Телефон: +7 (383)-312-14-32

Статья опубликована в рамках: Научного журнала «Инновации в науке» № 2(63)

Рубрика журнала: Медицина

Скачать книгу(-и): скачать журнал

Библиографическое описание:
Чеботарев В.В. ЗАРУБЕЖНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ MYCOPLASMA GENITALIUM В.В. Чеботарев, Н.В. Чеботарева, В.В. Вышеславцев, М.С. Асхаков, Е.В. Бронникова, М.С. Кузьмишкина // Инновации в науке: научный журнал. – № 2(63). – Новосибирск., Изд. АНС «СибАК», 2017. – С. 20-23.

ЗАРУБЕЖНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ MYCOPLASMA GENITALIUM

Чеботарев Вячеслав Владимирович

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

Чеботарева Наталья Вячеславовна

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

Вышеславцев Владимир Владимирович

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

Асхаков Марат Солтанович

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

Бронникова Екатерина Васильевна

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

Кузьмишкина Маргарита Сергеевна

интерн кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,

РФ, г. Ставрополь

FOREIGN AND RUSSIAN RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT OF PATIENTS MYCOPLASMA GENITALIUM

Vyacheslav Chebotarev

doctor of medical sciences, professor, the head of dermatovenereology and cosmetology department, Stavropol State Medical University,

  Russia, Stavropol

Natalya Chebotareva

doctor of medical sciences, professor of dermatovenereology department, People's Friendship University of Russia,

Russia, Moscow

Vladimir Vysheslavcev 

physician of the Department of tuberculosis in patients with urogenital tuberculosis, Regional clinical TB dispensary,

  Russia, Stavropol

Marat Askhakov

candidate of medical sciences, assistant of dermatovenereology and cosmetology department, Stavropol State Medical University,

  Russia, Stavropol

Ekaterina Bronnikova

assistant of dermatovenereology and cosmetology department, Stavropol State Medical University,

  Russia, Stavropol

Margarita Kuz'mishkina

intern of dermatovenereology and cosmetology department, Stavropol State Medical University,

Russia, Stavropol

 

АННОТАЦИЯ

Представлен сравнительный анализ зарубежных и отечественных рекомендаций лечения Mycoplasma genitalium. В Федеральных клинических рекомендациях (ФКР, 2016) отсутствует схема терапии азитромицином: 500 мг перорально в первый день, с последующим приемом 4 дня по 250 мг. Данная короткая схема является основной в Европейских рекомендациях (2010), Европейских рекомендациях (USTI, 2016), США (CDC, 2015) с уровнем обоснованности и классом рекомендаций (II B) и заменяется джозамицином, находящимся в третьей линии (IV C). В лечении детей M. genitalium также назначают джозамицин с самым низким классом рекомендаций Д. Нарушена инструкция к джозамицину, в которой указано, что препарат нельзя назначать детям с массой тела до 10 кг, а в ФКР указан вес менее 45 кг, то есть можно назначать о новорожденным детям? Таблетка джозамицина неделима, так как покрыта оболочкой (исходя из рекомендованной дозы 50 мг на кг массы тела ее надо дробить). Приведенные данные свидетельствуют о том, что дерматовенерологи получили в ФКР информацию, которая при назначении больным, тем более детям, выводит их из правового поля.

ABSTRACT

A comparative analysis of foreign and national recommendations of Mycoplasma genitalium treatment is presented. There is no scheme of the therapy with azithromycin in the Federal Clinical Guidelines (FCG, 2016): 500 mg orally on the first day, followed by an intake for 4 days at 250 mg. This short scheme is a major one in European Guidelines (2010), European Guidelines (USTI, 2016), the USA (CDC, 2015) with the level of validity and the class of recommendations (II B), and is replaced by josamycin located in the third line (IV C). Josamycin with the lowest class of recommendations D is prescribed for treatment M. genitalium in children. The instruction to josamycin is violated in which it is stated that the drug should not be prescribed for children weighing up to 10 kg, but in FCG weight less than 45 kg is specified, so is it possible to prescribe it for new-born children? A tablet of josamycin is undivided as coated (on the basis of the recommended dose of 50 mg per kg of body weight, it is necessary to crush it). Provided data indicates that dermatovenerologists have received information in the FCG that in the prescription for patients, especially children, takes them out of the legal field.

 

Ключевые слова: mycoplasma genitalium; лечение; зарубежные схемы; нарушения инструкции.

Keywords: mycoplasma genitalium; treatment; foreign schemes; violations of the instructions.

 

Роль микоплазменной инфекции в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов остается актуальной, но дискутабельной проблемой [10, с. 4]. На сегодняшний день лишь Mycoplasma genitalium признана патогенным микроорганизмом, способным вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин [14, с. 561]. Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. относят к условно-патогенным микроорганизмам, которые могут реализовать патогенные свойства, лишь при определенных условиях [3, с. 1].

