КОРОНАВИРУС У ПАЦИЕНТОВ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ДИСКУТАБЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена дискутабельным вопросам клиники и лечения коронавируса у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Дана приблизительная оценка риска заразиться коронавирусом при аутоиммунных заболеваниях.

ABSTRACT

The article is devoted to the controversial issues of the clinic and treatment of coronavirus in patients with autoimmune diseases.

Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, коронавирус, риск, дискутабельные вопросы.

Keywords: autoimmune diseases, coronavirus, controversial issues.

Многих пациентов и медиков интересует вопрос особенностей клинической картины и лечения коронавируса у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, красная волчанка, системная склеродермия, псориаз, рассеянный склероз и другие). В обычных ситуациях при аутоиммунных заболеваниях иммунная система находится в состоянии постоянного напряжения, организм вырабатывает антитела против своих клеток или способствует размножению аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых, нормальных тканей организма, что в конечном итоге приводит к повреждению и разрушению нормальных тканей и к развитию аутоиммунного воспаления.

Пациенты и их лечащие врачи прежде всего задаются вопросами—риск заболеть коронавирусом при аутоиммунном заболевании выше, ниже или равен среднестатистическому и какова вероятность осложнений при подтвержденном коронавирусе? Я постараюсь дать ответ на этот вопрос на основе данных литературы и интернет-источников.

В настоящий момент связь между наличием аутоиммунных заболеваний и тяжелой формы коронавирусной инфекции не выяснена окончательно. В проекте рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» приведена таблица взаимосвязи аутоиммунных ревматических заболеваний с высоком риском инфицирования и тяжелого течения COVID-19, в которой сказано, что все аутоиммунные ревматические заболевания характеризуются высоким риском развития «цитокинового шторма» при коронавирусе [2]. В то время как более ранние данные и мнения специалистов свидетельствовали о среднестатистических и даже более низких показателях заболеваемости коронавирусной инфекцией у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом и рассеянным склерозом) [1,3]. О том, что вопрос взаимосвязи коронавируса и аутоиммунных заболеваний ещё не решен, свидетельствует информация в инструкциях вакцин Гам-Ковид-Вак (Спутник V) и  ЭпиВакКорона, в которой сказано, что из-за недостатка информации следует применять данные вакцины с осторожностью у пациентов с аутоиммунными заболеваниями из-за возможного риска возникновения осложнений.Но стоит отметить, что именно в последнее время появилась информация о том, что коронавирус может стать причиной некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозиты, синдром Гийена-Барре.Следовательно, напрашивается предположение о том, что при коронавирусе возможно обострение уже существующих аутоиммунных заболеваний.Евгений Насонов считает, что  чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятен прогноз [4].

Но из клинического опыта мне известен случай длительной ремиссии псориаза у пациентки Ш. Е. П., тяжело переболевшей новой коронавирусной инфекцией с 27.04. 20 г по 18.05.20 г. Несмотря на пожилой возраст (82 года), наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на прогноз при коронавирусной инфекции (ИБС. Стабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН I/II ФК.), пациентка достаточно быстро поправилась, серьезных осложнений, за исключением небольшого снижения слуха и легкой апатии в первые дни после выписки не наблюдалось. Уже летом 2020 года пациентка активно занималась садоводством на дачном участке. Исходя из того, что при псориазе происходит  постоянная «мобилизация» иммунной системы и отмечается активация Т-лимфоцитов, продукция провоспалительных цитокинов (IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-17, IL-23), хемокинов и факторов роста и многих других факторов иммунной системы, можно предположить, что наличие псориаза (в патогенезе которого рассматривают аутоиммунную природу) способствовало успешному выздоровлению после перенесенной коронавирусной инфекции. Но данный вопрос дискутабелен и нуждается в тщательной проверке в течение длительного срока.

Также достаточно дискутабельным признан вопрос о коррекции/отмене таргетной, иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии при аутоиммунном заболеваний у пациента, заболевшего новой коронавирусной инфекцией. Инфекционные осложнения, включая оппортунистические инфекции, являются специфическим побочным эффектом даже современных «таргетных» противовоспалительных препаратов. Но риск заболеть новой коронавирусной инфекцией при их применении не так высок, как при использовании обычных иммуносупрессивных препаратов. Большое количество пациентов длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно проводить длительное лечение противовоспалительными препаратами, не повышая при этом риск возникновения инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами. Клиническое исследование [5] подтверждает общемировые сведения об отсутствии доказательств высокого риска заболеть коронавирусом среди пациентов с псориазом, получающих таргетную терапию. Авторы не рекомендуют отменять терапию псориаза, придерживаясь мнения о том, что отмена лечения может привести к рецидиву заболевания с тяжелыми осложнениями и последующей возможной неэффективностью при возобновлении терапии. Среди пациентов, получающих терапию ингибиторами ИЛ-17 (секукинумаб, нетакимаб) отмечается невысокий процент заболеваемости коронавирусом. В группе пациентов, принимающих секукинумаб, лишь у 1 пациента отмечено высокое содержание АТ класса IgG к SARS-CoV-2, течение вирусного заболевания протекало без клинической симетоматики, несмотря на то что пациент находился в группе риска тяжелого течения инфекций с учетом ряда коморбидных патологий (возраст 74 года, патология ССС). Также в группе пациентов, получающих препарат нетакимаб, не было зафиксировано ни одного случая заболевания.С учетом этих данных можно сделать вывод, о том, что при коронавирусе у пациента с  аутоиммунным заболеванием нет противопоказаний к продолжению лечения псориаза. Предположительно прекращение терапии, подавляющей выработку провоспалительных цитокинов, приведет к усилению «цитокинового шторма» и ухудшению течения вирусной инфекции при ее возникновении.В статье приведен клинический случай: пациент Г.П., 58 лет, находится под наблюдением в МНПЦДК ДЗМ с диагнозом «псориаз артропатический». Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2-й степени, 3-й степени, риск ССО 3; дислипидемия; ожирение 2-й степени. С 2014 г. Принимает адалимумаб, в течение года с учетом усиления симптомов поражения суставов врачом назначено комбинированное лечение препаратом адалимума в дозе 40  mg 1 раз в 14 дней совместно с препаратом р-р метотрексат в дозе 10 mg 1 раз в неделю подкожно, лечение принесло положительный эффект. Со слов Г. П., в мае 2020 г. заболел остро, c лихорадкой и быстропрогрессирующим кашлем, одышкой, усилением общей слабости, в связи с чем госпитализирован в ОИТ, по данным клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз «COVID-19 подтвержденная, внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелая, КТ 3–4». После проведенного лечения пациент был выписан из больницы в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. За период вирусного заболевания отметил распространение псориатического процесса, ухудшение суставной симптоматики. Терапия препаратом адалимумаб и метотрексат, согласно рекомендациям врача-терапевта, была приостановлена в период активного проявления инфекции. После стабилизации состояния иммуномодулирующая терапия была возобновлена с положительным эффектом.

Список литературы:

1. Аутоиммунные заболевания в эпоху пандемии COVID-19. URL:https://medaboutme.ru/articles/autoimmunnye_zabolevaniya_v_epokhu_pandemii_covid_19/(дата обращения-22.06.2021).
2. Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Насонов Е.Л1, Лила А.М, Мазуров В.И, Белов Б.С, Каратеев А.Е., Дубинина Т.В, Никитинская О.А. по поручению президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» https://стопкоронавирус.рф/news/20201102-0758.html (дата обращения-22.06.2021).
3. Врачи рассказали о лечении коронавируса у людей с аутоиммунными заболеваниям [Электронный ресурс]. URL: https://стопкоронавирус.рф/news/20201102-0758.html(дата обращения-22.06.2021).
4. Иммунный ответ на сложный вопрос [Электронный ресурс]. URL: https://medvestnik.ru/content/articles/Immunnyi-otvet-na-slojnyi-vopros.html (дата обращения-22.06.2021).
5. Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Артемьева С.И., Острецова М.Н. Опыт ведения пациентов с псориазом, получающих таргетную терапию в период пандемии COVID-19. Медицинский совет. 2020;(12):10–16.