БҮЙРЕКТІҢ СОЗЫЛМАЛЫ ЖЕТКІЛІКСІЗДІГІ БАР НАУҚАСТАРДА АРТЕРИЯЛЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫҢ ЕМДЕУДІҢ ЗАМАНАУИ ҚАҒИДАТТАРЫ

АННОТАЦИЯ

Гипертонияны бақылау созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда маңызды, себебі бұл аурудың дамуының баяулауына, сондай-ақ жүрек-қантамыр жүйесі ауруларының даму қаупінің төмендеуіне әкеледі. Сондықтан, біздің зерттеу жұмысымызда созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда гипотензивті терапия тактикасын тиімділігі туралы талқыланады.

Зерттеу жұмысының өзектілігі: Халықаралық Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ұйымының дерегіне сәйкес 2017 ж. дүние жүзінде 843,6 млн адам немесе жалпы халықтың 10%-ға жуығы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диагнозымен зардап шегетінін, соның ішінде  ≥20 жастан жоғары ересектерде ерлердің үлесі 4,7% және әйелдердің үлесі 5,8% құрағанын растады.

Зерттеу материалдары мен әдістері: Зерттеу жұмысында 2019-2022 жылдары Алматы қаласы, Орталық клиникалық ауруханасының «Терапия» бөлімшесі базасында ІІ кезеңді станционарлық ем алғанn n=83 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде n=37 (44,57%) ер және n=46 (55,42%) әйел адам құрады. Науқастардың барлығы екі топқа бөліп ажыратылды: І топ - β-адреноблокатор/диуретик комбинациясымен ем қабылдаған, ІІ топ - кальций антагонистері мен ИАПФ дәрілік терапиясын қабылдаған науқастар тобы.

Нәтижесі: Кальций антагонистері / ИАПФ қабылдаған науқастар тобында САҚ/ДАҚ деңгейінің 26,44%-ке  төмендеді. Науқастарда  – СКФ (мл/мин/1,73 м²)  деңгейі І топта – 12,8% - ке, ІІ топта  - 23,7%-ке дейін көтерілген.

І топтағы науқастарда сол қарынша белгілері (I топ – n=25/ 67,56% және ІІ топта – n=28/60,86%) жиі кездесті.  Simpson бойынша шығару фракциясы (ШФ) І топта (n=37) – 5,7%-ке, ІІ топта (n=46) – 8,2%-ке, КДР өлшемі І топ – 4,3%-ке, ІІ топ – 6,4%-ке, КСР өлшемі І топ – 4,9%-ке, ІІ топ – 5,3%-ке дейін төмендеді.

Креатинин деңгейі β -адреноблокатор/диуретик қабылдағандарда 8,36%-ке, мочевина – 9%-ке, кальций антагонистері / ИАПФ тобында креатинин – 15,38%-ке, мочевина – 16,26%-ке деңгейі түсті.

Қорытынды: Осылайша, кальций антагонистері / ИАПФ тобында егде жастағы науқастарда және бүйрек пен жүрек функциясының қатар жүретін бұзылыстары бар науқастарда жақсы нәтиже көрсетті.  Сондай-ақ,  микроальбуминурия деңгейін төмендету және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дамуын бәсеңдету арқылы нефропротективті әсер көрсете алды.  Осы себепті, клиникалық тәжірибеге кеңінен енгізу жүрек-қан тамырлары аурулары мен созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі бар полиморбидті науқастарды емдеудің жаңа перспективаларын ашады деп ойлаймыз.

АННОТАЦИЯ

Контроль гипертонии важен для пациентов с хронической почечной недостаточностью, поскольку он приводит к замедлению прогрессирования заболевания, а также к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому в нашей исследовательской работе обсуждается эффективность тактики гипотензивной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Актуальность проблемы: Согласно данным Международной организации Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), в 2017 году во всем мире было подтверждено, что 843,6 миллиона человек, или около 10% от общей численности населения, страдают хронической почечной недостаточностью, в том числе 4,7% мужчин и 5,8% женщин у взрослых в возрасте ≥20 лет и старше.

Материалы и методы исследования: В исследовательской работе нами проведен ретроспективный анализ истории болезни n=83 больных, получавших стационарное лечение II этапа на базе отделения «Терапия» Центральной клинической больницы г. Алматы в 2019-2022 годах, в том числе n=37 (44,57%) мужчин и n=46 (55,42%) женщин. Все пациенты были разделены на две группы: I группа - группа пациентов, получавших терапию комбинацией β-адреноблокатора/диуретика, II группа - группы пациентов, получавших антагонисты кальция и лекарственную терапию ИАПФ.

