КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  ИШЕМИЧЕСКОГО  ИНСУЛЬТА  МОЗЖЕЧКА  В  ЗАВИСИМОСТИ  ОТ  БАССЕЙНА  ПОРАЖЕНИЯ

Батыров  Максатбек  Адилбекович

аспирант  IV  года  (заочн)  КРСУ,  Республика  Кыргызстан,  г.  Бишкек

Е-mail:  dr.maksat@mail.ru

Мозжечковые  инфаркты  по  данным  ряда  авторов  составляют  1,5—2,5  %  среди  всех  острых  нарушений  мозгового  кровообращения,  при  аутопсиях  эти  показатели  немного  выше  и  варьирует  в  пределах  от  1,5  до  4,2  %  [3;  4;  8].  Смертность  при  мозжечковых  инфарктах  составляет  свыше  20  %  [2;  4].  Возраст  больных  с  инсультом  мозжечка  в  среднем  составляет  около  60  лет.  При  этом  ишемическим  инсультом  мужчины  болеют  в  2—2,5  раза  чаще  женщин,  а  распространенность  кровоизлияний  одинакова  среди  мужчин  и  женщин  [6;  7]. 

Диагностика  ишемического  инсульта  мозжечка  представляет  сложности  в  связи  с  разнообразием  проявлений  клинической  картины,  и  может  протекать  под  маской  полушарных  инсультов,  и  поражений  периферического  вестибулярного  аппарата  [1;  2].  При  обширных  инфарктах  мозжечка  часто  выявляется  вторично  стволовые  симптомы,  а  при  небольших  инфарктах  мозжечка  координаторные  расстройства  могут  не  выявляться  в  силу  быстрой  обратимости  симптомов  [6].  С  внедрением  в  клиническую  практику  нейровизуализационных  методов  исследований  стало  возможным  диагностировать  инфаркт  мозжечка  при  жизни,  определять  бассейн  поражения  [4;  5].  Выделяют  инфаркты  в  бассейнах  верхней  мозжечковой  артерии  (ВМА),  передней  нижней  мозжечковой  артерии  (ПНМА),  задней  нижней  мозжечковой  артерии  (ЗНМА).  При  этом  клиника  изолированного  поражения  каждой  из  мозжечковых  артерий  имеет  свои  особенности  [6].  По  данным  Kase  C.S.,  и  соавт.,  (1993)  при  ишемических  поражениях  ВМА  превалировала  атаксический  синдром  (73  %),  только  в  двух  случаях  из  30,  наблюдалось  сдавления  ствола  мозга,  а  при  инфаркте  в  бассейне  ЗНМА  преобладала  общемозговая  симптоматика  (64  %),  и  вестибулоатаксический  синдром  (78  %),  тяжелый  масс  эффект  со  сдавлением  ствола  мозга  в  7  случаях  из  36  больных. 

Цель:  Определение  клинико-неврологических  особенностей  ишемического  инсульта  в  бассейнах  задненижней  и  верхней  мозжечковой  артериях.

Задачи: 

1.  Изучить  клинико-неврологические  особенности  инфаркта  мозжечка  в  бассейнах  задней  нижней  мозжечковой  артерии  (ЗНМА) 

2.  Изучить  клинико-неврологические  особенности  инфаркта  мозжечка  в  бассейнах  верхней  мозжечковой  артерии  (ВМА).

3.  Сопоставить  клинико-неврологические  особенности  инфарктов  мозжечка  в  бассейнах  задненижней  мозжечковой  и  верхней  мозжечковой  артериях.

