КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНО-УЗЛОВОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА III СТЕПЕНИ ПО НИКОЛАЕВУ

В современном мире патологии щитовидной железы занимают одну из лидирующих позиций среди эндокринных заболеваний, уступая лишь сахарному диабету. Так, на территории Российской Федерации в 2013 году было зарегистрировано 1 526 711 больных с диагнозом болезней эндокринной системы, расстройствами питания и нарушением обмена веществ, установленным впервые в жизни [1].

В 2014 г. было зафиксировано 1 635 865 больных с установленным впервые в жизни диагнозом болезней эндокринной системы [1]. Стоит отметить, что всего за один год заболеваемость болезнями эндокринной системы в Российской Федерации увеличилась почти на 110 тысяч больных.

По поводу зоба у эндокринологов наблюдается порядка 0,3% населения, что составляет около 500 тыс. человек [4]. По данным ВОЗ, прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5% в год. Такой высокий уровень заболеваемости объясняется тремя ведущими факторами: ухудшение питания (сокращение потребления йодсодержащих продуктов); разрушение государственной системы профилактики зоба и йоддефицитных состояний; повышенный радиационный фон [2,3].

Зоб небольших размеров, обычно, протекает бессимптомно, что редко служит причиной обращения пациента к врачу, но без лечения, зоб – это весьма опасное состояние: без лечения зоб продолжает гипертрофироваться (вследствие чего помимо косметической деформации возможно возникновение компрессионного синдрома); если оставить терапию зоба без внимания, то возникает цепочка патогенетических событий, которая приводит к формированию функциональной автономии щитовидной железы, что грозит её декомпенсацией и возникновением тиреотоксикоза); с экономической стороны вопроса – лечение ранних стадий зоба и мероприятия по предотвращению его развития обходятся здравоохранению во много раз дешевле, чем лечение далеко зашедших стадий [2,3].

Наиболее важной и эффективной составляющей в лечении диффузно-узлового нетоксического зоба III-IV степени по Николаеву является хирургическая операция – тиреоидэктомия. Учитывая высокую распространенность зоба, неизбежное попадание таких пациентов в хирургическое отделение, а также отсутствие широкого распространения профилактики йододефицита в России, становится очевидной актуальность проблемы хирургического лечения и ведения пациентов с данной патологией. По этой причине предлагаем рассмотреть следующий клинический случай.

В хирургический стационар БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» г. Ижевска в плановом порядке поступила женщина 61 года с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, увеличение и нестабильность сердцебиения, тремор рук, одышка при ходьбе, плохой сон. При проведении общего осмотра отмечается наличие объёмного образования на передней поверхности шеи, расположенного симметрично относительно срединной линии, представляющее собой увеличенную щитовидную железу. Кожные покровы над образованием не изменены, не спаяны с подлежащим образованием.

При осмотре и пальпации щитовидная железа увеличена до 1 ст. по ВОЗ, размеры правой доли 4,75х1,94х1,57 см, левой доли 5,22х2,12х1,6 см, мягко-эластической консистенции, безболезненны и легко смещаемы. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Симптомы тиреотоксикоза (резкое изменение веса; чрезмерное потоотделение, которое не объясняется ни условиями внешней среды, ни физическими нагрузками; постоянное чувство жара, которое наблюдается во всех частях тела; быстрое утомление; снижение концентрации на чем-либо своего внимания; нарушение нормального глотания и дыхания) не обнаружены.

Больной был назначен соответствующий план обследования с подозрением на наличие аденомы щитовидной железы. Изменений в общем анализе крови нет, в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ, ТТГ, увеличение коэффициента де Ритиса в крови; в общем анализе мочи изменений нет, на флюорографии патологии не обнаружено.

Заключение УЗИ: объем общий 16,5 см³. УЗИ признаки фокального изменения левой доли, очаговых и диффузных изменений щитовидной железы, лимфаденопатии области шеи с обеих сторон. Было рекомендовано проведение тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ: в обеих долях множество изоэхогенных структур до 12х9,5х17 мм в правом перешейке, по ЦДК I-II.

Цитологическое заключение: перешеек: пролиферация тиреоцитов с укрупненными ядрами, с образованием фолликулярных структур, фиброзом стромы, лимфоматоз стромы не выражен. Заключение: узловой коллоидный пролиферирующий зоб с аденоматозом, аденома.

Консультация онколога: данных за онкопатологию щитовидной железы не выявлено.

На основании данных анамнеза, данных объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики был выставлен следующий клинический диагноз: нетоксической одноузловой зоб. Аденома правой доли щитовидной железы I ст. по ВОЗ. Эутиреоз.

Проводилось лечение левотироксином натрия 100 мг утром длительно с контролем ТТГ, которое не имело должного эффекта.

Показана плановая операция – субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия; показание: атипия клеток по данным тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ.

Под эндотрахеальным наркозом был выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи. Пересечены мышцы. Обнажена щитовидная железа, при ревизии установлено: ткань железы плотная, интимно спаяно с мышцами. В ткани обеих долей железы пальпируются множественные узлы от 0,3 см до 7 см. Обе доли железы спаяны с трахеей. Размеры правой доли 5,5х4х1.5, левая доля 5,2х4,6х1,8. После перевязки сосудов полностью удалены обе доли железы. Контроль гемостаза. В образовавшиеся полости установлены резиновые выпускники. На рану послойно наложены швы.

В процессе операции, были установлены новые обстоятельства, которые позволили поставить окончательный диагноз: диффузно-узловой зоб III степени по Николаеву. Эутиреоз.

После операции температура тела не поднималась. Были наложены резиновые дренажи на шею, которые убрали на 3 день после операции. Рана на 1 день после операции с сукровичным отделяемым, на 3 день рана чистая. Перевязки проводились ежедневно. Признаков повреждения возвратных гортанных нервов (отсутствия или осиплости голоса) не было, что в достаточной мере говорит об успешности проведенной операции.

Итак, рассмотренный клинический случай в настоящее время является образцовым в ведении пациентов с эутиреоидным зобом. Однако не стоит забывать, что после такой операции возможно развитие осложнения в виде вторичного гипопаратиреоза. Стоит обратить внимание и на то, что таким пациентам после оперативного вмешательства требуется пожизненная заместительная терапия.

Список литературы:

1. Цаликова А. А., Анализ заболеваемости болезнями эндокринной системы в Российской Федерации в 2013-2014 г. г. / А. А. Цаликова, Международный научный журнал «Инновационная наука» №7-8/2016
2. Савельев, В.С. Хирургические болезни: том 1 / В.С. Савельев, А.И. Кириенко. – М., – 2006. –608 с.
3. Савельев, В.С. Хирургические болезни: том 2 / В.С. Савельев, А.И. Кириенко. – М., – 2006. –400 с.
4. Диффузно узловой зоб 4 степени // Сайт «Опухоли». — 2018. — 15 марта [Электронный ресурс]. URL: http://skill-dv.ru/diffuzno-uzlovoj-zob-4-stepeni/ (дата обращения: 7.04.2018).
5. История болезни хирургического отделения БУЗ УР «РКБ 1» МЗ РФ.