СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ КАК ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Проблема совладающего поведения стала разрабатываться в психологии во второй половине ХХ века. В настоящее время этой теме посвящено большое количество теоретических и эмпирических исследований, в которых дается характеристика данного феномена.

Одним из определяющих факторов совладающего поведения личности является изучение ее отношения к трудной ситуации или событию [14]. В нашей статье в качестве такой трудной жизненной ситуации выступают заболевания опорно-двигательного аппарата – остеоартроз и ревматоидный артрит, которые в конечном итоге приводят к хирургическому вмешательству, частичному или полному замещению сустава на эндопротез. «РА течёт крайне индивидуально у разных пациентов, это даёт основу предполагать, что течение болезни значимо подвержено влияниям со стороны психоэмоциональной сферы человека в болезни и представляет собой возможность для пациента проявить черты своего характера для совладания с болезнью» [6, 263]. Несмотря на многочисленные психологические исследования пациентов с деформирующим остеоартрозом, имеются разные взгляды на характер личности больного с данной патологией, на факторы, определяющие его адаптацию к стрессу и к болезни [12].

У западных психологов проблема противодействия стрессу получила отражение в понятии «копинг» (coping – от англ. «соре», которое, согласно Оксфордскому английскому словарю, употребляется в значении «успешно справиться, преодолеть»). В российской психологической науке понятие «копинг» включено в структуру стресса и объясняется как психологическое преодоление, совладание или совладающее поведение включающее комплекс способов и приемов преодоления дезадаптивных ситуаций и стрессовых состояний [1].

Е.Р. Исаева предлагает рассматривать такое поведение следующим образом: «Копинг-поведение – это стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному и социальному благополучию, осуществляемые в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности и ведущие к успешной или менее успешной адаптации» [2, 33]. Во внимание берется характеристика копинг-поведения как диспозиции – определенного набора индивидуально-личностных способов поведения и реагирования в ситуациях стресса, так и широкого репертуара различных стратегий по преодолению стресса, которыми человек может управлять в зависимости от личных целей, условий окружающей среды и деятельности.

По Т.Л. Крюковой: «Это адаптивное поведение, используемое в стрессовых ситуациях с целью уменьшения воздействия стресса для регуляции эмоциональных состояний, чтобы прекратить, избежать или вытерпеть действие стрессора. Оно обеспечивает человеку продуктивность, хорошее здоровье, благополучие благодаря сознательному выбору способов поведения в соответствии с личностными особенностями и требованиями стрессовой ситуации» [5, 184].

Совладающее поведение – это вид социального поведения человека, которое обеспечивает или разрушает его здоровье и благополучие. Оно помогает субъекту справляться со стрессом или трудной жизненной ситуацией с помощью осознанных действий и направлено на активное взаимодействие с ситуацией – ее изменение (когда она поддается контролю) или приспособление к ней (когда ситуация не под контролем). Но, если человек не владеет этим видом поведения, возможны неблагоприятные последствия для его здоровья, благополучия и продуктивности [10]. Совладающее поведение реализуется на основе копинг-ресурсов с использованием копинг-стратегий. Копинг-ресурсы – это характеристики личности и социальной среды, облегчающие или делающие возможной успешную адаптацию к жизненным стрессам [7].

Е.С. Старченкова предложила выделять следующие уровни совладания: реактивный уровень, антиципаторно-превентивный уровень и проактивный уровень [11].

На реактивном уровне происходит уменьшение вреда и компенсация потерь от стрессовой ситуации, а также может происходить пересмотр ситуации в положительное русло. Этот уровень свойственен для сверхсильной и внезапной ситуации. «Данный уровень совладания связан с видами реактивности: нормальной/патологической и степенью их выраженности (возбудимость-тормозимость-угнетаемость). Реактивный уровень совладания является ситуационно-апперцептивным и краткосрочным (часто предполагая мгновенное реагирование индивида)» [11, 199].   

