диссекции и экстравазации контрастного вещества нет. Инструменты и интродьюсер удален.

Пациент №4. Ж., 79 лет

Коронарография:

Тип кровоснабжения миокарда: правый

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): без значимых стенозов.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Диагональная ветвь (ДВ): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Огибающая ветвь (ОВ): тромботическая окклюзия в дистальной трети. Кровоток TIMI 0. TTG 4.

Ветвь тупого края (ВТК): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Правая коронарная артерия(ПКА): без значимых стенозов. Кровоток TIMI 3.

Заключение: Учитывая клинико-ангиографическую картину, показана ангиопластика со стентированием ОВ в экстренном порядке.

Протокол операции: В устье ЛКА установлен проводниковый катетер. На периферию ОВ через область тромботической окклюзии проведен коронарный проводник. Выполнена тромбаспирация (3 кратная вакуумная) из дистальной трети ОВ, получены тромботические массы в большом количестве. На промежуточной КАГ: восстановлен антеградный кровоток на уровне TIMI 3, без значимых стенозов, контуры дистальной трети ОВ ровные, без фрагментов тромба и атеросклеротической бляшки. Показания для стентирования данного сегмента ОВ отсутствуют.

Контрольная КАГ: восстановлен просвет ОВ, кровоток TIMI III, признаков тромбоза, диссекции и экстравазации контрастного вещества нет. Инструменты и интродьюсер удалены.

Пациент №5. Ч, 87 лет

Коронарография:

Тип кровоснабжения миокарда: сбалансированный.

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): короткий, стеноз 30-40% в проксимальной трети от устья.

Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): диффузно атеросклеротически изменена с признаками выраженного кальциноза, устьевой стеноз 70%, стеноз 70-75% в средней трети. Кровоток TIMI 3.

Диагональная ветвь (ДВ): протяженный стеноз 70% в проксимальной трети от устья. Кровоток TIMI 3.

Огибающая ветвь (ОВ): диффузно атеросклеротически изменена с признаками выраженного кальциноза, субокклюзия в приустьевой области, стеноз 80% в средней трети. Кровоток TIMI 2-3.

1Ветвь тупого края (1ВТК): устьевой стеноз 50%. Кровоток TIMI 3.

2Ветвь тупого края (2ВТК): устьевой стеноз 50%, стеноз до 60% в средней трети. Кровоток TIMI 3.

Правая коронарная артерия(ПКА): малого диаметра (около 2 мм), стеноз 85-90% в проксимальной трети, тандемные стенозы 70% в средней трети, периферия рассыпного типа. Кровоток TIMI 3.

Заключение: Учитывая клинико-ангиографическую картину, показана ангиопластика со стентированием ОВ в экстренном порядке.

Протокол операции: Добавлено 5000 ЕД гепарина. В устье сЛКА установлен проводниковый катетер. На периферию ОВ проведены коронарные проводники. Выполнена последовательная предилатация измененной области ОВ баллонами 2.5x15 мм — NC 3.0х23 мм. На этапе проведения гайд-экстензора в зону выраженного кальциноза - резкое ухудшение состояния, пациентка переведена на ИВЛ (см. запись анестезиолога). В измененную область из проксимальной в среднюю треть ОВ от устья при поддержке гайд-экстензора позиционирован и имплантирован коронарный стент DES «Cruz Supraflex» 3.0x32 мм.

Контрольная КАГ: восстановлен просвет ОВ удовлетворительная аппозиция стента, кровоток TIMI III, признаков тромбоза, диссекции и экстравазации контрастного вещества нет. Инструменты и интродьюсер удалены.

По дальнейшим наблюдениям, исследование показывает, что после проведения АКИ во время коронарографии, выживаемость пациентов по нашему проведенному анализу, составляет 81 %, что показывает хороший результат. В последние годы широко обсуждается влияние аспирации тромба (ТА) во время первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Удаление тромба перед установкой стента показало улучшение степени гиперемии миокарда, но данные о практических результатах, а именно о смертности, были неоднозначными. Преимущества в выживаемости ранее были подтверждены исследованием TAPAS, а также последующими метаанализами, в том числе метаанализом на уровне пациентов. Как в европейских, так и в американских руководствах по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) рекомендуется проводить плановое тромболитическое лечение на основании доказательств умеренной убедительности (класс IIa, уровень доказательности B). Однако результаты более крупных исследований не показали значительного снижения смертности.

По данным других исследовании где проводилась маштабное рандомизированное исследование, позывает следущее, что ТА снизила риск смертности среди пациентов с ОИМ с подъёмом сегмента ST, которым была проведена ЧКВ, после сопоставления характеристик пациентов с вероятностью проведения ТА. В Португалии были наблюдения роста использования ТА, но более 50% ЧКВ, проведённых в рамках исследования, были выполнены без использования этого метода. Возможно, в некоторых случаях ТА использовалась в качестве экстренной процедуры, поскольку в группе ТА чаще применялись ингибиторы GpIIbIIIa. Наши результаты отличаются от результатов, полученных в крупнейших РКИ, таких как TASTE и TOTAL. Несмотря на сопоставление и многофакторную корректировку, наши данные по-прежнему являются ретроспективными, недостаточно репрезентативными и, возможно, содержат остаточную систематическую ошибку. Улучшение микроциркуляции у пациентов с ОИМпST является перспективным направлением, особенно при извлечении крупных макроскопических тромбов. Это позволяет предположить, что врачи напрямую вмешиваются в патофизиологическую механику и улучшают прогноз для пациентов. Данные РКИ показывают, что рутинная аспирация тромбов, по-видимому, не влияет на смертность пациентов с ОИМпST. Однако эти данные свидетельствуют о том, что «селективная» ТА может быть полезна для улучшения результатов лечения пациентов с ОИМпST. Определение типа пациентов, у которых ТА, скорее всего, будет успешной, может стать ключом к получению желаемых результатов.

Как и в случае с результатами краткосрочных исходов, основные исследования также показали, что ТА не улучшает исходы в течение 1 года. Результаты наблюдений неоднородны. В когорте из более чем 10 000 пациентов с ОИМпST (около 3500 пациентов с ОИМпST, которым проводилась ТА и ЧКВ) ТА не снизила риск смертности. С другой стороны, другие обсервационные исследования показали, что «селективная» ТА при ЧКВ может улучшить результаты, в том числе снизить смертность. Наиболее достоверные данные, основанные на РКИ, свидетельствуют о том, что ТА при ЧКВ не следует использовать «регулярно», но не исключают применение ТА в отдельных случаях, как и в случае с другими методами лечения острого инфаркта миокарда.

В этой когорте частота инсультов была очень низкой, и между группами не было выявлено различий, несмотря на совокупные данные об этом неблагоприятном событии, которое, как известно, незначительно повышает абсолютный риск при ТА.

Обсуждение

Результаты исследования подтверждают, что АКИ обеспечивает эффективное удаление тромботических масс на ранних стадиях после инфаркта, способствуя более быстрому восстановлению кровотока. Однако долгосрочные исходы показали отсутствие статистически значимых преимуществ АКИ по сравнению со стандартной ангиопластикой и стентированием. Это указывает на необходимость взвешенного подхода к выбору данного метода, особенно с учетом потенциального риска эмболии дистальных артерий.

Тем не менее, АКИ может быть целесообразной для пациентов с выраженной тромботической нагрузкой, при которой другие методы менее эффективны. Полученные данные также подчеркивают необходимость более детального изучения технических аспектов выполнения АКИ для минимизации возможных осложнений, таких как дистальная эмболизация.

Заключение

Аспирационные коронарные интервенции при ОКС с подъемом ST-сегмента могут быть эффективным методом на ранних стадиях, способствуя улучшению кровотока и снижению уровня инфаркта миокарда в краткосрочной перспективе. Однако в долгосрочной перспективе АКИ не обеспечивает существенного снижения частоты рестенозов и повторных инфарктов по сравнению со стандартными методами. Полученные результаты подчеркивают важность тщательной селекции пациентов для АКИ, а также необходимости дальнейших исследований для оптимизации методики.

Осложнений, преходящих нарушений ритма и приводимости сердца в ходе процедуры нами не было отмечено. Использование системы для аспирационной тромбэктомии является безопасным методом и позволяет улучшить эффективность процедуры интервенционного вмешательства в ограниченной группе больных с острым инфарктом миокарда и протяженными тромботическими поражениями инфарктсвязанных артерий.

Практические рекомендации

Применение АКИ рекомендуется для пациентов с выраженной тромботической нагрузкой, когда стандартная ангиопластика может оказаться менее эффективной.

Необходимо учитывать высокий риск дистальной эмболии и соблюдать осторожность при выборе АКИ для пациентов с мелкими дистальными артериями.

Проводить регулярное наблюдение за пациентами после АКИ для своевременного выявления возможных осложнений и повторного инфаркта миокарда.

Список литературы:

1. Свилаас Т., Влаар П.Дж., ван дер Хорст И.К., Диркс Г.Ф., де Смет Б.Дж., ван ден Хёвел А.Ф., Антонио Р.Л., Джессурун Г.А., Тан Э.С., Суурмейер А.Дж. и др. Аспирация тромба во время первичного чрескожного коронарного вмешательства. N Engl J Med. 2008;358(6):557–67.
2. Кумбхани Д.Дж., Баври А.А., Десаи М.Ю., Бангалор С., Бхатт Д.Л. Роль аспирации и механической тромбэктомии у пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проводится первичная ангиопластика: обновленный метаанализ рандомизированных исследований. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1409–18.
3. Бурзотта Ф., Де Вита М., Гу Й.Л., Иссики Т., Лефевр Т., Калтофт А., Дудек Д., Сарделла Г., Оррего П.С., Антониуччи Д. и др. Клиническое влияние тромбэктомии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: объединенный анализ индивидуальных данных пациентов из 11 исследований. Eur Heart J. 2009;30(18):2193–203.
4. Стег П.Г., Джеймс С.К., Атар Д., Бадано Л.П., Блумстром-Лундквист К., Боргер М.А., Ди Марио К., Дикштейн К., Дюкро К., Фернандес-Авилас Ф. и др. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-19.
5. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., Чанг М.К., Де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.К., Фесмайр Ф.М., Франклин Б.А. 2013. Руководство ACCF/AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78–e140.
6. Кейл Р., де Соуза Л., Перейра Х., Коста М., де Соуза Алмейда М. Первичная ангиопластика у женщин: данные из португальского реестра интервенционной кардиологии. Rev Port Cardiol. 2014;33(6):353–61.
7. Тигесен К., Альперт Дж. С., Джаффе А. С., Симоунс М. Л., Чайтман Б. Р., Уайт Х. Д., Тигесен К., Альперт Дж. С., Уайт Х. Д., Джаффе А. С. и др. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Eur Heart J. 2012;33(20):2551–67.
8. Мендис С., Тигесен К., Кууласмаа К., Джампаоли С., Махонен М., Нгу Блэкетт К., Лишенг Л. Определение инфаркта миокарда Всемирной организацией здравоохранения: пересмотр 2008–2009 гг. Int J Epidemiol. 2011;40(1):139–46.
9. Тигесен К., Альперт Дж. С., Уайт Х. Д. Универсальное определение инфаркта миокарда. Журнал Американской коллегии кардиологов. 2007;50(22):2173–95.
10. Португалия Г., Кунья П., Валенте Б., Фелисиано Ж., Лусинья А., Алвес С., Браз М., Пимента Р., Делгадо А.С., Оливейра М. и др. Связь с улучшением лечения: влияние дистанционного мониторинга на долгосрочные неблагоприятные сердечно-сосудистые события в когорте, подобранной по коэффициенту склонности. Rev Port Cardiol. 2017;36(3):189–95.
11. Фроберт О., Лагерквист Б., Оливкрона Г.К., Омеровик Э., Гуднасон Т., Маенг М., Ааса М., Анжерас О., Кале Ф., Данилевич М. и др. Аспирация тромба при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. N Engl J Med. 2013;369(17):1587–97.
12. Джолли С.С., Кэрнс Дж.А., Юсуф С., Микс Б., Поуг Дж., Рокосс М.Дж., Кедев С., Табейн Л., Станкович Г., Морено Р. и др. Рандомизированное исследование первичной ЧКВ с рутинной ручной тромбэктомией или без нее. N Engl J Med. 2015;372(15):1389–98.
13. Лагерквист Б., Фроберт О., Оливкрона Г.К., Гуднасон Т., Маенг М., Альстрём П., Андерссон Й., Кале Ф., Карлссон Й., Коллсте О. и др. Результаты через год после аспирации тромба при инфаркте миокарда. N Engl J Med. 2014;371(12):1111–20.
14. Джолли С.С., Кэрнс Дж.А., Юсуф С., Рокосс М.Дж., Гао П., Микс Б., Кедев С., Станкович Г., Морено Р., Гершлик А. и др. Результаты аспирации тромба при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: 1-летнее наблюдение в рамках проспективного рандомизированного исследования TOTAL. Lancet. 2016;387(10014):127–35.
15. Джонс Д.А., Ратод К.С., Галлахер С., Джайн А.К., Калра С.С., Лим П., Крейк Т., Озкор М., Рахит Р., Найт С.Дж. и др. Ручная аспирация тромба не связана со снижением смертности у пациентов, которым проводится первичное чрескожное коронарное вмешательство: обсервационное исследование 10 929 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST из Лондонской группы по лечению инфаркта миокарда. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(4):575–84.