ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЛЕЧЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

В статье представлены литературные данные об эпидемиологии, симптоматике, методах диагностики и лечения трофобластической болезни.

ABSTRACT

The article presents the literature data on epidemiology and etiology, clinical picture, methods of diagnosis and treatment of endometriosis.

Ключевые слова: трофобластическая, болезнь, матка.

Keywords: trophoblastic, disease, uterus.

Трофобластическая болезнь (ТБ) – собирательный термин для обозначения группы опухолей репродуктивной системы, ассоциированных с беременностью и возникающих из клеток трофобластической ткани, способных к малигнизации и метастазированию, преимущественно поражающих женщин репродуктивного возраста.

Целью исследования стал анализ клинической литературы об эпидемиологии, симптоматике, классификации, методах современной диагностики и лечения трофобластической болезни у женщин репродуктивного возраста. Трофобластическая болезнь включает в себя спектр заболеваний, возникающих при персистенции трофобластов в организме матери во время беременности или непосредственно после родоразрешения. Распространенность трофобластических опухолей остается на низком уровне. Частота встречаемости среди новообразований органов женской репродуктивной системы колеблется в пределах 1-2%. Диагноз трофобластическая болезнь чаще всего регистрируется в странах Центральной Америки и Азии – на 1000 родов приходится до 12 случаев развития трофобластических опухолей, тогда как в развитых странах этот показатель стремится к 0,5-1 случаю на 1000 беременностей и родов. По сравнению с европеоидными женщинами обнаружена высокая частота встречаемости болезни среди женщин испанского происхождения, что может быть обусловлено дефицитом витамина А.  Трофобластическая болезнь имеет несколько возрастных пиков: первый приходится на возраст от 24 до 30 лет, а второй ассоциирован с высокой частотой встречаемости злокачественной формы ТБ (хориокарциномы) среди пациенток от 40 до 50 лет [1]. Трофобластическая болезнь всегда ассоциирована с беременностью, при этом возникновение опухолей обусловлено бесконтрольным размножением клеток трофобласта в полости матки, который обеспечивает питание и имплантацию зародыша в эндометрий, образуя плаценту. Трофобласт способен к продукции хорионического гонадотропина (ХГ), уровень которого, в свою очередь, может меняться и отклоняться от нормальных значений при развитии патологического процесса.

Международная гистологическая классификация неоплазий выделяет следующие виды ТБ:

• Пузырный занос (ПЗ) – при полной форме по данным ультразвукового исследования отсутствуют элементы эмбриона, а при частичной форме выявляются его отдельные элементы;
• Инвазивный пузырный занос - при этой форме опухоль поражает глубокие слои миометрия и влечет за собой возможность развития тяжелого кровотечения;
• Опухоль из трофобласта плацентарного ложа;
• Хориокарционома – злокачественное образование из клеток трофобласта, отличающееся высокой степенью малигнизации и риском распространения метастазов.

Наиболее распространенной формой трофобластической болезни является полный пузырный занос, который встречается в 73% случаев, наименее распространен частичный пузырный занос (4% случаев) и трофобластическая опухоль плацентарного ложа (1,3%) [2]. По классификации FIGO трофобластическая болезнь делится на следующие степени в зависимости от локализации опухолей:

• I – опухоль находится в пределах полости матки;
• II – отмечается распространение патологических клеток трофобласта на влагалище, придатки и связки матки;
• III – область поражения включает половые органы и отдаленные метастазы в легких;
• IV – метастазы выявляются в органах дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, а также в центральной нервной системе.

Клиническая картина заболевания отличается специфической симптоматикой, при этом в 65% случаев жалобы описывают:

• Кровотечение с наличием субстанции из пузырьков из влагалища при подтвержденной беременности на ранних сроках или аменореи на протяжении 2-3 месяцев;
• На фоне длительного кровотечения возможно появление анемического синдрома – слабость, апатия, бледность и цианоз кожных покровов;
• Тянущие боли в проекции матки;
• Неукротимая рвота по типу раннего токсикоза беременных.

