БОЛЕЗНЬ УИППЛА

АННОТАЦИЯ

В статье предоставлены литературные данные по такому редко встречающемуся заболеванию, как болезнь Уиппла.

ABSTRACT

The article presents the literature data on such a rare disease as Whipple's disease.

Ключевые слова: болезнь Уиппла, Tropheryma Whipplei.

Keywords: Whipple's disease, Tropheryma Whipplei.

Болезнь Уиппла (БУ) - редкое хроническое системное заболевание с разнообразной клинической картиной.

Впервые описал данное патологическое состояние доктор Джордж Хойт Уиппл в 1907 году. Он был первым американским лауреатом Нобелевской премии по физиологии. Доктор Уиппл описал случай 36-летнего мужчины, у которого в течение 5 лет наблюдалась лихорадка, стойкий кашель, диарея и артралгии. При проведении вскрытия было выявлено увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Данное заболевание он назвал липодистрофией кишечника [1].

Только когда первое лечение антибиотиками в 1952 году оказалось успешным, было выдвинуто предположение, что возбудителем этого заболевания может быть бактерия. В 1960-х годах исследования электронной микроскопии представили дополнительные доказательства этой гипотезы. В 1992 году была описана грамположительная бактерия Tropheryma Whipplei, вызывающая данное заболевание [2].

Во всем мире БУ является редким заболеванием, большинство сообщений о котором публикуется в Северной Америке и Европе. Встречается с частотой 0,5-3 случаев на 1 млн. населения. Мужчины страдают чаще, чем женщины (в соотношении 8 к 1). Возраст появления первых симптомов составляет около 45 лет [3].

При попадании патогенного штамма Tropheryma Whipplei в организм больного выявляют изменения в различных системах и органах. При БУ наиболее значимые изменения, в первую очередь, происходят в тонком кишечнике, лимфатических сосудах и мезентериальных лимфатических узлах (ЛУ). В основе заболевания лежит нарушение их проходимости PAS-положительными макрофагальными инфильтратами, неспособными метаболизировать бактерию. В биоптатах мезентериальных ЛУ пациентов находят так называемые «пенистые» макрофаги, содержащие продукты распада бактерий. Из ЛУ патоген распространяется в другие органы и системы: толстую кишку, ЦНС, печень, мышцы, сердце, легкие, суставы и др. [4].

Клиническая картина БУ сильно полиморфна. Существует четыре общепризнанных проявления инфекции:

1) классическая болезнь Уиппла; 2) локализованные хронические инфекции, преимущественно эндокардит; 3) острые инфекции, например пневмония, бактериемия и гастроэнтерит; 4) носительство.

Наиболее распространенными симптомами у пациентов с классической болезнью Уиппла являются артралгия, диарея, стеаторея, потеря веса, лимфаденопатия, боли в животе, гипоальбуминемия и анемия. Эти симптомы, как правило, развиваются в три фазы: раннюю, среднюю и позднюю. У пациентов на ранней стадии заболевания первым продромальным признаком в 80-90% случаев является серонегативный артрит и/или артралгия, также могут наблюдаться симптомы инфекции. У пациентов в средней фазе наблюдаются такие симптомы, как диарея и потеря веса. На поздней стадии могут быть поражены все системы органов, но в основном поражаются глаза, сердце и центральная нервная система. Наиболее частые симптомы поражения ЦНС: деменция, супрануклеарная офтальмоплегия, миоклония, реже встречаются церебральная атаксия, цефалгии, потеря памяти, сочетание плавного конвергентно-дивергентного маятникообразного нистагма с синхронным сокращением жевательных или лицевых мышц [5].

БУ часто диагностируется на поздней стадии, поскольку она встречается редко и имеет широкий спектр неспецифических клинических проявлений. Диагноз выставляется через несколько лет безуспешной терапии по поводу других заболеваний.

Наиболее эффективными методами диагностики БУ являются биопсия кишечника и идентификации организма методом ПЦР. При световой микроскопии выявляются внутриклеточные и внеклеточные включения жира в слизистой оболочке тонкого кишечника и в мезентериальных лимфатических сосудах. Возможно обнаружение инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки "пенистыми" макрофагами, которые содержат гранулы с PAS-положительной реакцией. ПЦР позволяет выявить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя.

Без адекватного лечения антибиотиками БУ может привести к летальному исходу. В доантибактериальную эру заболевание заканчивалось летально в 100% случаев. В настоящее время показатели 5-летней выживаемости у нелеченных больных составляют 80% после появления артралгий и 20% после развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Смерть часто наступает в результате надпочечниковой недостаточности или поражения миокарда [4]. 

Антибактериальная терапия обычно приводит к быстрому улучшению клинических симптомов инфекции: в течение нескольких дней стихают лихорадка и боли в суставах. Кишечные симптомы обычно исчезают в течение месяца. В настоящее время рекомендуется терапия Цефтриаксоном 2 г/сут в/в или Меропенемом 3 г/сут в сочетании со Стрептомицином 1 г/сут в/м в течение 14 дней с последующим пероральным применением Ко-тримоксазола в течение 12 месяцев. При отсутствии ответа на антибактериальную терапию перспективно применение гамма-интерферона.

Вспомогательное значение имеет применение глюкокортикоидов (преднизолон 20-30 мг в сутки с постепенным снижением дозы). При необходимости в план лечения включают мероприятия, направленные на ликвидацию последствий синдрома мальабсорбции (коррекция метаболических нарушений, водно-электролитного обмена, восполнение дефицита железа, витаминов и т.д.).

При адекватной терапии ремиссия достигается у 60-70% пациентов, но в 30-40% случаев отмечаются рецидивы. Контроль за лечением осуществляют с помощью повторных морфологических исследований биоптатов тонкого кишечника либо ПЦР-методик [5].

Таким образом, несмотря на редкую встречаемость болезни Уиппла, про ее клинические проявления, методы диагностики и лечения должен знать каждый специалист, т.к. отсутствие адекватного лечения приводит к большому количеству серьезных осложнений и высокой летальности.

Список литературы:

1. Antunes C., Singhal M. Whipple Disease. // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. – 2021. №7.
2. Dolmans R.A., Boel C.H., Lacle M.M., Kusters J.G. Clinical Manifestations, Treatment, and Diagnosis of Tropheryma whipplei Infections. // Clinical Microbiology Reviews. – 2017. №30(2). Р. 529-555.
3. Cardoso J., Gomes L., Santos S., Moreira H., Gomes P., Rua J., Fortuna J. Whipple's Disease: A Rare Cause of Malabsorption Syndrome. // GE - Portuguese Journal of Gastroenterology. – 2020. №27(4). Р. 283-289.
4. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Павлов В.К. Диагностика и лечение болезни Уиппла // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2018. №5 (153). С. 123-127.
5. Другие нарушения всасывания в кишечнике (K90.8) - Болезнь Уиппла [Электронный ресурс]. URL: https://diseases.medelement.com/disease/другие-нарушения-всасывания-в-кишечнике-k90-8-болезнь-уиппла/4889 (Дата обращения: 15.12.2021).