ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА

EVALUATION OF EFFECTIVENESS DIAGNOSTIC CRITERIA FOR ANTIBIOTIC THERAPY OF ACUTE TONSILLOPHARYNGITIS

Iskander Akshanashev

intern, Medical University of Karaganda,

Kazakhstan, Karaganda

Saya Zhuparova

intern, Medical University of Karaganda,

Kazakhstan, Karaganda

АННОТАЦИЯ

В статье рассматривается эффективность использования современных критериев диагностики Острого Тонзиллофарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, а также их использование на территории Карагандинской области. В статье представлен анализ шкалы MccIsaac-Centor, экспресс тесты для бета-гемолитического стрептококка и бактериального культурального исследования. Также между данными исследованиями было проведено сравнение по их специфичности и чувствительности, соответственно. Был проведен опрос среди врачей интернов “Карагандинского Медицинского университета” и врачей общей практики города Караганда.

ABSTRACT

The article discusses about the effectiveness of using modern diagnostic criteria for Acute Tonsillopharyngitis caused by group A beta-hemolytic streptococcus, as well as their use in the Karaganda regionation. The article presents an analysis of the McCIsaac-Centor score, rapid tests for beta-hemolytic streptococcus and bacterial culture research. Comparisons were also made between these studies in terms of their specificity and sensitivity, respectively. A survey was conducted among intern doctors at the Karaganda Medical University and general practitioners in the city of Karaganda.

Ключевые слова: Острый Тонзиллофарингит, бета-гемолитический стрептококк, шкала McIsaac-Centor, экспресс-тест, антибиотикотерапия

Keywords: Acute tonsillopharyngitis, beta-hemolytic streptococcus, McIsaac-Centor scale, rapid test, antibiotic therapy.

Введение. Острый Тонзиллофарингит (ОТФ) - это одна из наиболее частых причин обращения к врачу, которая при этом часто ведет к нерациональному назначению антибактериальной терапии. Однако, ОТФ это лишь термин, обозначающий симптомокомплекс, который требует расшифровки этиологии. Определении этиологии ОТФ несет в себе решение важнейшей проблемы - чрезмерное назначение антибактериальных препаратов. Основными симптомами ОТФ являются [2]:

1. Боль в горле, усиливающаяся при глотании

2. Воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки, небных миндалин, лимфоидных фолликул задней стенки глотки.

По данным исследований основным возбудителем ОТФ являются вирусы, а бактериальная этиология занимает лишь 20-30% у детей и 5-15% у взрослых.

Основным риском ОТФ является возникновение осложнений, которые могут быть представлены не только гнойным процессом, выходящим за пределы миндалин (паратонзиллярный и окологлоточный абсцесс, флегмона шеи и др.), но и привести к таким негнойным осложнениям, как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и гломерулонефрит. [11] Во многом благодаря более эффективному выявлению бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) и применению пенициллинов удалось добиться столь низкой, как сегодня, заболеваемости ОРЛ и хронической ревматической болезнью сердца в развитых странах. [7]

Материалы и методы. В статье проанализированы данные за последние годы, которые касались использования диагностических критериев антибиотикотерапии бета-гемолитического стрептококка группы А при ОТФ в клинической практике разных стран, а также их сравнение между собой. Были обобщены данные крупных научных обзоров и книг по данной теме. Указана подробная библиография. [1-11]

Результаты. По результатам исследований в большей части стран около 40—86% пациентов с ОТФ получают Антибиотикотерапию, но при этом только 23% антибиотиков назначаются в соответствии с текущими руководящими принципами. [3]

В клинической практике очень часто возникает проблема нерационального применения антибиотикотерапии. У данной проблемы есть как объективные, так и субъективные причины.

Объективными факторами нерациональной антибиотикотерапии являются:

1. Затруднение дифференциальной диагностики, причиной которой служит схожесть симптомов бактериального и вирусного острого фарингита;
2. Низкая распространенность в Казахстане экспресс-тестов диагностики стрептококкового ОТФ;
3. Поздний результат культурального метода диагностики.

Субъективными факторами нерациональной антибиотикотерапии являются:

1. Опасение врачей относительно тяжелых осложнений стрептококкового ОТФ;
2. Желание врачей выполнить ожидания пациентов, что особенно часто возникает при педиатрической практике.

Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А. Одним из самых распространенных диагностических способ определения бета-гемолитического стрептококка группы А является - шкала Mclsaac, в которой, помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст.

Тем не менее, чувствительность шкалы Mclsaac-Centor к стрептококковому тонзиллофарингиту равна всего лишь 52%, а специфичность 92%. [8] Это доказывает, что использование только шкалы Mclsaac-Centor как критерия диагностики ОТФ, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, является  недостаточной. [5]

“Золотым стандартом” диагностического поиска Острого Тонзиллофарингита является культуральное бактериологическое исследование мазка зева, потому что этот анализ имеет 100% чувствительность и специфичность при условии сохранения правил забора, инкубации, транспортировки материала. Но есть некоторые недостатки, одним из которых является длительность проведения исследования, то есть от 3 до 5 дней, что является значительным недостатком при проведении антибиотикотерапии ОТФ. Также не всегда возможно получить достаточное количество материала для исследования, особенно у детей и пожилых людей. Фактически, мазок из зева для бактериологического исследования берется утром после приема врача, когда пациент уже принял антибиотик.