  Материалы  и  методы

Исследование  проводилось  на  базе  ГКБ  №  1  г.  Бишкек,  в  отделении  ангионеврологии  в  период  с  2008  по  2014.  Обследовано  36  пациентов,  в  остром  периоде  ишемического  инсульта  мозжечка,  среди  них  16  мужчин  и  20  женщин,  что  составило  соответственно  44,4  %  и  55,6  %.  Возраст  больных  варьировал  от  36  до  80  лет  (средний  возраст  60,9  лет).  В  стационар  все  больные  прошли  клинико-неврологический  осмотр  и  лабораторно-инструментальные  методы  исследования,  подтверждающие  диагноз  ишемического  инсульта  мозжечка.  Неврологический  осмотр  пациентов  проводился  по  стандартной  методике  обследования  (Скоромец  А.А.,  2002).  Оценивались  уровень  сознания,  размер  зрачков,  фотореакция,  объем  движения  глазных  яблок,  наличие  слабости  лицевой  мускулатуры,  нарушение  речи,  наличие  бульбарных  расстройств,  парезов,  чувствительных  и  координаторых  нарушений,  патологических  знаков,  менингиального  синдрома.  Лабораторно-инструментальные  методы  включали  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи,  протромбиновый  индекс,  сахар  крови,  липидный  спектр,  ультразвуковую  допплерографию  брахицефального  ствола  и  магистральных  сосудов  шеи,  электрокардиографическое  исследование  (ЭКГ).  Магнитно-резонансно-томографическое  (МРТ)  исследование  проведено  28  больным,  на  аппарате  “HITACHIAIRISMED”  (0.4  Тл)  в  режимах  FLAIR,  Т1,  Т2,  взвешенных  изображений,  в  сагиттальной,  горизонтальной  и  фронтальной  плоскостях.  Восемь  больных  прошли  компьютерно-томографическое  (КТ)  исследование  на  спиральном,  мультисрезовом  аппарате  Hitachi  Presto,  которое  было  выполнено  в  орбито-меатальной  плоскости,  с  толщиной  среза  5,0  мм.  КТ  и  МРТ  проводились  впервые  трое  суток  с  момента  развития  инсульта.  На  основании  нейровизуализационных  данных  был  подтвержден  инфаркт  мозжечка  в  бассейне  ВМА  у  13  (36,1  %)  больных  и  в  бассейне  ЗНМА  у  23  (63,9  %)  больных.

Соответственно  все  больные  поделены  на  2  группы:

1.  Больные  с  инфарктом  мозжечка  в  бассейне  ЗНМА 

2.  Больные  с  инфарктом  мозжечка  в  бассейне  ВМА

Из  исследования  были  исключены  пациенты  с  инфарктом  мозжечка  более  чем  в  двух  бассейнах,  а  также  с  двухсторонним  поражением  и  инсультами  мозжечка  в  сочетании  с  инфарктом  ствола  и  больших  полушарий. 

Результаты  исследования

Ведущими  факторы  риска  в  первой  группе  больных  явились:  гипертоническая  болезнь  у  93  %,  ишемическая  болезнь  сердца  (ИБС)  у  21  %  и  мерцательная  аритмия  у  21  %  больных,  во  второй  группе  на  первом  месте  также  была  гипертоническая  болезнь  у  80  %,  на  втором  —  атеросклероз  преимущественно  церебральных  сосудов  у  80  %  и  сахарный  диабет  у  20  %  больных.  Таким  образом,  основным  фактором  риска  развития  инфаркта  мозжечка  в  обеих  группах  явилась  гипертоническая  болезнь,  причем  максимальные  цифры  подъема  систолического  АД  до  180  мм.рт.ст  выявлено  у  20  (55,5  %)  пациентов,  подъем  систолического  АД  до  210  мм.рт.ст  у  11  (30,5  %)  пациентов  и  подъем  систолического  АД  выше  210  мм.рт.ст  —  выявлено  у  5  (14  %)  пациентов.  Следует  также  отметить,  что  среди  других  факторов  риска  у  пациентов  первой  группы  преобладали  заболевания  сердца,  а  во  второй  группе  атеросклероз  и  сахарный  диабет  II  типа.  Возможно  выше  перечисленные  факторы  риска  и  особенности  кровоснабжения  мозжечка  определяют  избирательность  поражения  того  или  иного  бассейна. 

По  клинико-неврологическим  данным  при  инфаркте  мозжечка  в  бассейне  ЗНМА  в  дебюте  заболевания  преобладали  головные  боли  в  затылочной  и  шейной  области  у  12  (60  %)  больных,  при  этом  у  пятерых  (77,7  %),  и  локализовались  на  стороне  поражения.  Ведущим  симптомом  было  головокружение,  оно  наблюдалось  у  22  (95,7  %)  больных,  а  тошнота  и  рвота  у  20  (87  %).  В  неврологическом  статусе  статико-локомоторная  атаксия  выявлена  у  12  больных  (52,2  %),  динамическая  атаксия  у  20  (87,7  %).  Глазодвигательные  нарушение  в  виде  расходящегося  косоглазия,  диплопии  в  3  (13  %)  случаях,  горизонтальный  нистагм  у  17  (73,9  %)  больных,  причем  преобладал  нистагм  в  сторону  поражения,  синдром  Горнера  у  2  (9  %)  больных.  Двигательные  расстройства  в  виде  центрального  гемипареза  имели  место  у  4  (17  %),  гемигипестезия  у  3  (13  %)  больных.  Синдром  Валленберга-Захарченко  выявили  у  2  пациентов,  бульбарный  синдром  у  5  и  менингиальный  синдром  у  4  (17,4  %).  Таким  образом,  признаки  вторичного  поражения  ствола  головного  мозга  в  виде  глазодвигательных,  двигательных  расстройств,  патологических  рефлексов,  бульбарного  синдрома,  нарушения  дыхания,  нестабильности  гемодинамики  выявлены  у  4  (17,4  %)  больных,  а  острая  окклюзионная  гидроцефалия  у  2  (9  %).  Смертность  составила  2  (8,6  %)  случая  из  23  больных  с  инфарктом  мозжечка  бассейне  ЗНМА.

При  инфаркте  мозжечка  в  бассейне  ВМА  на  головные  боли  с  нечеткой  локализации  жаловались  5  (38,5  %)  больных,  на  головокружение  —  6  (46,2  %),  тошнота  и  рвота  наблюдалась  у  8  (61,5  %).В  неврологическом  статусе  статико-локомоторная  атаксия  обнаружена  у  7  (53,8  %)  больных,  динамическая  атаксия  у  9  (69,2  %),  глазодвигательные  нарушения  у4  (31  %),  причем  у  3  горизонтальный  нистагм  преобладал  в  сторону  поражения,  а  в  1  случае  был  выявлен  вертикальный  нистагм.  Двигательные  расстройства  в  виде  центрального  гемипареза  отмечались  у  одного  больного,  дизартрия  у  4  (31  %)  наблюдаемых,  снижение  мышечного  тонуса  по  гемитипу  у  6  (46,2  %),  менингиальный  синдром  у  2  (15,4  %),  нарушение  функции  тазовых  органов  по  типу  задержки  в  1  случае.  Таким  образом,  вторично  стволовые  симптомы  наблюдались  только  у  1  больного  в  виде  глазодвигательных  нарушений  и  пирамидной  недостаточности,  при  этом  больных  с  острой  окклюзионной  гидроцефалией  и  летальным  исходом  в  данной  группе  не  было. 

По  данным  нейровизуализационных  исследований  очаги  ишемии  в  бассейне  ЗНМА  варьировали  от  2,0  до  82,0  мм³,  в  среднем  составили  31,4  мм³.  При  этом  признаки  масс  эффекта  различной  степени  выраженности  выявлены  у  11  (47,8)  больных  и  деформация  IV  желудочка  у  6  (26,1  %).  Объем  очагов  ишемии  в  бассейне  ВМА  колебался  от  2,1  до  98,0  мм³и  в  среднем  составил  26,2  мм³.  Масс-эффект  выявлен  у  6  (46,2  %)  больных,  а  деформация  IV  желудочка  у  2  (15,4  %). 