Результаты исследования: В группе пациентов, получавших антагонисты кальция / ИАПФ, уровень бородавок/пятен снизился на 26,44%. У больных – повышен уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) в I группе - до 12,8%, во II группе - до 23,7%.

У больных I группы чаще встречались симптомы левого желудочка (I группа – n=25/ 67,56% и II группа – n=28/60,86%).  Фракция выброса (ФВ) по Симпсону в I группе (n=37) – на 5,7%, во II группе (n=46)-на 8,2%, в I группе – на 4,3%, во II группе-на 6,4%, в I группе – на 4,9%, II группа-снижение до 5,3%.

Уровень креатинина снизился на 8,36% у тех, кто принимал β-адреноблокаторы/диуретики, мочевину-на 9%, креатинин – на 15,38% в группе антагонистов кальция / ИАПФ, мочевину-на 16,26%.

Заключение: Таким образом, антагонисты кальция / ИАПФ показали хорошие результаты у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими нарушениями функции почек и сердца.  Он также смог продемонстрировать нефропротективный эффект за счет снижения уровня микроальбуминурии и замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности.  По этой причине мы считаем, что широкое внедрение в клиническую практику открывает новые перспективы лечения пациентов с полиморбидами с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической почечной недостаточностью.

Түйінді сөздер: созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, артериялық гипертензия, АПФ ингибиторлары, ренин-ангиотензин жүйесі.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ингибиторы АПФ, ренин-ангиотензиновая система.

КІРІСПЕ

Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі ауруы-бұл жалпы медициналық тәжірибеде жиі кездесетін патологиялардың бірі. Артериялық гипертензияның созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен үйлесуі оның даму ықтималдығын ондаған есе арттырады. Өз кезегінде созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі ауруы жүрек-қан тамырлары асқынуларының, соның ішінде өлімге әкелетін асқынулардың дамуының маңызды тәуелсіз қауіп факторы болып табылады, бұл кардиоренальды қатынастардың патогенетикалық механизмдеріне тікелей байланысты.

Халықаралық Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ұйымының дерегіне сәйкес 2017 ж. дүние жүзінде 843,6 млн адам немесе жалпы халықтың 10%-ға жуығы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диагнозымен зардап шегетінін, соның ішінде  ≥20 жастан жоғары ересектерде ерлердің үлесі 4,7% және әйелдердің үлесі 5,8% құрағанын растады [1]. Ал, Gaipov A. Зерттеулеріне сүйенсек Қазақстанда 2018 ж. созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен ауыратын науқастар саны 1 млн тұрғынға шаққанда 336,1, өлім көрсеткіші 18,9 науқасты құрады. Соның ішінде Алматы қаласында 1 000 000:418,0 және өлім көрсеткіші 49,7 науқасты құрады. Республика бойынша ең жоғарғы көрсеткіш Ақтөбе облысына тиесілі: 1 000 000:460,0 және өлім көрсеткіші 9,5 науқасты құрайды [2].

СБЖ созылмалы аурулардың ішінде үшінші орынды иеленеді, алайда бұл патологияға жеткілікті көңіл бөлінбей келді. XXI ғасырдың басында шетелде ірі ғылыми зерттеулердің нәтижесінде (NHANES және басқалар) СБЖ күрт өсуі және осы аурумен сырқаттанған науқастарды емдеуші диализдік қызметтің тапшылығы анықталғанда бүкіл дүниежүзінің назарын өзіне қаратты [3]. СБЖ-нің дүние жүзінде таралуы 10%, ал жоғары қауіп тобындағы пациенттер арасында 50%-ға баратындығы анықталған [4].