На данный момент исследования в области диагностики инфекций привели к созданию инновационных экспресс-тестов, которые позволяют быстро и надежно определять наличие бактерий группы Streptococcus A. Эти тесты основаны на применении передовых методов иммунохроматографии, иммуноферментного анализа и оптического иммунного анализа, что существенно улучшает показатели чувствительности и специфичности до 85 и 96% соответственно. Экспресс-метод выявления таких инфекций становится все более популярным благодаря своей высокой точности и удобству использования, что делает его уникальным инструментом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний.

Экспресс-тесты представляют собой удобный метод диагностики, обладающий рядом преимуществ, включая высокую точность и быстрое получение результатов, при этом их стоимость значительно ниже, чем у популярных культуральных методов. Однако в Казахстане они не получили должного признания на амбулаторном уровне, несмотря на свою эффективность. В тоже время в других странах, таких как Франция, Финляндия и США, использование экспресс-тестов привело к снижению необоснованного назначения антибиотиков. Экспресс-тесты считаются достоверным методом диагностики, не требующим проведения дополнительных контрольных исследований согласно международным рекомендациям.

Быстрые диагностические тесты очень полезны в практике врачей-терапевтов и семейных врачей, так как экспресс-тесты помогают подтвердить диагноз и в дальнейшем назначить адекватную антибиотикотерапию. Нет необходимости проведения быстрых тестов у пациентов (0—2 балла Centor), у которых имеется низкая вероятность стрептококковой инфекции. [9]

Специфичность экспресс-теста достигает 85%, а чувствительность 91%, тогда как совпадение этиологии, бактериальных культур, составляет 83%, что является достаточным критерием для адекватного применения антибиотикотерапии. [4]

То есть среди 100 пациентов, болеющих ОТФ правильный диагноз будет выставлен у 85 из них на основании результатов экспресс-теста, а оставшиеся 15 не будут получать АБТ. [10]

Правильный дифференциальный диагноз этиологии острого фарингита позволяет проводить адекватное лечение антибиотикотерапией, исходя от чувствительности к антибиотикам, концентрации в очаге инфекции, эффективности и безопасности антибиотика.

Опрос был проведен среди врачей-интернов “Карагандинского медицинского университета”, врачей общей практики и терапевтов. Общее кол-во выборки - 74 человека. Опрос состоит из 9 вопросов относительно общей осведомленности, а также частоты использования врачами новейших способов диагностики ОТФ, вызванного бета-гемолитическим стрептококком.

Проведенный опрос же позволил определить осведомленность врачей о критериях антибиотикотерапии, а также успешности их использования в клинической практике.

По результатам полученных данных можно установить высокую осведомленность врачей о Шкале McIsaac-Centor и ее высокую клиническую значимость в практике. Однако, экспресс-тесты используются достаточно редко, так как их количество ограничено или их нет в наличии. Высокую значимость в практике врачей играет бактериальное культуральное исследование, которое, однако, намного дороже экспресс-тестов, а также имеет временные ограничения.

Заключение. По результатам проведенного исследования и опроса можно определить высокую осведомленность врачей о критериях антибиотикотерапии, однако, они ограничены в инструментальном оснащении. Следовательно, для снижения нерационального использования антибиотиков в лечении ОТФ необходимо оснастить больницы экспресс тестами, которые позволяют рационализировать антибиотикотерапию.

Список литературы:

1. Высокочувствительный экспресс-тест для диагностики стрептококкового фарингита: система BD veritor ™ - PubMed/Mehmet E Bulut, Nur Kına, Ecem Büyükyanbolu, Vildan Y Özer, Elif Aktaş, Banu Bayraktar //PMID: 32197187
2. Болезни уха, горла и носа : учеб. для студ. учрежденийсред. проф. мед. образования / Ю.М. Овчинников, С. В. Морозова. — 5-е изд., стер. — М. : Издательский центр «Академия», 2013. — C-194
3. Доказательная практика применения антибиотиков при остром тонзиллите в практике первичной медико-санитарной помощи (sciendo.com)/Valentina Risteska Nejashmikj, Snezana Stojkovsk, Irena Kondova Topuzovska and Katarina Stavrikj | Oct 07, 2017//PMID: 28991775
4. Использование экспресс-теста QuikRead go® Strep A в диагностике бактериального тонзиллофарингита и принятии терапевтических решений/E Stefaniuk, K Bosacka, M Wanke-Rytt, W Hryniewicz//PMID: 28429165
5. Критерии шкалы Centore  у детей в педиатрическом отделении неотложной помощи: для чего они нужны. /Roggen I, van Berlaer G, Gordts F, Pierard D, Hubloue I.//PMID: 23613571
6. Назначение антибиотиков при тонзиллофарингите в условиях общей практики: может ли использование модифицированных центорных критериев снизить назначение антибиотиков?/Chirag Patel , Benjamin Daniel Green, Jacynta May Batt, Feruza Kholmurodova, Mary Barnes, William Jude Geyer, Jill Benson //PMID: 31220878
7. ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) /И.А. Дронов, М.М. Халмурзаев, Ш.А.Сулайманов //Вестник Казахского Национального медицинского университета №2-2020
8. Оценка информативности шкалы McIsaac для диагностики скарлатины у детей/ Пермякова Анна Владимировна,Львова Ирина Иосифовна, Поспелова Наталья Сергеевна, Галимова Айгуль Ильшатовна/Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия.DOI 10.17816/pmj35339%44
9. Рекомендации по лечению острой боли в горле /Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T.//PMID: 22432746
10. Экспресс-тест для выявления антигенов стрептококка группы А у детей с фарингитом./Cohen JF, Bertille N, Cohen R, Chalumeau M.// PMID: 27374000
11. Геппе Н.А. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Диагностика, лечение, профилактика: клинические рекомендации. - М.: МедКом-Про, 2018. - 200 с.