ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Все пациенты с эпилепсией должны регулярно проходить обследование на наличие психических расстройств в начале заболевания и не реже одного раза в год. Больные и их родственники должны быть проинформированы о риске возникновения проблем с психическим здоровьем и последствиях.

У людей с эпилепсией риск развития депрессии в 2-3 раза выше, чем у населения в целом [9, с. 590-599]. Депрессия и тревога также оказывают большее влияние на общее психическое здоровье людей с эпилепсией по сравнению с другими неврологическими расстройствами [7, с. 52, 58-63]. Метаанализ показывает, что у 1 из 5 людей с эпилепсией наблюдается активная депрессия, и вероятность возникновения депрессии в течение жизни у них в два раза выше, чем у людей без эпилепсии [3, с. 3- 8;7, 8, с. 232-236; 9]. Депрессия может оказывать большее влияние на качество жизни пациентов, чем судороги [2, с. 258-261]. Исследования также показывают, что уровень самоубийств у людей с эпилепсией в 5 раз выше, что может положительно коррелировать как с нагрузкой противоэпилептическими препаратами, так и с депрессией, и отрицательно - со временем с момента постановки диагноза [5, с. 80, 86-91;8, с. 232-236]

Как и в неврологии, в психиатрии наблюдается нехватка специализированной помощи как в абсолютном количестве, так и в мировом географическом распределении [6, с. 883-887]. Так, страховое покрытие психиатрической помощи в США улучшилось с момента принятия Закона о равенстве в области психического здоровья и зависимости (MHPAEA) в 2008 году, вероятность возмещения расходов на лечение психического здоровья по-прежнему меньше, чем на лечение соматических заболеваний [1, с. 973-975; 10, с. 396-402]. В Российской Федерации зачастую психиатрическая служба не покрывает должным образом весь объем людей с психическими расстройствами, требующих лечения. В общей популяции 35% людей с депрессией не получают необходимого лечения. В настоящее время люди с эпилепсией имеют больший доступ к психиатрической помощи, но по-прежнему остается значительное число людей с этими состояниями без надлежащей помощи.

Прием противосудорожной терапии часто усугубляет тяжесть течения депрессии, особенно на этапе подбора дозировки препарата. Доказано значительное негативное влияние данной терапии на настроение и когнитивные способности. Однако важно отметить, что повышенная распространенность депрессии сохраняется и при тщательном контроле за использованием противосудорожных препаратов [11, с. 76, 24-31]. Кроме того, некоторые из них положительно влияют на настроение и могут быть лучшим выбором для людей, страдающих эпилепсией, на фоне которой развился депрессивный синдром [4, с. 181-188].

Этиология и патофизиология

Стигматизация, стресс и другие психосоциальные аспекты эпилепсии могут приводить к социальной изоляции, абстиненции и другим депрессивным симптомам, которые могут иметь некоторые последствия на качество жизни. Однако распространенность депрессии при эпилепсии выше, чем при других аналогичных стигматизирующих состояниях, что позволяет предположить наличие общих механизмов развития эпилепсии и депрессии. Это дополнительно подтверждается данными о том, что люди с депрессией более склонны к развитию эпилепсии, что предполагает двунаправленный механизм для этих двух состояний.

В исследованиях на животных и людях были предложены 3 потенциальных источника общего механизма депрессии и эпилепсии. Во- первых, структурные изменения при депрессии также наблюдаются в некоторых случаях височной эпилепсии. Однако повышенная распространенность депрессии у людей с височной эпилепсией не зависит от этих изменений. Во-вторых, серотониновая дисфункция является успешной мишенью для лечения депрессии, и широко признается, что серотонинергическая система играет определенную роль в возникновении депрессивного синдрома. Дисфункция серотонинергической системы также наблюдается при некоторых формах эпилепсии и, как известно, влияет на другие нейромедиаторы, включая глутамат, ГАМК и дофамин. В- третьих, это физиологический стресс с последующим высвобождением кортизола опосредованно через гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковую систему, который, как известно, играет роль в развитии депрессии и сопутствующей эпилепсии. Это подтверждается провоцированием эпилепсии у животных, инъекциями кортизола. Наконец, могут быть задействованы все 3 этих потенциально общих механизма, при этом сложное взаимодействие и баланс между ними определяют, присутствует ли только эпилепсия или депрессия, или и то, и другое у данного человека. Понимание общих механизмов может в конечном итоге привести к разработке методов лечения, оптимизированных для людей с эпилепсией, осложненной депрессией, особенно для тех, чьи приступы не поддаются коррекции доступными в настоящее время методам лечения, полипрагмазия которых может усугубить депрессию.

