ЗАРУБЕЖНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ MYCOPLASMA GENITALIUM

Роль микоплазменной инфекции в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов остается актуальной, но дискутабельной проблемой [10, с. 4]. На сегодняшний день лишь Mycoplasma genitalium признана патогенным микроорганизмом, способным вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин [14, с. 561]. Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. относят к условно-патогенным микроорганизмам, которые могут реализовать патогенные свойства, лишь при определенных условиях [3, с. 1].

В 2016 году изданы Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем [9, с. 768]. Что в них изложено в отношении лечения абсолютного патогена М. genitalium?

Схемы лечения

Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Препараты выбора:

• доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (А); 
  
   или
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (С).

Альтернативный препарат:

• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней (В).

Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных  M. genitalium.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов может варьировать от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

• доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D);              или
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D).

Альтернативные препараты:

• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (B).

Исследования S. Taylor, A. Wikstron, J. Jensen свидетельствуют о том, что при наличии M. genitalium мужчин предпочтительнее лечить азитромицином, а не доксициклином, который «во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя» [15, с. 4; 17, с. 2]. Подтверждают эти данные и рандомизированные исследования, проведенные у 398 мужчин с НГУ: терапия азитромицином оказалась неэффективной у 16% лиц, явившихся на контрольный осмотр, а доксициклином – у 64%(!) [12].

Относительно хинолонов, можно отметить, что при назначении больным НГУ левофлоксацина при исследовании на C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis методом ПЦР у 6 из 45 мужчин с отсутствием симптомов и признаков воспаления после лечения негонококкового уретрита (НГУ) рецидивировал. Из 6 пациентов у 5 лиц M. genitalium обнаруживалась как до лечения, так и после окончания терапии [11, с. 1].

Обратимся к Европейскому руководству (ЕР, 2010) [2]. В нем сказано: «если подозревается или подтверждена инфекция M. genitalium, больным нужно назначать короткий курс азитромицина: 500 мг в первые сутки и по 250 мг на вторые-пятые сутки».

В Европейских рекомендациях по лечению M. genitalium (USTI, 2016) [16] указано, что отсутствует резистентность M. genitalium к макролидам [II B]. Эффективность азитромицина составляет 85-95%. Эффективность лечения доксициклином – 30-40%.

Схемы лечения:

• азитромицин 500 мг однократно в первый день перорально, затем 250 мг однократно со 2-го по 5-й день [II B];
• джозамицин 500 мг 3 раза в день перорально в течение 10 дней [IV C].

Рекомендация для лечения неосложненных:

• моксифлоксацин 400 мг в день перорально в течение 7 дней.

Рекомендация второй линии для лечения неосложненных процессов при резистентности M. genitalium к макролидам:

• моксифлоксацин 400 мг в день перорально в течение 7-10 дней.

Рекомендация третьей линии для лечения неосложненных процессов при персистирующей инфекции M. genitalium после лечения азитромицином или моксифлоксацином [III В]:

• доксициклин 100 мг два раза в день перорально в течение 14 дней.

Возможна эрадикация лишь у 30% пациентов!

Рекомендуемое лечение осложнений инфекции M. genitalium (эпидидимит): моксифлоксацин 400 мг в сутки в течение 14 дней.

В рекомендациях центра по контролю инфекций, передаваемых половым путем США (CDC, 2015), лечение M. genitalium проводят также азитромицином: первый прием 500 мг перорально, последующие 4 дня по 250 мг, или доксициклином по 100 мг 2 раза в день перорально 7 дней [13].

Сопоставив ФКР (2016) с зарубежными рекомендациями отмечаем что, основываясь на вышеуказанных публикациях крупнейших зарубежных ученых, в том числе рандомизированных, и других авторов, была предложена короткая схема лечения азитромицином M. genitalium, которая вошла в ЕР еще в 2010 году [2].

