ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ: МИФЫ И ПРАВДА

АННОТАЦИЯ

В статье изложены актуальные вопросы применения комбинированных оральных контрацептивов. А также представлена информация о рисках развития осложнений, таких как тромбозы, лишний вес, рак молочной железы и внутренних половых органов.

Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), тромбозы, лишний вес, рак молочной железы, рак яичников, рак эндометрия.

Гормональные препараты применяются в гинекологии не только с целью лечения заболеваний, коррекции симптомов менопаузы, но и с целью контрацепции. Их применение связано с риском развития некоторых осложнений. Основанием для стойких убеждений чаще всего является опыт других женщин, которые принимали оральные контрацептивы и получили ряд нежелательных явлений. Но так ли это опасно на самом деле?

Впервые комбинированный оральный контрацептив вышел на фармацевтический рынок в 1960 году. Для оценки качества медикаментов проводились исследования, внедрялись новые требования к изучению лекарств. Через несколько лет после появления КОК на рынке были выявлены случаи тромбозов, сердечно-сосудистых осложнений у женщин, совмещающих прием препаратов с курением. Из-за высокой концентрации гормонов прием контрацептивов сопровождался увеличением массы тела.

В настоящее время наука шагнула достаточно далеко для того, чтобы современное женское население не было окутано страхами и легендами о приеме гормональных контрацептивов. Теперь их главная функция- уберечь женщину от нежелательной беременности - не сопровождается подобными осложнениями [8].

Наиболее распространённым заблуждением применения гормональной контрацепции является образование тромбов: венозных с последующим развитием тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, а также артериальных с возникновением церебрального инсульта и инфаркта миокарда. Действительно, монофазные контрацептивы, содержащие эстроген, могут увеличивать активность свертывающей системы крови, а также активировать ренин-ангиотензин-альдестероновую систему [12], что в свою очередь увеличивает риск развития тромбозов в 2-4 раза [10].

Артериальные тромбозы при применении современных низкодозированных препаратов, содержащих менее 40 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), у здоровых некурящих женщин моложе 40 лет встречаются крайне редко. Так, например, если 100 000 женщин принимают противозачаточные таблетки, то за год тромб появляется у 40-100 из них. Но если бы они не пользовались гормональной контрацепцией, все равно у 20-50 из них появился бы тромб за тот же период. Во время беременности уровень эстрогена в женском организме увеличивается в несколько количество раз, что во многом больше, чем при приеме оральных контрацептивов. Тромбозы образуются у 200 из 100 000 женщин во время беременности или после родов. Таким образом, при беременности риск развития тромбоэмболических осложнений в 2-5 раз больше, чем при приеме оральных контрацептивов [3].

Особенно риск развития тромбозов увеличивается у женщин, имеющих мутацию V фактора свертывания крови и протромбина, а также сочетание таких факторов как: ожирение, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, отягощенный анамнез [13]. Вид и поколение гестагена в составе КОК не влияют на данный показатель [9].

Стоит отметить, что риск венозных тромбозов при приеме КОК несколько увеличивается. Это происходит в первые недели их использования и возвращается к общепопуляционному к концу 3-го месяца. При этом он остается в 2 раза ниже, чем у курящих женщин, и значительно уступает имеющемуся риску при беременности и после родов [9]. Результаты многоцентрового исследования с участием 85 109 женщин, опубликованного в мае 2016 г. в журнале «Contraception», показали отсутствие различий между генерациями синтетических гестагенов в отношении риска как артериальных, так и венозных тромботических осложнений [9].

Частота тромбоэмболических осложнений снижается при уменьшении дозы эстрогена в препарате и при приеме препарата более года. Монофазные контрацептивы, содержащие только гестагены имеют самый низкий риск развития тромбоэмболических осложнений.

Наиболее частой причиной отказа женщин от приема КОК, является наличие мнения о том, что гормональная контрацепция способствует набору лишнего веса.

Миф о влияние на прибавку массы тела КОК развеяли плацебо-контролируемые исследования, результаты которых показали, что при различных комбинациях эстрогенов и гестагенов не происходит увеличения в весе. [5, 6].

У некоторых женщин прибавка массы тела составляет в среднем около 1 килограмма в год, что сопоставляется с ежегодной прибавкой массы тела у женщин, не использующих КОК.

КОК, содержащие дроспиренон с антиминералкортикоидным эффектом могут снижать массу тела, в то время как оральные контрацептивы, содержащие гестагены с антиандрогенной активностью без антиминералкортикоидного эффекта могут увеличивать массу тела. Это связано с подавлением андрогенной стимуляции мышечной активности, что приводит к дисбалансу потребления и расходования энергетических ресурсов. На сегодняшний день дозы гормонов значительно снизились, а контрацептивная эффективность сохранилась. КОК нового поколения не влияют на увеличение массы тела при сохранении сбалансированного пищевого рациона, физической активности и употреблении воды не менее 1,5-2 литров.

С профилактикой целью перед применением контрацептивов можно оценить индекс массы тела и сдать анализы на оценку липидного профиля: глюкоза, холестерин, триглецириды, ЛПНП, ЛПОНП [7].

Рак молочный железы- онкологическое заболевание, которое наиболее часто встречается у женщин. Риск развития этого заболевания зависит от возраста: чем старше женщина, тем выше риск. Проведено множество исследований, но достоверной связи между приемом КОК и развитием рака молочной железы обнаружить не удалось. В некоторых исследованиях отмечалось небольшое увеличение заболеваемости, но этот эффект постепенно уменьшался после прекращения приема [1].

Прием КОК достоверно снижает риск развития рака яичников. Это связано с тем, что контрацептивы угнетают овуляцию. Существует теория, согласно которой «непрерывная овуляция» на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующим заживлением, является существенным фактором риска развития нарушений в клетках, что по сути можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный менструальный цикл. Физиологическими факторами, «выключающими» овуляцию, являются беременность и лактация. Современная женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1–2 беременности. Таким образом, физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием КОК как бы заменяет недостаток физиологических факторов, ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около одного года на 40 % снижает у этих женщин риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с КОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших КОК более 10 лет показатель заболеваемости снижается на 80 % [4].

При длительном применении КОК снижается частота развития рака эндометрия. Риск снижается на 20 % в год после двух лет приема. Исследование, проведенное Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50 %, что связывалось с применением КОК в течение минимум 12 месяцев. Защитный эффект же сохраняется до 15 лет после прекращения приема КОК [6].

Данные исследования, полученные от крупного наблюдательного когортного Королевской Коллегии врачей общей практики (RCGP), охватившего более 1 млн женщино/лет, говорят о снижении риска любых злокачественных опухолей у пользователей оральных контрацептивов на 12% [5].

Важно понимать, что снижение риска и повышение риска никак не характеризует судьбу конкретной женщины. Это статистические вероятности, рассчитанные на основании проведенных исследований.

КОК - не новая панацея, которая спасет женщин от рака. Но и бездоказательные обвинения метода в развитии различных патологий совершенно недопустимы.

Список литературы:

1. Волков, В.Г. Гормональная контрацепция и рак шейки матки //Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск «Проблемы клинической медицины в аспекте эколого-профессионального риска». – 2001. – Т. VIII, № 3.,С. 95-98.
2. Галло М.Ф., Лопес Л.М., Граймс Д.А. и др. Комбинированные контрацептивы: влияние на вес. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; 9: CD003987.
3. Демехова, М.Ю. Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин // РМЖ. 2017. № 12. С. 884–888.
4. Керемецкая Е.В. Онкологические аспекты современной гормональной контрацепции—2014.- Н. С.2-3
5. Назарова, Н.М. Трехфазная контрацепция и патология шейки матки /Н.М. Назарова, Н.И. Кондриков //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – № 3. – С. 120-124.
6. Прилепская, В.Н. Контрацепция в планировании семьи /В.Н. Прилепская, Е.И. Сотникова //Акушерство и гинекология. – 1994. – № 4. – С. 60-62
7. Пустотина О. А., Герейбекова Э.Р. Побочные эффекты современных комбинированных оральных контрацептивов. // АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2016 С. 96-102
8. Ужегова Ж.А., Свиридонова М.А. Исторические этапы развития гормональной контрацепции. Оценка рисков и перспективы. //Вестник репродуктивного здоровья. 2011;(2):18-29.
9. Dinger J., Mhoner S., Heinemann K. Cardiovascular risks associated with the use of drospirenone-containing combined oral contraceptives // Contraception. 2016. Vol. 93, N 5. P. 378–385.
10. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, L kkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001–10. BMJ 2012; 344: e2990. DOI: 10.1136/bmj.e2990
11. Koni P., Vashenik K., Lengli R.G. i dr. Izmeneniye vesa i neblagopriyatnyye chastota sobytiy s primeneniyem nizkikh doz oral'nykh kontratseptivov: dva randomizirovannykh, platsebo-kontroliruyemyye ispytaniya. Contraception 2001; 63: 297–302.
12. Oelkers W, Helmerhorst FM, Wuttke W, Heithecker R. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone on the renin-angiotensin-aldosterone system in healthy female volunteers. Gynecol Endocrinol 2000; 14: 204–13.
13. World Health Organization. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization Copyright (c) World Health Organization 2015