Скрининг

Поскольку работа над методами лечения, которые могут воздействовать на общие механизмы в процессе разработки и оптимизации, крайне важно, чтобы неврологи, ведущие пациентов с эпилепсией, выявляли коморбидную депрессию и устраняли ее на этапе неврологической помощи, без вмешательства психиатрической службы.

NDDIE (Neurologic Disorder Depression Inventory-Epilepsy) представляет собой рейтинговую шкалу из 5 вопросов (Табл. 1), на которые пациент отвечает либо дома, либо на приеме, а затем передает врачу для оценки, на что обычно уходит от 1 до 5 минут. В качестве альтернативы, пациентов можно оценить только на предмет суицидальности, используя вопрос 4 NDDIE, который занимает менее 1 минуты. 14 баллов и более по шкале NDDIE указывают на наличие депрессии. Ответ на вопрос 4 “В течение последних 2 недель я чувствовал, что мне было бы лучше умереть” с ответом "редко" или "часто" (3 балла и более) указывает на наличие суицидальности и требует неотложного решения.

Таблица 1

NDDIE

Хотя наилучшей практикой после положительной скрининговой оценки является сотрудничество с психиатром или нейропсихологом для дальнейшего обследования и лечения, как уже отмечалось, это не всегда возможно из-за ограниченного доступа к психиатрической помощи или нежелания пациентов прибегать к ней. Таким образом, невролог должен научиться определять наиболее вероятный источник симптомов и соответствующим образом их устранять.

Диагностика

NDDIE проверяет наличие симптомов депрессии и суицидальных мыслей, но не определяет, являются ли депрессивные симптомы сопутствующей депрессией, побочным эффектом противосудорожных препаратов, изменениями в психосоциальных проблемах или комбинацией этих факторов. Депрессия у людей с эпилепсией может иметь признаки, которые хорошо соответствуют Руководству по диагностике и статистике психических расстройств или Международной классификации болезней. Однако также было описано несколько паттернов депрессивных симптомов, уникальных для эпилепсии.

Время появления симптомов и наличие или отсутствие недавней судорожной активности могут быть использованы для классификации депрессивных симптомов на преиктальные, иктальные, постиктальные или межиктальные. Симптомы преиктальной депрессии могут проявляться за несколько часов или дней до припадка у 30% людей с эпилепсией. Преходящие иктальные депрессивные симптомы должны быть подтверждены ЭЭГ как истинно иктальные. Постиктальные симптомы депрессии очень распространены, но обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней. Однако обострение сопутствующей депрессии часто возникает после судорожной активности, за которой следует внимательно наблюдать. Интериктальные симптомы обычно отражают коморбидную депрессию, которая может проявляться по-разному при сочетании с эпилепсией, поскольку симптомы депрессии сопровождаются перепадами настроения до эйфории, с тревогой и раздражительностью, страхом, болью и трудностями со сном.

Симптомы депрессии, вызванные противосудорожными препаратами, следует учитывать, если недавно произошли изменения в лечении или существуют препятствия для продолжения лечения. Депрессия также является хорошо известным осложнением хирургического лечения эпилепсии, которое встречается до 30% людей, получающих лечение этим методом. Точно так же, как риск нежелательных явлений при противосудорожной терапии выше в начале лечения, осложнения при хирургическом вмешательстве при эпилепсии чаще возникают в первые 3 месяца после операции.

Руководство

Лечение периктальных и иктальных депрессивных симптомов в первую очередь направлено на улучшение контроля над приступами, либо путем изменения, либо добавления иных противосудорожных препаратов, рассмотрения методов нейростимулирующей терапии (которые эффективны как при депрессии, так и при эпилепсии) и, при необходимости, хирургического лечения эпилепсии. Любое изменение в лечении следует тщательно подбирать с регулярным мониторингом на предмет любого ухудшения депрессивных симптомов, особенно наличия суицидальных наклонностей. Сопутствующая депрессия может безопасно лечиться врачами различного профиля, включая неврологов, когда психиатрическое обследование и лечение недоступны или пока пациенты ожидают приема у психиатра. При выявлении бредового мышления, слуховых галлюцинаций, факторов риска развития биполярного расстройства или сопутствующего аддиктивного расстройства оправдана госпитализация в отделение психиатрического профиля.

Получение информации от лиц, осуществляющих уход за пациентом, членов семьи или иных лиц, оказывающих поддержку в жизни человека, может быть полезно для выявления особенностей развития и течения депрессивного синдрома, сопровождающего эпилепсию. Эти вспомогательные средства также могут быть полезны для повышения приверженности лечению, и их участие само по себе иногда может быть терапевтическим. Привлечение семьи, друзей и другой психолого- социальной поддержки являются неотъемлемой частью лечения симптомов депрессии. Также может быть полезным привлечение социальных работников и поддержка других доступных сообществ, когда это возможно.

Консультирование и психотерапия являются частью научно обоснованного лечения депрессии. Имеются умеренные доказательства того, что они эффективны при депрессии и в контексте эпилепсии. Фармакологические методы лечения депрессии также основаны на фактических данных, и одновременная психотерапия и фармакотерапия считаются лучшими практиками; ограниченные данные свидетельствуют о том, что они также эффективны для лечения депрессии у людей с эпилепсией.

Хотя все антидепрессанты включают возможность возникновения судорог в список возможных побочных эффектов, данные клинических испытаний показывают, что при приеме терапевтических доз антидепрессантов повышенного риска судорог по сравнению с плацебо нет.

Имеются ограниченные данные о применении антидепрессантов при эпилепсии; как правило, учитывается профиль побочных эффектов и потенциальные взаимодействия и предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина или норэпинефрина. Из СИОЗС циталопрам и эсциталопрам обладают наименьшим потенциалом взаимодействия с противосудорожными препаратами, за ними следуют сертралин (мягкий ингибитор), или флуоксетин, или пароксетин (умеренные ингибиторы). Считается, что эти препараты обладают низким потенциалом взаимодействия с противосудорожными.

Как и в случае с ПСП, терапия СИОЗС должна быть тщательно подобрана и индивидуализирована. Необходимо начинать с малых доз и продвигаться медленно, корректируя дозировку с течением времени, наблюдая клинику. Требуется обследование в течение первых 3 недель лечения, а затем с интервалом от месяца до двух месяцев с использованием валидированных шкал депрессии, таких как NDDIE.

Заключение

Между депрессией и эпилепсией существует двунаправленная взаимосвязь с механизмами, которые пока до конца не изучены. Была предложена роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а также роль нарушенных нейронных сетей при обоих состояниях. Независимо от этиологических и патофизиологических механизмов, лечение депрессии при эпилепсии направлено на улучшение состояния пациента, его психоэмоционального фона. Учитывая текущие проблемы доступа или приверженности к психиатрической помощи, неврологи, лечащие людей с эпилепсией, должны проводить скрининг на наличие сопутствующей депрессии и быть готовыми при необходимости корректировать течение депрессивного синдрома у лиц с эпилепсией.

Список литературы:

1. Барри К.Л., Хаскамп Х.А. Выход за рамки паритета - психиатрическая помощь в рамках ACA. На английском J Med. 2011;365(11):973-975.
2. Бойлан Л.С., Флинт Л.А., Лабовиц Д.Л., Джексон С.К., Старнер К., Девински О. Депрессия, но не частота приступов, предсказывает качество жизни при резистентной к лечению эпилепсии. Неврология. 2004;62(2):258-261.
3. Вигартц П., Зайденберг М., Вудард А., Гидаль Б., Германн Б. Сопутствующее психическое расстройство при хронической эпилепсии: распознавание и этиология депрессии. Неврология. 1999;53 (5 Дополнение 2): S3-S8.
4. Дюссоль С., Буйе В. Психиатрические эффекты противоэпилептических препаратов у взрослых. Гериатрический Психолого-нейропсихиатрический опыт . 2018;16(2):181-188.
5. Ким С.Дж., Ким Х. Дж., Чон Джи, Ким Х.В., Ли С.А. Клинические факторы, связанные с риском самоубийства независимо от депрессии у лиц с эпилепсией. Приступ. 2020;80:86-91.
6. Ксор М.А., Моррис Джа, Стюарт Дж.У. и др. Национальный план действий по развитию трудовых ресурсов в области поведенческого здоровья. Психиатр Серв . 2009;60(7):883-887.
7. Присни Дж.К., Сайоби Т.Т., Ван М и др. Влияние депрессии и тревоги на качество жизни при пяти распространенных неврологических расстройствах. Общая психиатрия. Май-июнь 2018;52:58-63.
8. Рафнссон В., Олафссон Э., Хаузер В.А., Гудмундссон Г. Смертность от конкретных причин у взрослых с неспровоцированными припадками. Популяционное когортное исследование заболеваемости. Нейроэпидемиология. 2001;20(4):232-236.
9. Фиест К.М., Дайкман Дж., Паттен С.Б. и др. Депрессия при эпилепсии: систематический обзор и метаанализ. Неврология. 2013;80(6):590-599.
10. Ходжкин Д., Хорган К.М., Стюарт М.Т. и др. Федеральный паритет и доступ к поведенческой медицинской помощи в частных медицинских планах. Психиатр Серв . 2018;69(4):396-402.
11. Чен Б., Чой Х. Психиатрические и поведенческие побочные эффекты противоэпилептических препаратов у взрослых с эпилепсией. Поведение при эпилепсии. 2017;76:24-31.