В ЕР USTI (2016) вновь подчеркнуто, что отсутствует резистентность M. genitalium к макролидам (II В) и отмечена эффективность азитромицина 85-95% в сравнении с доксициклином – 30-40% [16]. В связи с этим доксициклин исключен из схем терапии M. genitalium. В случае если «не работают» макролиды и моксифлоксацин (персистирующая инфекция), рекомендуют доксициклин с эрадикацией возбудителя всего у 30% лиц.

Чем же объяснить, что в ФКР (2016) игнорируется назначение азитромицина по схеме 500 мг однократно с последующим приемом по 250 мг 4 дня, принятая в научном мире [9, с. 721]? На какую доказательную базу опирались эксперты, составляя раздел по лечению M. genitalium? В России имеются рандомизированные и другие исследования, опровергающие эффективность короткой схемы азитромицина? Доказательная база полностью отсутствует.

В списке литературы есть ссылки на 4 источника. Клинические рекомендации РОДВК 2012 года, в которых фигурируют такие же схемы как в ФКР [4, с. 69; 9, с. 721], две обзорные статьи М.Р. Рахматулиной [6, с. 25; 7, с. 15], которые имеют отношение к генитальным микоплазмам, но не анализируется эффективность схем лечения джозамицином и азитромицином (в частности короткая схема). В Европейском руководстве (USTI, 2016) в лечении M. genitalium азитромицин находится в первой линии с уровнем обоснованности II M. genitalium, классом рекомендации В, джозамицин – в третьей линии IV C соответственно [16].

Обратите внимание, что у альтернативного препарата – офлоксацина класс рекомендации В, то есть выше, чем у джозамицина, стоящего в препаратах выбора (IV C). Не удивительно ли это?

Интересно проследить эволюцию в лечении M. genitalium в клинических рекомендациях, хотя бы с 2008 г. [1]. В них в схеме лечения указаны три препарата: доксициклин и два макролида – джозамицин и азитромицин (по короткой схеме – 500 мг внутрь в первый день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней!). В последующих клинических рекомендациях (2012-2014), повторяющих друг друга, и в ФКР эта схема исчезает [4, с. 69; 5, с. 70].

Более того, джозамицин рекомендован и в лечении детей массой тела менее 45 кг (M. genitalium) из расчета 50 мг на кг массы тела (Д). В инструкции к джозамицину написано, что его можно назначать при массе тела ребенка 10 и более кг [8, с. 746]. Эксперты не читали инструкцию или пренебрегли ею, лоббируя препарат. «Забыли» также, что таблетка (500 мг) покрыта оболочкой и не делима.

В последнее время, лекторы (привозимые в регионы РФ фармацевтической компанией Astellas) говорят в своих докладах о том, что с появлением растворимой формы джозамицина можно таблетку заменить на нее. Но на сегодняшний день научных исследований по подобной замене нет. И должны пройти годы, чтобы накопить материал по лечению детей.

В ФКР [9, с. 726] при неосложненных воспалительных заболеваниях, вызванных M. genitalium джозамицин указан с классом рекомендаций С, при осложненных – Д. Чем же можно объяснить отсутствие короткой схемы лечения неосложненной формы воспалительного процесса азитромицином, находящегося в первой линии (II B) и замену его на джозамицин третьей линии (IV C)?

Обратить следует внимание на то, что офлоксацин, включенный в альтернативную схему имеет в ФКР класс рекомендаций В, т.е. выше, чем у джозамицина [9, с. 726].

При подведении итогов анализа зарубежных рекомендаций и ФКР возникло много вопросов по поводу явных их расхождений. К сожалению, можно сделать вывод, что российские дерматовенерологи получили не только некачественные рекомендации, в которых лечение M. genitalium препаратом выбора является джозамицин с классом рекомендаций – С, Д, но и дезинформацию по возможности назначать лечение детям с массой тела до 10 кг, противоречащее инструкции и использованию неделимой таблетки.

Все указанное свидетельствует о лоббировании джозамицина.