В 2016 году изданы Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем [9, с. 768]. Что в них изложено в отношении лечения абсолютного патогена М. genitalium?

Схемы лечения

Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Препараты выбора:

  • доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (А); 

     или
  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (С).

Альтернативный препарат:

  • офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней (В).

Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных  M. genitalium.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов может варьировать от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

  • доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D);              или
  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D).

Альтернативные препараты:

  • офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (B).

Исследования S. Taylor, A. Wikstron, J. Jensen свидетельствуют о том, что при наличии M. genitalium мужчин предпочтительнее лечить азитромицином, а не доксициклином, который «во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя» [15, с. 4; 17, с. 2]. Подтверждают эти данные и рандомизированные исследования, проведенные у 398 мужчин с НГУ: терапия азитромицином оказалась неэффективной у 16% лиц, явившихся на контрольный осмотр, а доксициклином – у 64%(!) [12].

Относительно хинолонов, можно отметить, что при назначении больным НГУ левофлоксацина при исследовании на C. trachomatis, M. genitalium, Uurealyticum и M. hominis методом ПЦР у 6 из 45 мужчин с отсутствием симптомов и признаков воспаления после лечения негонококкового уретрита (НГУ) рецидивировал. Из 6 пациентов у 5 лиц Mgenitalium обнаруживалась как до лечения, так и после окончания терапии [11, с. 1].

Обратимся к Европейскому руководству (ЕР, 2010) [2]. В нем сказано: «если подозревается или подтверждена инфекция M. genitalium, больным нужно назначать короткий курс азитромицина: 500 мг в первые сутки и по 250 мг на вторые-пятые сутки».

В Европейских рекомендациях по лечению Mgenitalium (USTI, 2016) [16] указано, что отсутствует резистентность M. genitalium к макролидам [II B]. Эффективность азитромицина составляет 85-95%. Эффективность лечения доксициклином – 30-40%.

Схемы лечения:

  • азитромицин 500 мг однократно в первый день перорально, затем 250 мг однократно со 2-го по 5-й день [II B];
  • джозамицин 500 мг 3 раза в день перорально в течение 10 дней [IV C].

Рекомендация для лечения неосложненных:

  • моксифлоксацин 400 мг в день перорально в течение 7 дней.

Рекомендация второй линии для лечения неосложненных процессов при резистентности Mgenitalium к макролидам:

  • моксифлоксацин 400 мг в день перорально в течение 7-10 дней.

Рекомендация третьей линии для лечения неосложненных процессов при персистирующей инфекции M. genitalium после лечения азитромицином или моксифлоксацином [III В]:

  • доксициклин 100 мг два раза в день перорально в течение 14 дней.

Возможна эрадикация лишь у 30% пациентов!

Рекомендуемое лечение осложнений инфекции M. genitalium (эпидидимит): моксифлоксацин 400 мг в сутки в течение 14 дней.

В рекомендациях центра по контролю инфекций, передаваемых половым путем США (CDC, 2015), лечение M. genitalium проводят также азитромицином: первый прием 500 мг перорально, последующие 4 дня по 250 мг, или доксициклином по 100 мг 2 раза в день перорально 7 дней [13].

Сопоставив ФКР (2016) с зарубежными рекомендациями отмечаем что, основываясь на вышеуказанных публикациях крупнейших зарубежных ученых, в том числе рандомизированных, и других авторов, была предложена короткая схема лечения азитромицином M. genitalium, которая вошла в ЕР еще в 2010 году [2].

В ЕР USTI (2016) вновь подчеркнуто, что отсутствует резистентность M. genitalium к макролидам (II В) и отмечена эффективность азитромицина 85-95% в сравнении с доксициклином – 30-40% [16]. В связи с этим доксициклин исключен из схем терапии M. genitalium. В случае если «не работают» макролиды и моксифлоксацин (персистирующая инфекция), рекомендуют доксициклин с эрадикацией возбудителя всего у 30% лиц.

Чем же объяснить, что в ФКР (2016) игнорируется назначение азитромицина по схеме 500 мг однократно с последующим приемом по 250 мг 4 дня, принятая в научном мире [9, с. 721]? На какую доказательную базу опирались эксперты, составляя раздел по лечению M. genitalium? В России имеются рандомизированные и другие исследования, опровергающие эффективность короткой схемы азитромицина? Доказательная база полностью отсутствует.

В списке литературы есть ссылки на 4 источника. Клинические рекомендации РОДВК 2012 года, в которых фигурируют такие же схемы как в ФКР [4, с. 69; 9, с. 721], две обзорные статьи М.Р. Рахматулиной [6, с. 25; 7, с. 15], которые имеют отношение к генитальным микоплазмам, но не анализируется эффективность схем лечения джозамицином и азитромицином (в частности короткая схема). В Европейском руководстве (USTI, 2016) в лечении M. genitalium азитромицин находится в первой линии с уровнем обоснованности II M. genitalium, классом рекомендации В, джозамицин – в третьей линии IV C соответственно [16].