Таким  образом,  у  больных  с  инфарктом  мозжечка  в  бассейне  ЗНМА  превалировала  общемозговая  симптоматика,  головокружение,  которое  было  одним  из  ведущих  симптомов,  вероятно,  это  связано  с  тем,  что  ЗНМА  участвует  в  кровоснабжении  флокулонодулярной  доли  мозжечка,  которая  имеет  афферентные  связи  с  вестибулярными  ядрами  через  нижние  ножки.  При  инфаркте  в  бассейне  ВМА  преобладали  очаговые  симптомы  и  в  4  случаях  отмечались  расстройства  речи,  чего  не  наблюдалось  при  инфаркте  в  бассейне  ЗНМА.  При  этом  общемозговая  симптоматика  была  менее  выраженной,  чем  в  бассейне  ЗНМА.  Также  по  нейровизуализационным  данным  в  группе  больных  с  инфарктом  мозжечка  в  бассейне  ВМА  выраженного  масс-эффекта  и  признаков  сдавления  ствола  головного  мозга  практически  не  было,  тогда,  как  при  инфаркте  в  бассейне  ЗНМА  отмечалась  высокая  склонность  к  масс-эффекту  с  деформацией  IV  желудочка  и  к  сдавлению  ствола  мозга. 

Выводы:

1.  При  ишемических  инсультах  мозжечка  в  бассейне  ЗНМА  более  выражены  общемозговые  симптомы  и  явления  сдавления  ствола  головного  мозга.

2.  При  ишемическом  инсульте  в  бассейне  ВМА  встречаются  очаговые  мозжечковые  симптомы,  и  нарушение  речи,  а  общемозговая  симптоматика  уходит  на  второй  план.

3.  По  данным  нейровизуализациии  у  больных  с  инфарктом  мозжечка  в  бассейне  ЗНМА  отмечалась  признаки  масс-эффекта  с  деформацией  IV  желудочка  (26,1  %),  чего  не  было  обнаружено  при  локализации  инсульта  в  бассейне  ВМА.

Список  литературы:

1. Абдулина  О.В.,  Парфенов  Д.Ф.,  Вестибулярное  головокружение  в  неотложной  неврологии  //Клиническая  геронтология  —  2005  —  №  8  —  С.  15—19.
2. Ворлоу  Ч.П.,  Деннис  М.С.,  вап  Гейн  Ж.  и  др.  Инсульт:  практическое  руководство  для  ведения  больных:  Пер  с  англ.СПб:  Политехника,  1998.  —  629  с.
3. Верещагин  Н.В.  Патология  вертебрально-базилярной  системы  и  нарушения  мозгового  кровообращения.  М.,  1980.
4. Казакова  С.С.  Особенности  клинико-неврологической  семиотики  и  МРТ  данных  инсультов  вертебробазилярного  бассей­на  /  С.С.  Казакова,  О.Г.  Антонова,  П.Д.  Хазов  //  Материалы  VIIВсерос.  науч.  форума  «Радиология  2008».  М.,  2008.  —  С.  117—118.
5. Коновалов  А.Н.  Магнитно-резонансная  томография  в  нейрохирургии  /  А.Н.  Коновалов,  В.Н.  Корниенко,  И.Н.  Пронин.  М.:  Видар,  1997.  —  560  с.
6. Amarenco  P.,  Rosengard  A.,  De  Witt  L.D.,  Pessin  M.S.,  Caplan  L.R.  Anterior  inferior  cerebellar  artery  territory  infarction:  mechanisms  and  clinical  features.  //  Arch.  Neurol.  —  1993  b.  —  Vol.  50.  —  P.  154—161.
7. Kase  C.,  Norrving  B.,  Levine  S.R„  Babikian  V.,  Chodosh  E„  Wolf  P.,  Wolch  K.  Cerebellar  infarction:  Clinical  and  anatomical  observation  in  66  cases.  //  Stroke.  —  1993.  —  Vol.  24.  —  P.  78—83.
8. Tohgi  H.,  Takahachi  S.,  Chiba  K.  Cerebellar  infarction.  Clinical  and  neuroimaging  analysis  in  293  patients.  //  Stroke.  —  1993.  —  Vol.  24.  —  P.  1697—1701.