Антиципаторно-превентивный уровень характеризуется предвосхищением трудной ситуации, связан с использование личностных ресурсов и оценкой всех рисков: «Антиципаторно-превентивный уровень может быть определен как конкретно-апперцептивный, устойчивый и относительно среднесрочный. По своей сути этот уровень совладания является линейно-сегментарным процессом, в котором раскрываются причинно-следственные связи между событиями, что в дальнейшем учитывается при прогнозировании последовательности вероятных событий и раскрывается в построении цепочек субцелей в достижении поставленной цели» [11, 200].

Проактивный уровень по мнению автора это «интегральный уровень, он включает в себя два      нижележащих и комбинаторно оперирует ими в достижении отдаленного будущего, кристаллизуя те или иные стратегии совладания в жизненных проявлениях, событиях, ситуациях» [11, 200].

Анализируя современные теоретические подходы к исследованию совладающего поведения, В.М. Ялтонский выделяет 3 концепции [13]:

1. Модель опережающего совладания, ориентированного на будущее;
2. Концепция соответствия когнитивной оценки и совладающего поведения;
3. Модель двойного процесса в совладающем поведении.

Суть модели опережающего совладания, ориентированного на будущее состоит в том, что оно направлено на предупреждение стрессоров, которые еще не произошли и являются только потенциальными. Т. Виллс и С. Шифман выделили предвосхищаемый копинг и восстановительное совладание.

В дальнейшем Л. Аспинвал, С. Тейлор, Э. Грингласс, Р. Шварцер и Н. Нолл внесли вклад в разработку модели опережающего совладания, проактивного копинга благодаря которой, люди предвосхищают или обнаруживают потенциальные стрессоры.

В концепции соответствия когнитивной оценки и совладающего поведения (В. Конвей, Д. Терри, С. Пак, С. Фолкман) использование функции проблемно-ориентированного совладания более адаптивно и эффективно в контролируемых ситуациях, при которой имеется больше возможностей к изменению обстоятельств.

М. Штроб и H. Шат создали модель двойного процесса в совладающем поведении. Согласно данной модели, совладающее поведение включает в себя не только непосредственные реакции в ответ на стрессовую ситуацию, но и механизмы регулирования процесса.

Н.Е. Водопьянова выделяет 3 основные модели понятия «копинг» [1]:

1. Эго-психологическая модель базируется на бессознательных адаптивных механизмах представляющих собой систему психологической защиты. У этих механизмов есть своя иерархия: на высшем уровне расположены такие адаптивные процессы как подавление, сублимация, юмор и альтруизм; уровень чуть ниже состоит из невротических механизмов – формирование реакций, интеллектуализация, диссоциация и смещение; следующий «незрелый» уровень включает проекцию, воображение, ипохондрию, пассивно-агрессивное поведение и выход из действий; на последнем, наименее развитом нижнем уровне, идут механизмы искажения, обманчивой проекции и отрицания реальности. Эта модель разрабатывалась Дж. Вайлант, Н. Ханн.
2. Д. Амирхан, Д. Бирн разработали модель личностных черт. В рамках данной модели «копинг» толкуется как относительно устойчивая предрасположенность отвечать на стрессовые стимулы определенным образом, т.е. действия человека при преодолении стресса в разных условиях можно спрогнозировать, основываясь на оценках, которые характерны его индивидуальным особенностям или склонностям к преодолению стресса.
3. В контекстуальной (ситуационной) модели преодоление стресса рассматривается относительно определенных стрессовых условий и ситуаций. Предполагалось, что на намерения и действия при преодолении стресса оказывает влияние взаимосвязь между человеком и контекстом потенциально стрессовой ситуации. Сторонниками данной модели являются Р. Лазарус, С.Фолкман.

Р.Лазарус и С.Фолкман разделили копинг-поведение на проблемно-ориентированное, которое стремится устранить стрессовую ситуацию между человеком и средой, на эмоционально-ориентированное, призванное управлять эмоциональным стрессом. Авторы предложили 8 типов копинг-стратегий: планомерное разрешение проблем, позитивная переоценка, принятие ответственности, поиск социальной поддержки, конфронтация, самоконтроль, дистанцирование, избегание [14].

О.В. Кружкова, рассматривая диспозиции защитного и совладающего поведения личности, утверждает, что нацеленные на достижение одной цели (сохранить оптимальный уровкеь жизнедеятельности и психологического самочувствия личности в трудных жизненных ситуациях) и реализующие сходные задачи (по поддержанию субъективно благополучного внутреннего состояния личности и ее позитивного устойчивого самоотношения), психологическая защита и совладющее поведение должны рассматриваться в интеграции своих функций и последствий для формирования поведения человека [4].

На основе разработанного подхода к пониманию совладающего поведения важно обратить внимание на то, как оно проявляется у пациентов в рамках заявленной нами темы.

Так, у пациентов с РА высокий самоконтроль над поступками и чувствами, но при этом они не склонны игнорировать и избегать проблем. Больные стараются чаще использовать когнитивную стратегию положительной переоценки. Когда у пациентов нарастает общая скованность мышц, заметно уменьшается подвижность суставов, а болевые симптомы усиливаются, конфликтность и агрессивные способы решения проблем не будут проявляться, т.е. чем у людей поражено большее количество суставов, тем менее выражена будет такая стратегия совладения как «конфронтация». Для них характерен самоконтроль [2]. Пациенты с деформирующим остеоартрозом чаще используют копинг направленный на отвлечение и избегание в преодолении стрессовой ситуации [12].

Жизнь с инвалидностью обрекает больных с различной патологией и заболеваниями тазобедренного и коленного суставов отказываться от социальной деятельности и функционирования как полноценного члена общества. Тяжесть заболевания и ограниченность в подвижности не позволяет в полной мере включаться в активную жизнь. Но, тем не менее, они пытаются быть в курсе всех происходящих событий и не склонны эмоционально дистанцироваться.

Е.В. Костюченко считает, что лица, страдающие ревматоидным артритом при реализации совладающего поведения не склонны сдерживать эмоции, чаще обращаются за разнообразной (чаще информационной) помощью в разрешении ситуации к социальному окружению, в том числе специалистам. А склонность дистанцироваться, эмоционально отстраняться от жизненных проблем в известной степени может быть продуктивной в плане временного отстранения от проблем, с которыми все равно придется столкнуться [3]. 

Было установлено, что лица с высшим образованием, имеют адекватное отношение к своей болезни ревматоидному артриту и более адаптивны в сложившейся ситуации нездоровья, чем лица с начальным, средним и неоконченным высшим образованием. Это объясняется тем, что высшее образование расширяет диапазон возможностей социальной адаптации, а низкий уровень образования и более тяжелый неквалифицированный труд ведет к меньшей социальной активности [9].

В тоже время, есть пациенты, которые имеют активное стремлении к преодолению болезни суставов. Порой они слишком увлечены сверхценными идеями по восстановлению подвижности суставов и улучшению функционирования опорно-двигательного аппарата, несмотря на общее состояние слабости и боль. Так они могут совершать длительные изматывающие прогулки на большие расстояния, выполнять работу на дачном участке, переносить тяжелые сумки, объясняя это тем, что такие тренировки пойдут им на благо [8].

Подводя итог, отметим, что совладающее с болезнью поведение как психологический феномен стало изучаться еще в прошлом веке. В зарубежных исследованиях совладающее поведение отождествляется с понятием копинга. Копинг-поведение рассматривается как определенные стратегии действий человека, которые он начинает использовать в экстремальных ситуациях угрозы физическому, психическому и социальному благополучию. Такие стратегии проявляются на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне функционирования личности и ведущие к успешной или менее успешной адаптации. В психологической науке существует множество зарубежных и отечественных моделей описывающих совладающее поведение, однако, не существует единой классификации копинга или видов копинг-стратегий.

Патология опорно-двигательного аппарата накладывает свои характерные особенности на пациентов в преодолении болезни. Личный опыт переносимой суставной боли способствует значительным изменениям в жизни пациентов, затрагивает эмоциональное состояние и межличностные отношения. Психологический настрой и совладающее поведение напрямую влияют на эффективность лечебных мероприятий и процедур. Клиническому психологу необходимо проводить с пациентами, страдающими суставными заболеваниями, психодиагностическое исследование совладающего поведения. Это поможет понять то, как человек противостоит болезни и что он чувствует, а это в свою очередь облегчит работу врача-ревматолога и повлияет на составление грамотного курс лечения и реабилитации с целью оказания индивидуальной и групповой квалифицированной психологической помощи, пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. 

Список литературы:

1. Водопьянова, Н.Е. Психодиагностика стресса [Текст] / Н.Е. Водопьянова. – СПб.: Питер, 2009. – 336с.
2. Исаева, Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни [Текст] / Е.Р. Исаева. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. – 136с.
3. Костюченко, Е.В. Особенности совладающего поведения больных ревматоидным артритом [Текст] / Е.В. Костюченко // Клинико- психологические аспекты медицинской практики : материалы областной науч.-практ. конф., посвященной 20-летию медико-психологического факультета УО ГрГМУ 25 октября 2013 г. – 2013. – С.119-122.
4. Кружкова, О.В. Диспозиции защитного и совладающего поведения личности: теоретический конструкт и эмпирическая модель [Текст] / О.В. Кружкова // Ярославский педагогический вестник. – 2012. – Т.2.–№3. – С.222-227.
5. Крюкова, Т.Л. Психология совладающего поведения: современное состояние и психологические, социокультурные перспективы [Текст] / Т.Л. Крюкова // Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова. – 2013. – № 5. – С. 184-188.
6. Лас, Е.А. Эмоционально-личностные предикторы отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом [Текст] / Е.А. Лас // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. – 2012. – № 150. – С.262-270.
7. Морозова, Т.Ю. Изучение особенностей копинг-поведения в юношеском возрасте [Электронный ресурс] / Т.Ю. Морозова // Системная психология и социология. – 2014. – № 9. URL: http://systempsychology.ru/journal/2014_9/178-morozova-tyu-izuchenie-osobennostey-koping-povedeniya-v-yunosheskom-vozraste.html
8. Овчаренко, С.И. Типы реагирования на хроническое заболевание у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ревматоидным артритом [Текст] / С.И. Овчаренко, Я.К. Галецкайте, Б.А. Волель и др. // Клиницист. – 2013. – №1. – С.21-29.
9. Симонова, Я.О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение) [Текст] : дис. канд. мед. наук. – Саратов, 2009. – 130 с.  
10. Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы [Текст] / под.ред. А.Л. Журавлева, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. – М.: Институт психологии РАН, 2008. – 680 с.
11. Старченкова, Е.С. Концепция проактивного совладающего поведения [Текст] / Е.С. Старченкова // Вестник СПбГУ. – 2009. – Сер.12. – Вып.2. – Ч.1. – 198-205 с.
12. Ухватова, Е.А. Копинг-поведение при деформирующем остеоартрозе суставов нижних конечностей [Текст] / Е.А. Ухватова // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. №12. – С. 547. 
13. Ялтонский В.М. Современные теоретические подходы к исследованию совладающего поведения [Электронный ресурс] / В.М. Ялтонский // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2010. – №1. – URL: http:// medpsy.ru (15.05.2017).
14. Lazarus, S. Coping Theory and Research: Past, Present, and Future / S. Lazarus. – Psychosomatic Medicine. 1993. – №55. – P. 234-247.