Ересек тұрғындар арасында артериялық гипертензияның (АГ) жиілігі 45% - ға жетеді [5]. 2025 жылға қарай аурушаңдықтың жалпы ересек халықтың 1,5 млрд-қа дейін өсуі болжануда [6]. АГ көптеген аурулардың модификацияланатын факторы болып табылады: Жедел коронарлық синдром (ЖКС), цереброваскулярлық бұзылулар (ЦБ), созылмалы бүйрек (СБЖ) және жүрек (ЖЖ) жеткіліксіздігі және т.б. [7]. Алайда, AГ және СБЖ бір – бірінің себебі де, салдары да болуы мүмкін-Valika A., Peixoto A. J., 2016 мәліметтері бойынша, бір патологиясы бар науқастардың 90% - ы екіншісінен зардап шегеді [6, 9]. Бүйрек ауруларындағы жүрек асқынуларының жиілігі және керісінше, "кардиоренальды синдромның" пайда болуымен қазіргі заманғы денсаулық сақтаудың маңызды мәселелерінің бірі ретінде қарастырылады [10, 11]

Қазіргі уақытта СБЖ бар науқастардың саны жедел қарқынмен өсуде, ал жаңа жағдайлардың жыл сайынғы өсуі шамамен 6% құрайды [1]. АГ-мен ауыратын науқастардың 28% - дан астамында және ІІ типті қант диабетімен (бұдан әрі – ҚД) ауыратын науқастардың 40% -да СБЖ белгілері байқалады [12]. ал егде жастағы науқастарда СБЖ кездесу жиілігі жылына 36% дейін жетеді [13]. М.С.Елисеевтің жарияланымында 2015 жылы СБЖ себебінен 1.200.000-нан астам адамның өліміне себеп болғаны көрсетілген, бұл 1990 жылғы деректермен салыстырғанда осы аурудан болатын өлім-жітімнің үш есеге жуық өскенін көрсетеді [14]. Халықтың табысы жоғары және медициналық көмек көрсету сапасы жоғары дамыған және дамушы елдерде СБЖ пайда болу жиілігі туралы мәліметтер орташа және табысы төмен елдерден алынған деректерден өзгеше [12]. Сонымен, Aminu K. Bello және бірлескен авторлардың есептері бойынша СБЖ таралуы 10% құрады, бұл көрсеткіш Оңтүстік Азияда 7% - дан, Африкада 8% - дан, Солтүстік Америкада 11% - ға дейін және Еуропада, Орта және Шығыс Азия мен Латын Америкасында 12% - ға дейін артқан[15]. Табысы жоғары елдер арасында бүйрек патологиясының пайда болуы Сауд Арабиясы мен Бельгияда ең жоғары болды (әрқайсысы 24%), одан кейін Польша (18%), Германия (17%), Ұлыбритания (16%) және Сингапур (16%) [16]. Зерттеушілер барлық елдердің тек 24% - СБЖ бар адамдарды анықтау бағдарламалары жүргізіліп жатқанын атап өтті [15,16].

HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) [17] және INSIGHT (intervention Optimal Treatment Study) [18] ауқымды зерттеулерінде бүйрек функциясының орташа дәрежеде төмендеуі (креатинин клиренсі 60 мл/мин/1,73 м² – СБЖ III сатысы) науқастардағы АГ тек 13-30% ғана терапиялық еммен бақыланатынын көрсетті [17, 18]. Бұл ретте жоғары деңгейде қан қысымының (бұдан әрі -АҚ) болуы да СБЖ даму қаупінің жоғары болуымен байланысты [19]. Бақыланбайтын АГ кезінде бүйрек қызметі біртіндеп нашарлайды және СКФ төмендеуі жылына 13% жетуі мүмкін [20].

Перспективалық рандомизацияланған зерттеулерге сәйкес, СБЖ бар науқастарда ренин-ангиотензин жүйесін (РАЖ) басатын дәрілерді қолдану протеинурия мен аурудың даму жылдамдығының сенімді төмендеуіне әкеледі [21]. ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) зерттеуі β-адреноблокатор/диуретик комбинациясымен салыстырғанда кальций антагонистері мен ИАПФ дәрілік терапиясының СБЖ жеткіліксіздігі бар науқастарда артықшылығын көрсетеді. Бұл ретте АҚ-ны жақсы коррекциялау ғана емес, сонымен қатар жалпы өлім-жітім 11% - ға, жүрек-қан тамырлары өлімі 24% - ға, инсульттің даму қаупі 23% - ға, бүйрек асқынулары 16% - ға төмендегені де көрсетілді [22].

Зерттеу жұмысының мақсаты: Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарда гипертензияға қарсы терапияға талдау жүргізу және тағайындаулардың қазіргі заманғы ұсыныстарға сәйкестігін бағалау.

Зерттеу материалдары мен әдістері: Зерттеу жұмысында 2019-2022 жылдары Алматы қаласы, Орталық клиникалық ауруханасының «Терапия» бөлімшесі базасында ІІ кезеңді станционарлық ем алған n=83 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде n=37 (44,57%) ер адам (орташа жасы 59,5±10,8 жас) және n=46 (55,42%) әйел адам (орташа жасы 63,7±9,6 жас) құрады. Науқастардың барлығы екі топқа (сурет 1) бөліп ажыратылды: І топ - β-адреноблокатор/диуретик комбинациясымен ем қабылдаған, ІІ топ - кальций антагонистері мен ИАПФ дәрілік терапиясын қабылдаған науқастар тобы.

Зерттеуге қосу критерийлері: СББЖ (+) және артериялық  гипертензиясы бар 18 жастан асқан науқастар.

Алып тастау критерийлері: эндокринді жүйенің аурулары, созылмалы аурулардың декомпенсация кезеңіндегі науқастар.

Науқастар зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелерімен қатар, қауіп-қатер факторлары, арнайы клиникалық бағалау жүйесі (KDIGO мен EHA/AHA ұйымдарының ұсыныстарының негізінде) бойынша талданды.

1 – сурет. Зерттеуге жұмысындағы науқастардың үлесі (%)

Нәтижесі және талқылау: Жалпы саны n=83 науқастың ауру тарихын талдау барысында

І топ (n=37) ерлер n=25 (67,5%) мен n=12 (32,4%) әйел, ІІ топтан (n=46) – ерлер n=28 (60,8%), әйелдер n=18 (39,1%) анықталды, демек екі топ арасында ер мен әйелдің үлесі 1:1 болды (р<0,05). Жас ерекшеліктері бойынша 18-40 жас, 40-60, 60-80 және ˃ 80 жастан жоғары болып бөлінді, нәтижесі №2 суретте көрсетілген (сурет 2).

2 – сурет. Зерттеуге жұмысындағы жас ерекшеліктері бойынша көрсеткіш (%)

Клиникалық тәжірибеде полиморбидтіліктің рөлі үнемі өсіп келеді. Мәселен, қосалқы жүретін аурулардың көп болуы полипрагмазияға байланысты жағымсыз реакциялардың пайда болу жиілігін арттырады, өмір сүру сапасын айтарлықтай төмендетеді және өлім-жітімді арттырады [23,24]. KDIGO критерийлері бойынша СБЖ арасында қосалқы аурулардың таралуы n=861 науқастың арасында 65,8% (n = 584) құрады. Көпшілігінде (26,8%) кем дегенде екі қосалқы ауру, 20,7% - да үш,  ал тек 20,2% - ы бір қосалқы аурумен өмір сүреді [25].

Қосалқы аурулардың кездесуі n=74  науқаста (89,15%) бар екендігі анықталды (сурет 3) , атап айтқанда І топ науқастарында қант диабетінің жиілігі 20,44%-ке, ӨСОА – 18,84%-ке, семіздік – 10%-ке, асқазан мен он екі елі ішектің ойық-жара ауруы 7,01%-ке жиі кездесті (р<0,05).

3 – сурет. Науқастардағы қосалқы аурулардың кездесу жиілігі (%)

Науқастар станционарлық ем алу барысында артериялық гипертензия дәрежелері бойынша Еуропалық кардиология қоғамының (ESC) және Америкалық жүрек ассоциасының  ұйымының (AHA/ACC/HFSA) 2022 нұсқаулықтарына сәйкес қауіп-қатер топтары страфикацияланды (сурет 4). Анықталғандай, І топтағы (n=37) науқастарда жоғарғы қауіп тобы n=11, өте жоғарғы n=23, ІІ топта (n=46) – жоғарғы n=27, өте жоғарғы қауіп n=13 науқаста тіркелді. Зерттеуде науқастар арасынан төменгі қауіп деңгейі тіркелмеді (сурет 4).

4 – сурет. Артериялық гипертензияның науқастардағы страфикациясы (%)

Сондай-ақ науқастардың бірінші ретті терапиялық ем алу барысындағы артериялық гипертензияның, ССБЖ-нің, протеинурияның, Cockroft–Gault бойынша CКФ деңгейі бойынша салыстырылды (кесте 1). Біздің нәтижеміз бойынша кальций антагонистері / ИАПФ қабылдаған науқастар тобында САҚ/ДАҚ деңгейінің 26,44%-ке  төмендегенін байқадық (р<0,05).  САҚ І топта – 2,26%, ІІ топ - 4,47%-ке, ДАҚ І топ – 2,96%, ІІ топ- 6,9%-ке айырмашылық анықталды (р<0,05).

СБЖ диагностикалау және емдеу бойынша клиникалық практикалық нұсқауларға сәйкес СБЖ прогрессиясы [19] бастапқы деңгейден 25% немесе одан да көп төмендеуімен дәлелденеді. Болжамды СКФ-тің жылына 5 мл/мин/1,73 м²-ден астам төмендеуі бүйректің зақымдануының тез дамуының көрсеткіші болып табылады, бұл жүрек-қан тамырлары асқынуларының қаупінің жоғарылауымен байланысты [19]

Кальций антагонистері / ИАПФ комбинациясы протеинурия мен СКФ ауырлығын талдау жұмысында  науқастарда альбуминнің орташа мәні – А2 (жоғары қауіп - 30-299 мг/г) сәйкес келді (кесте 1) Науқастарда  – СКФ (мл/мин/1,73 м²)  деңгейі І топта – 12,8% - ке, ІІ топта  - 23,7%-ке дейін көтерілген (р<0,05).

1 кесте

Науқастардағы негізгі көрсеткіштер бойынша орташа мәні (х)

СБЖ бастапқы кезеңдерінде аорта қабырғасының қалыңдауына сол жақ қарыншаның қатаюына әкеледі [26], ал СБЖ II және III сатылары қарыншалық релаксацияның бұзылуымен, сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық қысымымен және сол жақ жүрекше көлемінің ұлғаюымен жүреді [26]. Сондықтан, СБЖ бар науқастарда созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің (СЖЖ) жиілігі бүйрек қызметі қалыпты науқастарға қарағанда 3-4 есе жоғары [27].

Ауруханаға жатқызудың екі кезеңінде де науқастарда электрокардиография (ЭКГ) эәне эхокардиография  (ЭХОКГ) жүргізілген. Осы себепті, науқастардың емге дейінгі және кейінгі ЭХОГ көрсеткіштерін зерттедік. Көрсеткіштер бойынша І топтағы науқастарда сол қарынша белгілері (I топ – n=25/ 67,56% және ІІ топта – n=28/60,86%) жиі кездесті (р<0,05).

ЭХОКГ көрсеткіштерінде (сурет 5,6) екі топ арасында жақсарғанын байқауға болады. Мысалы, Simpson бойынша шығару фракциясы (ШФ) І топта (n=37) – 5,7%-ке, ІІ топта (n=46) – 8,2%-ке (р<0,05), КДР өлшемі І топ – 4,3%-ке, ІІ топ – 6,4%-ке (р<0,05), КСР өлшемі І топ – 4,9%-ке, ІІ топ – 5,3%-ке дейін төмендеді (р<0,05).

5 – сурет. І топ (n=37) - β-адреноблокатор/диуретик комбинациясын қабылдаған науқастардағы ЭХОКГ нәтижелері (х)

6 – сурет. ІІ топ (n=46) - кальций антагонистері / ИАПФ дәрілік комбинациясын қабылдаған науқастардағы ЭХОКГ нәтижелері (х)

Effect of Antihypertensive Treatment on Progression of Renal Insufficiency (ESPIRAL) зерттеуінде ИАПФ тежегіштерін қолдану ССБЖ бар науқастарында қандағы креатинин деңгейі 53%-ке, протеинурия 57%-ке дейін төмендеді [28].

Зерттеу жұмысы барысында қан сарысуында креатинин деңгейі І топ (n=37) – β -адреноблокатор/диуретик қабылдағандарда орташа мәні 8,36%-ке, мочевина – 9%-ке, ІІ топ (n=46) - кальций антагонистері / ИАПФ тобында креатинин – 15,38%-ке, мочевина – 16,26%-ке (сурет 7) деңгейі түсті (р<0,05).

7 - сурет. Қан деңгейінің креатинин және мочевина деңгейі (%)

Екінші жағынан, бүйрек функциясының бұзылуының таралуы, әр түрлі зерттеулерге сәйкес, 25-тен 60% - ға дейін [26] және жүрек жеткіліксіздігіндегі өлім-жітім деңгейі (ЖЖ) СКФ-ке кері пропорционалды, бұл СҚ шығару фракциясының немесе ЖЖ функционалды класы сияқты маңызды болжамды факторы екені анық [26, 27].

Науқастардың бірінші ретті қаралымында жалпы саны n=34 (40,96%), оның ішінде New York Heart Association (NYHA) жіктелімі бойынша І ФК – n=19, II ФК – n=10,  III ФК  - n=5 науқаста анықталды. Емнен кейінгі науқастарда СЖЖ-нің негізгі клиникалық көріністерінің біршама жақсарған (сурет 8).

8 - сурет. СЖЖ-нің негізгі клиникалық көріністерінің емнен кейінгі жақсаруы (%)

Қорытынды: 1. Біздің нәтижеміз бойынша кальций антагонистері / ИАПФ қабылдаған науқастар тобында САҚ/ДАҚ деңгейінің 26,44%-ке  төмендеді.

2. Науқастарда – СКФ (мл/мин/1,73 м²)  деңгейі І топта – 12,8% - ке, ІІ топта  - 23,7%-ке дейін көтерілген.

3. І топтағы науқастарда сол қарынша белгілері (I топ – n=25/ 67,56% және ІІ топта – n=28/60,86%) жиі кездесті.

4. Simpson бойынша шығару фракциясы (ШФ) І топта (n=37) – 5,7%-ке, ІІ топта (n=46) – 8,2%-ке, КДР өлшемі І топ – 4,3%-ке, ІІ топ – 6,4%-ке, КСР өлшемі І топ – 4,9%-ке, ІІ топ – 5,3%-ке дейін төмендеді.

5. Креатинин деңгейі β -адреноблокатор/диуретик қабылдағандарда 8,36%-ке, мочевина – 9%-ке, кальций антагонистері / ИАПФ тобында креатинин – 15,38%-ке, мочевина – 16,26%-ке деңгейі түсті.

Осылайша, кальций антагонистері / ИАПФ тобында егде жастағы науқастарда және бүйрек пен жүрек функциясының қатар жүретін бұзылыстары бар науқастарда жақсы нәтиже көрсетті.  Сондай-ақ,  микроальбуминурия деңгейін төмендету және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дамуын бәсеңдету арқылы нефропротективті әсер көрсете алды.  Осы себепті, клиникалық тәжірибеге кеңінен енгізу жүрек-қан тамырлары аурулары мен созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі бар полиморбидті науқастарды емдеудің жаңа перспективаларын ашады деп ойлаймыз.

Әдебиеттер тізімі:

1. Jager K.J., Kovesdy C., Langham R., et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases // Kidney Int. – 2019. -№96. -Р. 1048–1050;
2. Абдижаппар Г. Эпидемиология ТХПН в Республике Казахстан. [Электронный ресурс] / Школа медицины Назарбаев Университета. – 2019. - http://www.nephro.ru;
3. Шилова Е.М. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: Методическое руководство для врачей / Шилова Е.М. – Москва, 2012 г. - стр. 4-;
4. Eckardt K.U., Coresh J., Devuyst O., Johnson R.J., Köttgen A., Levey A.S., Levin A. Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden // Lancet. – 2013. -№382. -Р.158-169;
5. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. - 2020. - № 3.- С.149-218;
6. Кобалава Ж.Д., Колесник Э.Л., Троицкая Е.А. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы // Клиническая фармакология и терапия. - 2019. - № 2. -С.7-18;
7. Черноморец В.С., Троицкая Е.А., Кобалава Ж.Д. Ориентация на центральное ад - перспективный подход к ведению пациентов с неконтролируемой артериальной гипертоний, сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек // Клиническая фармакология и терапия. - 2020. -№ 2. -С.40-46;
8. Valika A., Peixoto A.J. Hypertension Management in Transition: From CKD to ESRD // Adv Chronic Kidney Dis. - 2016. -№23. -Р. 255-261;
9. Зуева Т.В., Жданова Т.В., Уразлина С.Е. Коморбидность почечной и кардиальной патологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2019. - № 4. - С.711-717;
10. Babu M., Drawz P. Masked Hypertension in CKD: Increased Prevalence and Risk for Cardiovascular and Renal Events // Curr Cardiol Rep. - 2019. -№ 21. -Р.315-318;
11. Barcellos F.C., Del Vecchio F.B., Reges A., Mielke G., Santos I.S., Umpierre D., Bohlke M., Hallal P.C. Exercise in patients with hypertension and chronic kidney disease: a randomized controlled trial // J. Hum Hypertens. - 2018. -№32. - Р. 397-407;
12. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И. Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Шутов А.М. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. - 2012. - №. 4. - С. 4-26.
13. Мураталиев Т.М., Звенцова В.К., Раджапова З.Т., Калиничева И.В., Жанышбекова Н.Ж., Султан у.Э., Мухтаренко С.Ю. Возрастная и гендерная характеристика распространенности дислипидемии среди жителей г. Бишкек // Клиницист. – 2018. №12(3-4). -С.37-44;
14. Елисеев М.С. Хроническая болезнь почек: роль гиперурикемии и возможности урат-снижающей терапии // Современная ревматология. – 2018. -№12(1). -С.60-65;
15. Bello A.K., McIsaac M., Okpechi I.G., et al. International Society of Nephrology Global Kidney Health Atlas: structures, organization, and services for the management of kidney failure in North America and the Caribbean // Kidney international supplements. - 2021. - №11. -Р.66-76;
16. Bikbov B., Purcell C.A., Levey A.S., et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // The Lancet. - 2020. - T. 395. - №. 10225. - C. 709-733.
17. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G., Dahlöf B., Elmfeldt D., Julius S., Ménard J., Rahn K.H., Wedel H., Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. – 1998. -№351 (9118). -Р.1755–1762;
18. Ostroumova O.D., Klepikova M.V., Dzhamikhov K.K., Dyo V.A., Litvinova S.N. Drug-induced acute tubular necrosis Siberian Medical Review. – 2020. -№(5). -Р.49–62;
19. Adeera L., Paul E., Stevens R.W. et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney Int Suppl. – 2013. -№3. -Р.1–150;
20. Woodward M., Zhang X., Barzi F., Pan W., Ueshima H., Rodgers A., MacMahon S.; Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. The effects of diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region // Diabetes Care. – 2003. -№26 (2). -Р.360–366;
21. Xie X., Liu Y., Perkovic V., et al. H. Renin‐ angiotensin system inhibi-tors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta‐ analysis of randomized clinical trials // Am J Kidney Dis. – 2016. -№67. -Р.728–741;
22. Dahlof B., Sever P., Poulter N., et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. -2005. -№366. -Р.895-906;
23. Stevens P.E., Lamb E.J, Levin A. Integrating guidelines, CKD, multimorbidity, and older adults // Am J Kidney Dis. – 2015. -№65 (3). -Р.494–501;
24. Calderón-Larrañaga A., Poblador-Plou B., González-Rubio F., Gimeno-Feliu L.A., Abad-Díez J.M., Prados-Torres A. Multimorbidity, polypharmacy, referrals, and adverse drug events:  are we doing things well? // Br J Gen Pract. – 2012. -№62 (605). -Р.821–826;
25. Hirst J. A., Ordóñez Mena J. M., O’Callaghan C.A., Ogburn E., Taylor C. J., Yang Y., Hobbs F.D.R. Prevalence and factors associated with multimorbidity among primary  care patients with decreased renal function // PLoS One. – 2021. -№16 (1). -Р.45-48;
26. Panoulas V.F., Sulemane S., Konstantinou K., Bratsas A., Elliott S.J., Dawson D., Frankel A.H., Nihoyannopoulos P. Early detection of subclinical left ventricular myocardial dysfunction in patients with chronic kidney disease // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. – 2015. -№16 (5). -Р. 539–548;
27. Krishnasamy R., Isbel N.M., Hawley C.M., Pascoe E.M., Burrage M., Leano R., Haluska B.A., Marwick T.H., Stanton T. Left Ventricular Global Longitudinal Strain (GLS) Is a Superior Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality When Compared to Ejection Fraction in Advanced Chronic Kidney Disease // PLoS One. – 2015. -№10 (5). -Р.270-274;
28. Marin R., Ruilope L.M., Aljama P., Aranda P., Segura J., Diez J.; Investigators of the ESPIRAL Study. Efecto del tratamiento antihipertensivo Sobre la Progresión de la Insuficiencia RenAL en pacientes no diabéticos. A random comparison of fosinopril and nifedipine GITS in patients with primary renal diseas // J Hypertens. - 2001; -№19 (10). -Р.1871–1876;