При проведении инструментальных исследований отмечается увеличение матки в размерах, превышающее срок предполагаемой беременности, замедление восстановление тонуса матки (субинволюция) или образование текалютеиновых кист в яичниках. При эпителиоидной трофобластической опухоли возможно длительное бессимптомное течение заболевания, что обуславливает возможность метастазирования при отсутствии симптоматики первичной локализации в области матки. Диагностика новообразования включает в себя тщательный сбор анамнеза (количество предыдущих беременностей и их исход), гинекологический осмотр, проведение инструментальной диагностики (ультразвуковое и магниторезонансное исследование, в том числе и рентгенография органов грудной клетки) и лабораторных тестов, определяющих уровень следующих гормонов: хорионического гонадотропина человека, лактогена, альфа-фетопротеина, хорионического соматомаммотропина и тиреотропина. При этом уровень исследуемых гормонов может быть повышен в десятки раз, что обуславливается метаболизмом опухоли.

При выборе тактики лечения, определении линии химиотерапии или оперативного доступа, ключевую роль играет учет факторов риска пациенток. Наиболее важным прогностическим фактором является возраст больной (молодая возрастная группа), количество беременностей и их исходы (не вынашивание, аборты, родоразрешение), исходный уровень ХГЧ, степень поражения ткани опухолью и наличие\количество метастазов, а также их распространенность.

При постановке диагноза пузырный занос проводится оперативное лечение, которое заключается в вакуум-аспирации образования с контрольным кюретажем и последующим гистологическим исследованием биоматериала. В последующем необходимо прохождение тщательного мониторинга состояния в течении года после проведенного оперативного вмешательства с определением уровня ХГЧ, ультразвуковым исследованием органов малого таза, рентгенограммой легких для выявления очагов метастазирования, а также обязательно ведение менограммы в течение 2-3 последующих лет.

Если уровень ХГЧ после удаления пузырного заноса не нормализуется в течение 8 недель, то необходимо проведение полного дополнительного обследования для исключения развития злокачественного процесса, так как в 20% случаев возможно развитие трофобластической опухоли на фоне ПЗ [3].

При лечении злокачественного опухолевого процесса (хориокарциномы) терапией выбора является применение химиопрепаратов первой линии, таких как метотрексат, лейковорин. При резистентности опухоли, возникающей в 23% случаев, используют препараты второй линии химиотерапии (дактиномицин, дексаметазон, этопозид и др.). В случаях разрушения стенки матки или внутрибрюшном кровотечении, а также устойчивости новообразования к двум линиям терапии у больных репродуктивного возраста показано проведение органосохраняющей гистеротомии, при которой опухоль иссекается в пределах здоровых тканей. Всем пациенткам с установленным диагнозом «трофобластическая болезнь» после проведенного лечения показано динамическое наблюдение в течение 3 последующих лет в виде мониторинга уровня ХГЧ.

Выводы:

1. Наиболее часто встречаемой формой трофобластической болезни у женщин репродуктивного возраста является полный пузырный занос, терапия которого возможна только оперативным путем.
2. Значимым фактором при трофобластической болезни является определение уровня ХГЧ в динамике, что позволяет диагностировать заболевание, а также прогнозировать дальнейшие риски малигнизации новообразования и метастазирования.

Список литературы:

1. Мещерякова Л.А. Трофобластическая болезнь. Опухоли женской репродуктивной системы. 2014; 4 (2): 74—86.
2. Goldstein D.C., Beckwith R.S. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol oncol clin North Am. 2012; 26(1): 30—35.
3. Hasanbekova Z.A. Aliyev S.A., Meshcheryakova L.A., Kuznetsov V.V. Experience of the republican oncological dispensary in the treatment of malignant trophoblastic tumors: ways of improvement. Tumors of the female reproductive system. 2012; 3: 73—78.