РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

АННОТАЦИЯ

За последние несколько десятилетий человечество достаточно сильно продвинулось в диагностике и лечении онкологических заболеваний. На сегодняшний день медицина обладает обширным спектром инструментальных и лабораторных методик выявления онкологической патологии. Принципиальным моментом в лечении онкологического больного является радикальное удаление лимфатических узлов на месте локализации опухоли, так как лимфогенный путь один из основных путей метастазирования опухоли. Удаление большого количества лимфатических сосудов приводит к тяжёлому лимфостазу и, как следствие, инвалидизации пациентов.

Методика радионуклидной диагностики сторожевых лимфатических узлов позволяет проводить органосохраняющие операции без риска серьёзных осложнений для пациента.

Ключевые слова: сторожевой лимфатический узел, радиофармпрепарат, радионуклидная диагностика.

Список сокращений:

СЛУ- сторожевой лимфатический узел

РФП- радиофармпрепарат

МБк - миллибеккерель

Введение

Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) - это первый лимфатический узел на пути лимфооттока от первичного очага, куда с наибольшей вероятностью попадают метастатические клетки. Введение лимфотропного индикатора (радиофармпрепараты, контрастные средства) в область первичного очага приводит к его поступлению в лимфатическую систему, что позволяет визуализировать направление лимфатического оттока и, соответственно, выявить лимфатический узел первого порядка на этом пути. В современном представлении статус лимфатического бассейна представляет основополагающий момент в диагностике и стадировании онкологического заболевания. Одним из важных прогностических факторов в оценке метастазирования злокачественного новообразования является статус сторожевого лимфатического узла (Sentinel Lymph Node – SLN) [2,3].

Исторические предпосылки

Термин <<сторожевой лимфатический узел>> был впервые введен во врачебную практику в 1960 г. E.Gould [1].   При изучении опухоли околоушной железы E.Gould описал лимфоузел, который первый принимал лимфу от новообразования. Gould предложил регулярно удалять этот лимфатический узел для исследования и дальнейшего принятия решения о проведении радикальной диссекции лимфоузлов шеи. В 1978 году E.C. Holmes разработал методику радионуклидной диагностики лимфатической системы на основе радиоактивного коллоида золота (198Au) [4]. Holmes произвел лимфоангиографию 32 пациентам с меланомой кожи.

Показания к радионуклидной диагностики сторожевого лимфатического узла

1. Первичный локализованный опухолевый процесс
2. Меланома кожи (любая локализация первичного очага)
3. Отсутствие клинически выявленных метастазов в регионарных лимфатических узлах
4. Отсутствие данных за генерализацию процесса по результатам комплексного обследования
5. Состояние после экономного иссечения первичной опухоли не является противопоказанием к радионуклидной диагностике сторожевого лимфатического узла

Общие сведенья о радиофармпрепаратах

Во всем мире наиболее часто для выявления СЛУ применяются РФП меченные 99mTc (T½ = 6 ч). В основу данной методики легла способность РФП хорошо проникать в лимфатическую систему и мигрировать по пути лимфооттока.

Макрофагальная система в достаточном количестве способна накопить РФП, что позволяет чётко визуализировать лимфатические узлы. Немаловажную роль также играет размер частиц РФП, более мелкие частицы быстрее поступают в СЛУ, однако имеют тенденцию к проникновению в лимфоузлы второго и третьего порядка, что затрудняет интерпретацию данных. Крупные частицы медленнее поступают в систему лимфооттока, но лучше задерживаются в СЛУ.

Методика проведения радионуклидной диагностики СЛУ

Независимо от локализации злокачественного новообразования методика диагностики практически идентична. РФП вводят по периферии опухоли в четырёх точках по 0,1-0,2 мл, вводимая общая активность от 40 - 150 МБк. Используемая доза радиоактивности зависит от исследуемой анатомической области и промежутка времени между инъекцией и визуализацией.

Может выполнятся динамическое наблюдение миграции РФП по ходу лимфооттока, первичное планарное исследования через 20 минут, а через 2 часа проводится отсроченное исследование с захватом зон регионарного метастазирования.

Возможно проводить интерпретационное исследование СЛУ с использованием гамма-зонда.

Литературный обзор

Радионуклидная диагностика рака молочной железы и меланомы кожи хорошо изучена и входит в стандарты лечения во многих странах. Европейская ассоциация онкологов провела рандомизированное исследование по поводу радионуклидной диагностики СЛУ у пациентов с раком молочной железы. Риск ложно-отрицательного результата при радионуклидной диагностике рака молочной железы с последующей биопсией СЛУ не превышает 6%, а частота появления аксиллярных метастазов при негативном сигнальном лимфоузле оказалась ещё ниже - 0,9% при среднем периоде наблюдения в 48 месяцев (когорта исследуемых пациентов 3548) [5]. На 50-м ежегодном заседании Юго-Западного хирургического конгресса США было представлено исследование по определению сторожевых лимфатических узлов у пациентов с меланомой кожи. Шестьдесят восемь пациентов с меланомой кожи средней толщины прошли радионуклидное исследование СЛУ с последующей биопсией (наблюдение составило 22 месяца). У всех пациентов были визуализированы сторожевые лимфоузлы. Полная лифодиссекция была проведена у шести пациентов (9%) с положительными СЛУ. У двух пациентов (3%) с отрицательными лимфоузлами развился рецидив. Системное заболевание было зафиксировано у двух пациентов (3%) [6].

Заключение

Радионуклидная диагностика один из актуальных методов диагностики сторожевых лимфатических узлов, данная методика позволяет достоверно определить статус лимфатических узлов и дать полную картину путей лимфатического метастазирования онкологического новообразования.

Список литературы:

1. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH (1960). "Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid". Cancer. 13: P.77–8. PMID 13828575
2. Ахметов И.Р., Важенин А.В., Привалов А.В., Анищенко И.С. Меланома кожи: тактика хирургического лечения в отношении регионарных лимфатических узлов (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал.– 2006.– № 3.– С. 68–73.
3. Leong S.P., Stemmetz I., Habib A. et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma // Arch. Surg. 1997. Vol. 132. P. 666–673.
4. Holmes E. C., Moseley H. S., Morton D. L. et al. (1977) A rational approach to the surgical management of melanoma. Ann. Surg., 186: P.481–490.
5. Veronesi U, Galimberti V, Paganelli G, Maisonneuve P, Viale G, Orecchia R, Luini A, Intra M, Veronesi P, Caldarella P, Renne G, Rotmensz N, Sangalli C, De Brito Lima L, Tullii M, Zurrida S. Axillary metastases in breast cancer patients with negative sentinel nodes: a follow-up of 3,548 cases. Eur J Cancer. 2009;45:1381–8
6. Shen J, Wallace AM, Bouvet M. The role of sentinel lymph node biopsy for melanoma. Semin Oncol. 2002 Aug;29(4):341-52. doi:10.1053/sonc.2002.34112. PMID: 12170437.