Обратите внимание, что у альтернативного препарата – офлоксацина класс рекомендации В, то есть выше, чем у джозамицина, стоящего в препаратах выбора (IV C). Не удивительно ли это?

Интересно проследить эволюцию в лечении Mgenitalium в клинических рекомендациях, хотя бы с 2008 г. [1]. В них в схеме лечения указаны три препарата: доксициклин и два макролида – джозамицин и азитромицин (по короткой схеме – 500 мг внутрь в первый день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней!). В последующих клинических рекомендациях (2012-2014), повторяющих друг друга, и в ФКР эта схема исчезает [4, с. 69; 5, с. 70].

Более того, джозамицин рекомендован и в лечении детей массой тела менее 45 кг (M. genitalium) из расчета 50 мг на кг массы тела (Д). В инструкции к джозамицину написано, что его можно назначать при массе тела ребенка 10 и более кг [8, с. 746]. Эксперты не читали инструкцию или пренебрегли ею, лоббируя препарат. «Забыли» также, что таблетка (500 мг) покрыта оболочкой и не делима.

В последнее время, лекторы (привозимые в регионы РФ фармацевтической компанией Astellas) говорят в своих докладах о том, что с появлением растворимой формы джозамицина можно таблетку заменить на нее. Но на сегодняшний день научных исследований по подобной замене нет. И должны пройти годы, чтобы накопить материал по лечению детей.

В ФКР [9, с. 726] при неосложненных воспалительных заболеваниях, вызванных M. genitalium джозамицин указан с классом рекомендаций С, при осложненных – Д. Чем же можно объяснить отсутствие короткой схемы лечения неосложненной формы воспалительного процесса азитромицином, находящегося в первой линии (II B) и замену его на джозамицин третьей линии (IV C)?

Обратить следует внимание на то, что офлоксацин, включенный в альтернативную схему имеет в ФКР класс рекомендаций В, т.е. выше, чем у джозамицина [9, с. 726].

При подведении итогов анализа зарубежных рекомендаций и ФКР возникло много вопросов по поводу явных их расхождений. К сожалению, можно сделать вывод, что российские дерматовенерологи получили не только некачественные рекомендации, в которых лечение M. genitalium препаратом выбора является джозамицин с классом рекомендаций – С, Д, но и дезинформацию по возможности назначать лечение детям с массой тела до 10 кг, противоречащее инструкции и использованию неделимой таблетки.

Все указанное свидетельствует о лоббировании джозамицина.

 

Список литературы:

  1. Дерматовенерология, 2008 [под ред. А.А. Кубановой] – М.: ДЭКС-Пресс, 2008. – 368с. (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов).
  2. Европейское руководство по ведению больных инфекциями, передаваемыми Mycoplasma genitalium, 2010. – URL: www.just.org, www.justi.ru.
  3. Кисина В.И. и др. Роль микоплазм в урогенитальной патологии / Врач. 2007. – № 2. – С. 1-4.
  4. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматологов и косметологов. / Издательский дом Деловой экспресс. –  2012. –112 с.
  5. Клинические рекомендации. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, 2014 -  М.: ДЭКС-Пресс, 2014. – 112 с.
  6. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) // Consilium medicum. – 2012. – №2. – С.22-25.
  7. Рахматулина М.Р., Касаткина И.С. Современные представления о роли генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, методах их диагностики и лечения у детей. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – №1 – С. 15-23.
  8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. 20-е издание, 2014. – С. Б – С. 346-347.
  9. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передавемые половым путем. – 5-е изд. перераб. и доп. – доп. М.: Деловой экспресс, 2016. – 768 с.
  10. Чеботарев В.В. Урогенитальная хламидийная и микоплазменная инфекции: В.В. Чеботарев – Ставрополь: СтГМУ, 2016. – 228 с.
  11. Maeda S. et al. Azithromycin treatment for non-gonococcal urethritis negative for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, and Ureaplasma urealyticum // Int J Urol. – 2009; 16:2.
  12. Mroczkowski T. et al. A randomised comparison od azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium positive urethritis in men / ISSTDR Conference: Abstract WP-108, Mena LA // Clin Infect Dis Jun 15; 2009; 48(12).
  13. Recommendations and Reports Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015.
  14. Taylor-Robinson D. Animal models of Micoplasma genitalium urogenital infection / D.  Taylor-Robinson // Isr J Med Sci 1987; 23:561-564.
  15. Taylor S. Mycoplasma genitalium // Curr Infect Dis Rep, 2005; 7:6.
  16. USTI European guideline on Mycoplasma genitalium infections. Jorgen 2016 Skov Jensen, Marco C., M. Gomberg.
  17. Wikström A., Jensen J. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline // Sex Transm Infect 2006; 82:4: örnelius.

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом