Телефон: 8-800-350-22-65
WhatsApp: 8-800-350-22-65

Статья опубликована в рамках: Научного журнала «Инновации в науке» № 1(62)

Рубрика журнала: Медицина

Скачать книгу(-и): скачать журнал

Библиографическое описание:
Шангина О.А., Шелихов В.Г. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСТГРИППОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ (ВИРУС H1N1) // Инновации в науке: научный журнал. – № 1(62). – Новосибирск., Изд. АНС «СибАК», 2017. – С. 39-41.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСТГРИППОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ (ВИРУС H1N1)

Шангина Ольга Анатольевна

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии,

Кемеровский государственный медицинский университет,

РФ, г. Кемерово

Шелихов Валентин Григорьевич

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии,

Кемеровский государственный медицинский университет,

РФ, г. Кемерово

THE MEDICAL CASE OF METAGRIPPAL PNEUMONIA (H1N1 VIRUS)

Olga Shangina

 candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Therapy and Clinical Pharmacology Chair,

Kemerovo state medical university,

Russia, Kemerovo

Valentin Shelikhov

candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Therapy and Clinical Pharmacology Chair,

Kemerovo state medical university,

Russia, Kemerovo

 

АННОТАЦИЯ

В статье рассматривается клинический случай развития тяжелой пневмонии после перенесенного гриппа H1N1 с многочисленными осложнениями. Одним из опасных осложнений, которое развилось на фоне постгриппозной пневмонии явился выраженный геморрагический синдром, синдром цитолиза, тяжелая дыхательная недостаточность, гипергликемия. При проведении антибактериальной терапии появились проблемы в подборе препарата. Неэффективность стартовой терапии привела к выбору современных респираторных фторхинолонов, на фоне которых удалось получить разрешение пневмонии. Однако, полного выздоровления достичь не удалось, у пациентки развилась тяжелая стойкая неврологическая симптоматика: вторичная интоксикационно-гипоксическая энцефалопатия, полинейропатия критических состояний, тетрапарез.

ABSTRACT

The article deals with the medical case of severe pneumonia development after suffering H1N1 flu with numerous complications. One of the dangerous complications developing on the background of metagrippal pneumonia is a marked hemorrhagic syndrome, cytolysis syndrome, severe respiratory failure, and hyperglycemia. There are problems in the drug selection when carrying out the antibacterial therapy. Ineffectiveness of the initial therapy has led to the choice of modern respiratory fluoroquinolones against which it is possible to get pneumonia resolving. However, it has not been possible to achieve complete recovery because severe persistent neurological symptoms develop in the patient: secondary intoxicating hypoxic encephalopathy, critical illness polyneuropathy, tetraparesis.

 

Ключевые слова: пневмония; грипп H1N1; осложнения; антибактериальная терапия.

Keywords: pneumonia; H1N1 flu; complications; antibacterial therapy.

 

Актуальность. Ежегодно от гриппа и его осложнений умирает более 200 тысяч человек. Так как заражение происходит воздушно-капельным путем, то грипп протекает в виде эпидемий, то есть резких вспышек, которые быстро и внезапно распространяются. В особо острые периоды, может быть инфицировано до 50-70% всего населения [5, с. 71]. Самым грозным осложнением гриппа является пневмония, занимающая лидирующее положение по заболеваемости и смертности среди инфекционных заболеваний

Глава Роспотребнадзора 15 декабря 2016 года заявила об эпидемии гриппа в 20 субъектах федерации и еще 10 столицах субъектов. Кроме того, с начала «простудного сезона» врачи зафиксировали 14935 случаев пневмонии, что также превысило прошлогодние показатели на 38,7%.

Целью исследования являлся анализ истории болезни и выявление клинических особенностей постгриппозной пневмонии, вызванной гриппом H1N1.

Материалы и методы: История болезни и лист назначения пациентки с подтвержденной вирусоло­гической лабораторией диагнозом: поствирусной (H1N1) пневмонией

Результаты и обсуждение: Больная К., 43 года, преподаватель, поступила в МУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского в конце февраля 2016 года с жалобами на повышение температуры тела до 39,5С, кашель сухой, выраженную слабость, общее недомогание, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что в семье четверо заболевших ОРВИ, пациентка заболела последней, заразившись от сына. Пациентка считает себя больной в течение недели, когда появились выше­ука­занные жалобы. Самостоятельно принимала противокашлевые, жаропонижающие препараты, анаферон, без эффекта. Вызывала СМП, госпитали­зацию не предлагали. Затем вызвала участкового терапевта, рекомендовано продолжить лечение. Через двое суток пациентка была доставлена в клинику в связи с усилением интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточностью.

Следует помнить о том, что первичная вирусная пневмония – это редкое осложнение, характери­зующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются «молниеносные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3–4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, которые сопровождаются застойными явлениями в легких.

Вторичная бактериальная пневмония – одно из наиболее частых осложнений гриппа, при котором смертность составляет около 25% из всех грипп–ассоциированных смертей.

При осмотре на момент поступления пациентки: состояние средней степени тяжести, обусловленное выраженным интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные. Слизистые бледные Питание повышенное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормальной формы. Участвует в дыхании равномерно. Перкуторный звук легочный, притуп­ление слева. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в н/отделах слева, там же крепитация. ЧД 19 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС 100 ударов в минуту. Шума нет. Пульс на лучевой артерии удовлетворительных качеств, 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен; цвет налета: белый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные знаки отрицательные. Печень по краю реберной дуги не выступает из под реберной дуги. Размеры по Курлову 9x8x7см. При пальпации безболезненная. Селезенка: не пальпируется. Стул нормальный. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное.

При поступлении рентгенологически: Опреде­ляется, слева, в проекции язычков, базальных сегментов, негомогенное затемнение легочной ткани, без четких контуров. Синусы свободные. Заключение: Левосторонняя полисегментарная пневмония. В общем анализе крови обращала на себя внимание лейкопения с палочкоядерным сдвигом: Количество лейкоцитов=2.3 * 10^9; Палочкоядерные нейтрофилы=14 %; Сегменто­ядерные нейтрофилы=50 %; Лимфоциты=34 %; Моноциты=2 %; СОЭ=33 мм/час; Гемогло­бин=134 г/л. В общем анализе мочи определялась незначительная протеинурия. В биохимическом анализе крови определялась выраженная гипока­лиемия и незначительная протеинемия. Выявление лейкопении у данной пациентки являлось прогнос­ти­чески крайне неблагоприятным признаком, повышающим возможную летальность [3, с. 183].

Больная получала амоксиклав в комбинации с кларитромицином парентерально, однако, несмотря на проводимую терапию, на вторые сутки самочувствие и состояние больной ухудшилось. Усилился синдром интоксикации, фебрильная лихорадка, нарастала дыхательная недостаточность, появились признаки респираторного дистресс-синдрома. По КЩС определялась выраженная гипоксемия: pO2=26.7 ммHg; НCO3-act=23.4 ммол/л; HCO3-std=21.9 ммол/л; ctCO2=24.7 ммол/л; BE(B)=-1.8 ммол/л; BE(ect)=-1.9 ммол/л; s02=47.8 %. Рентгенологически получена отрицательная динамика - cлева инфильтрация в нижней доле почти сливная, справа в среднем, нижнем легочных полях появилась очаговая инфильтрация. Заключение: 2-х сторонняя, полисегментарная пневмония. Рациональная стартовая антимикробная терапия, безусловно, является одним из важных факторов, определяющих прогноз для пациента. Так, при проведении анализа стартовой анти­микробной терапии за 2011 год нами было выявлено, что только 16% госпитализированных пациентов получали комбинированную терапию при тяжелой пневмонии и не было выявлено ни одного случая применения при тяжелой пневмонии респираторных фторхинолонов [4, с. 80-82].

В связи с тем, что основными возбудителями пневмонии при гриппе являются пневмококки и стафилококки, актуальным является проведения сравнительного анализа течения указанных заболеваний. На кафедре госпитальной терапии № 2 ММА имени И.М. Сеченова было проведено исследование по сравнению стафилококковой и пневмококковой пневмоний. Из 170 случаев внебольничной пневмонии у 27 больных бактерио­логическое исследование мокроты не проводили. S. aureus был выделен у 13 (9,2%) больных, S. pneumoniae – у 35 (25%) больных; в 6 (4,2%) случаях выделены грамотрицательные микроорга­низмы [1, с. 90].

При проведении исследований оказалось, что средняя длительность антибактериальной терапии в стационаре в случае стафилококковой пневмонии составила 15,7±4,6 сут., пневмококковой – 12,0±3,0 сут. Анализ режимов антибактериальной терапии внебольничных стафилококковых пневмоний показал различную клиническую эффективность антимикробных препаратов. Так, при выделении штаммов S. aureus, чувствительных к метициллину (MSSA), эффект во всех случаях был достигнут при назначении оксациллина, цефалоспоринов I и III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), линкомицина, эритромицина. Ни в одном случае назначения ампициллина, гентамицина или ципрофлоксацина положительного клинического эффекта не наблюдали [2, с. 3].

Учитывая, клинико-эпидемиологическую обста­новку по гриппу H1N1, молниеносное и тяжелое прогрессирующее течение заболевания, неэффек­тивность массивной антибактериальной терапии, у больной была заподозрена постгриппозная пневмония (H1N1) и произведен забор материала на H1N1.

Для дальнейшего лечения больная была переведена в отделение реанимации, где проводилась оксигенотерапия на аппарате ИВЛ. Произведена смена антибактериальной терапии на левофлоксацин 500 мг два раза в сутки. У госпитализированного пациента с пневмонией тяжелого течения целесообразно назначение комбинированной терапии, состоящей из b–лактама и нового макролида, или монотерапии респира­торными фторхинолонами, по рекомендациям IDSA от 2003 г.

Пневмония является частым и опасным осложнением гриппа, особенно среди пациентов групп высокого риска, в связи с чем необходимо более тщательное наблюдение и контроль за назначением антимикробных препаратов, чтобы свести к минимуму риск неадекватной стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Через сутки после забора получен положи­тельный результат на вирус H1N1 из вирусоло­гической лаборатории. На фоне лечения в состоянии больной отмечена небольшая положительная динамика: исчезли влажные хрипы в легких, нормализовались лейкоциты крови, повысилась сатурация кислорода, но сохранялась лихорадка. На 10-е сутки пребывания пациентки в стационаре у пациентки развилась гипергликемия от 7 до 15 ммоль/л (при отсутствии диабетического анамнеза). Отмечалось резкое повышение трансаминаз: АСаТ(аспартатаминотрансфераза)=397.2 u/l (5-37); АЛаТ(аланинаминотрансфераза)=111.5 u/l (4-42); ЩФ(щелочная фосфатаза)=162 U/L (64-306); ГГТ(гаммаглютамилтрансфераза)=446.7 U/L (7-64).

Следующей особенностью клинического течения постгриппозной пневмонии явились гемо­рра­гические проявления ДВС-синдрома, которые были выявлены при проведении санационных ФБС в виде гнойно-геморрагического отделяемого в бронхиальном дереве. При эзофагогастродуоде­но­скопии обнаружены также проявления ДВС-синдрома: слизистая на всем протяжении пищевода с подслизистыми геморрагиями, местами с пленками фибрина, отечна, легко кровоточит при контакте.

В последующем, течение пневмонии ослож­нилось развитием неврологической симптоматики: энцефалопатии, периферическим тетрапарезом, больше в нижних конечностях.

Пациентка находилась в отделении реанимации 18 дней, из них 14 дней на аппарате ИВЛ. Рентгенологически получено полное разрешение пневмонии. Однако сохранявшаяся выраженная невро­логическая симптоматика потребовала даль­нейших реабилитационных мероприятий амбулаторно.

Выводы: 1. Данный клинический случай отражает общую тенденцию клинического течения поздней постгриппозной пневмонии H1N1, характе­ризующейся молниеносным течением, генерали­зацией процесса, развитием ДВС-синдрома с геморрагическими проявлениями, РДСВ-синдрома с тяжелой дыхательной недостаточностью, поли­органной недостаточностью (гипергликемия, синдром цитолиза, мочевой синдром). 2. У данной пациентки, несмотря на полное клинико-рентгено­логическое разрешение пневмонии, развилась тяжелая неврологическая симптоматика (вторичная интоксикационно-гипоксическая энцефало­патия, полинейропатия критических состояний, тетрапарез).

 

Список литературы:

  1. Александрова М.А., Яковлев С.В. Пневмония как осложнение гриппа // Российский медицинский журнал. 2006. №2. С. 90.
  2. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., Каминский В.В. Внебольничные пневмококковые пневмонии. // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. №5. С. 3.
  3. Шангина О.А., Толстунова М.В. Особенности течения и антимикробной терапии при тяжелом течении внебольничной пневмонии // Проблемы медицины и биологии. - Кемерово: 2012. - С. 183.
  4. Шангина О.А., Багрова Л.О. Анализ стартовой антимикробной терапии при тяжелом течении внебольничной пневмонии с позиций формулярной системы // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово: 2012. - С. 80-82.
  5. T. Welte et al.. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012; 67: 71.

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом