ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ  ОСНОВЫ  ПРОГНОЗНОЙ  МОДЕЛИ  ХИРУРГИЧЕСКОЙ  ПОМОЩИ  В  МЕГАПОЛИСЕ

Духанина  Ирина  Владимировна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  финансов  и  инвестиций  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Минздрава  России,  РФ,  г.  Москва

Е-mail:  irdukhanina@yandex.ru

Багателия  Зураб  Антонович

канд.  мед.  наук,  заведующий  хирургическим  отделением  Городской  клинической  больницы  им.  Боткина  Департамента  здравоохранения  г.  Москвы,  РФ,  г.  Москва

Е-mail: 

Актуальность  исследования.  В  настоящее  время  в  Российской  Федерации,  как  и  во  всем  мире,  наблюдается  активное  и  динамичное  развитие  медицинской  помощи  различного  профиля.  Это  в  полной  мере  относится  и  к  современной  хирургии,  где  отмечается  внедрение  новых  методов  диагностики  и  лечения,  а  также  организационных  и  управленческих  технологий.  Такое  положение  дел  обусловлено  расширением  клинических  возможностей  специальности,  ориентированной,  в  первую  очередь,  на  снижение  травматичности  хирургического  вмешательства  и,  как  следствие,  на  повышение  его  медико-социальной  эффективности. 

Для  масштабного  решения  обозначенных  проблем  активно  популяризируются  малоинвазивные  и  малотравматичные  операции,  позволяющие  добиваться  максимального  клинического  результата,  в  том  числе,  в  стационарозамещающих  условиях. 

Возможность  организации  деятельности  лечебно-профилактических  учреждений  (ЛПУ)  с  использованием  стационарозамещающих  технологий  была  нормативно  закреплена  в  1999  г.  [22].

В  течение  15  лет  отмечаются  попытки  анализа  эффективности  стационарзамещающих  технологий  хирургической  помощи  с  оценкой  дополнительных  затрат  на  их  внедрение,  а  также  результирующего  эффекта  от  экономии  средств  в  медицинских  организациях  [19]. 

Одними  из  первых  сторонниками  укорочения  круглосуточного  пребывания  больных  в  хирургических  отделениях  за  счет  их  долечивания  в  дневных  стационарах  выступали  М.И.  Кузин,  М.Н.  Аничков  и  Е.К.  Егорова  (1982)  [16].  За  более  чем  30-летний  период,  прошедший  с  момента  публикации  статьи  названных  авторов,  дискуссия  о  целесообразности  стационарзамещающих  технологий  не  прекращалась. 

Потребность  практического  здравоохранения  и  органов  управления  всех  уровней  в  оценке  эффекта  от  укорочения  длительности  круглосуточного  пребывания  больных  в  стационаре  при  внедрении  новых  стационарзамещающих  технологий  определили  актуальность  проведенного  исследования,  целью  которого  выступал  научное  обоснование  разработки  и  внедрения  дополнительных  мероприятий  по  совершенствование  организации  и  управления  хирургической  помощью  в  условиях  мегаполиса.

В  задачи  исследования  входило  изучение:

·     клинических  новаций  и  их  влияния  на  эффективность  организации  хирургической  помощи  в  крупных  городах;

·     причин  популяризации  новых  форм  организации  хирургической  помощи  в  условиях  мегаполиса.

Собственные  результаты  исследования

Анализ  доступной  литературы  свидетельствует,  что  хирургическая  помощь  в  нашей  стране  организована  с  использованием  различных  стационарзамещающих  технологий:  дневные  и  вечерние  стационары,  стационары  на  дому  [1;  10;  14]. 

Установлено,  что  популяризация  названных  организационных  технологий  сопровождалась  более  активным  исследованием  соматического  фона  хирургической  патологии,  а  изучение  патогенеза  заболеваний  происходило  на  принципиально  новом  уровне.  Так,  например,  И.В.  Федоров  и  соавт.  (1998)  [30]  отмечали,  что  для  послеоперационного  периода  у  больных,  перенесших  холецистэктомию,  характерно  возрастание  гормональной  активности  надпочечников  и  угнетение  тиреоидной  активности.  Такие  проявления  расценивались  как  последствия  стрессовой  реакции  организма. 

Прорывом  для  хирургической  науки  и  практики  стало  внедрение  эндоскопических  методов  диагностики  и  лечения,  что  принципиально  увеличило  эффективность  хирургической  помощи  при  большинстве  хронических  и  острых  заболеваний  [39].

Меньшая  травматичность  эндоскопических  методов  хирургической  помощи  позволила  минимизировать  количество  интра-  и  постоперационных  осложнений.  Пребывание  больного  в  стационаре  и  длительность  временной  нетрудоспособности  ощутимо  уменьшились.  И,  наконец,  что  наиболее  важно,  существенно  снизилась  послеоперационная  летальность.  Все  вышеназванные  изменения  показателей  работы  хирургических  отделений  как  больниц,  так  и  поликлиник  способствовали  уменьшению  затрат  на  лечение  одного  больного,  что  позволяло  говорить  о  явной  медико-социальной  и  экономической  целесообразности  внедренных  новаций  [15;  25;  6;  7;  8;  9;  11;  29;  24;  26;  17;  38].

Обеспечение  более  высокого  качества  дооперационной,  интраоперационной  и  послеоперационной  диагностики  также  связано  с  популяризацией  эндоскопических  методов  хирургической  помощи.  Эндоскопическая  интраоперационная  диагностика  расширила  возможности  визуальной  оценки  обширности  и  глубины  патологических  процессов,  а  комплексное  внедрение  рентгенологических,  ультразвуковых  и  цитологических  методов  ещё  более  повысило  информативность  диагностических  мероприятий  [2;  23;  27]. 

Анализ  доступной  литературы  позволяет  также  утверждать,  что  интерес  к  разработке  и  внедрению  новых  форм  организации  хирургической  помощи  обусловлен,  среди  прочего,  сохраняющейся  опасностью  терроризма  и  расширением  географии  военных  конфликтов.  В  Российской  Федерации  в  наиболее  нестабильным  регионом  в  обсуждаемом  плане  остается  Южный  федеральный  округ  [18;  28]. 

Разработка  и  более  широкое  применение  новых  образцов  оружия  способствовали  трансформации  боевой  хирургической  травмы  [12],  более  половины  санитарных  потерь  при  которой  обусловлены  множественными  и  сочетанными  повреждениями  [20;  33;  5;  3;  4;  31;  34]. 

Опасность  терроризма  сохраняется  и  в  крупных  мегаполисах,  таких  как  Москва  и  Санкт-Петербург.  Ожидается,  что  приоритеты  организации  хирургической  помощи  будут  последовательно  смещаться  в  сторону  совершенствования  системы  лечебно-эвакуационного  обеспечения  войск  и  мирного  населения  [35;  13;  36;  37;  21].

Таким  образом,  прогнозная  модель  организации  хирургической  помощи  в  крупных  городах  связана:

·     с  дальнейшей  популяризацией  клинических  новаций  и  нацелена  на  повышение  эффективности  хирургической  помощи  населению  мегаполиса; 

·     с  разработкой  и  внедрением  методического  обеспечения  оценки  медицинской  эффективности  отдельных  видов  специализированной  хирургической  помощи  на  различных  этапах  её  оказания;

·     с  дальнейшей  совершенствованием  системы  лечебно-эвакуационного  обеспечения  организованных  контингентов  в  крупных  городах. 

Список  литературы:

1. Байда  Б.Д.  Полякова  К.А.  Лиховид  Н.П.  и  др.  Пути  интенсификации  использования  хирургических  коек  //  ХVI  съезд  хирургов  Украинской  ССР:  Тез.  докл.  Киев,  I988.  —  C.  5—6. 
2. Байдо  С.В.,  Галкин  А.А.,  Байдо  В.П.  Анализ  причин  конверсии  при  выполнении  лапароскопической  холецистэктомии  //Эндоскопическая  хирургия,  —  2001.  —  №  2.  —  С.  7. 
3. Бисенков  Л.H.  Хирургия  минно-взрывных  ранений.  СПб.:  Акрополь,  1993,  —  314  с. 
4. Большаков  В.Н.,  Зубков  И.А.  Некоторые  организационные  аспекты  медицинского  обеспечения  войск  в  вооруженном  конфликте  //  Воен.-мед.  журн.  —  1999.  —  №  8.  —  С.  15—22. 
5. Брюсов  П.Г.,  Хрупкин  В.И.  Опыт  организации  хирургической  помощи  в  период  боевых  действий  в  Чеченской  Республике  //  Воен.-мед.  журн.  —  1997.  —  №  6.  —  С.  4—12 
6. Галлингер  Ю.И.  Интраоперационные  осложнения  при  лапароскопической  холецистэктомии,  их  предупреждение  и  лечение  //Российский  журн.  гастроэнтерол.,  гепатол.,  колопрокт.  —  1994.  —  №  4.  —  С.  77—80. 
7. Галлингер  Ю.И.,  Карпенкова  В.И.  Осложнения  лапароскопической  холецистэктомии  //  Эндоскопическая  хирургия.  —  1996.  —  №  1.  —  С.  3—6. 
8. Галлингер  Ю.И  Лапароскопическая  холецистэктомия  //  Российи-ский  медицинский  журнал.  —  1996.  —  №  3.  —  С.  161—163. 
9. Галлингер  Ю.И.,  Карпенкова  В.И.,  Амелина  М.А.  Результаты  лапароскопической  холецистэктомии  //  Эндоскопическая  хирургия.  —  2002.  —  №  2.  —  С.  26—28. 
10. Дуйсекеев  А.,  Алиев  М.А.,  Даирбеков  О.  Хирургические  полустационары  (медицинская,  социальная,  экономическая  эффективность).  Алма-Ата,  1996,  —  158  с. 
11. Емельянов  С.И.,  Протасов  А.В.,  Рутенбург  Г.М.  Эндохирургия  паховых  и  бедренных  грыж.  СПб  «ФОЛИАНТ».  2000.  —  175  с. 
12. Ефименко  Н.А.,  Гуманенко  Е.К.  Всероссийская  научная  конференция.  «Актуальные  проблемы  современной  тяжелой  травмы»  //  Воен.-мед.  журн.  —  2002.  —  №  2.  —  С.  84—87. 
13. Ефименко  Н.А.,  Немытин  Ю.В.,  Столярж  А.Б.  и  др.  О  совершенствовании  специализированной  медицинской  помощи  при  лечении  раненых  и  больных  микрохирургического  профиля  //  Воен.-мед.журн.  —  2004.  —  №  7.  —  С.  14—18. 
14. Исаков  Ю.ф.  Дуцкий  Е.М.,  Смирнова  В.М.  и  др.  Стационар  одного  дня  новая  форма  организации  амбулаторной  хирургической  помощи  детям  //  Тез.  докл.  XXI  Пленума  правления  Всесоюзного  научного  общества  хирургов.  Краснодар,  1988.  —  С.  32—33. 
15. Кубышкин  В.А.,  Ионкин  Д.А.  Лапароскопическая  герниопластика  //Эндоскопическая  хирургия.  —  1995.  —  №  213.  —  С.  42—47. 
16. Кузин  М.И.,  Аничков  М.Н.,  Егорова  Е.К.  Оперативные  вмешательства  с  коротким  сроком  пребывания  больных  в  стационаре  //  Хирургия.  —  1982.  —  №  11.  —  С.  9—12. 
17. Лобанов  С.Л.,  Кокотов  Ю.К.,  Социально-экономические  аспекты  желчнокаменной  болезни  в  Читинской  области  //  Эндоскопическая  хирургия.  —  2001.  —  №  2.  —  С.  38. 
18. Лобанов  Г.П.,  Трегубов  В.Н.,  Игнатов  А.В.  Медицинское  обеспечение  миротворческих  сил  в  зоне  Грузино-Абхазского  вооруженного  конфликта  //  Воен.-мед.  журн.  —  2002.  —  №  4.  —  С.  4—8. 
19. Мальчиков  Аркадий  Яковлевич  Лапароскопические  операции  при  стационарзамещающих  формах  организации  медицинской  помощи:  Дис.  …  доктора  медицинских  наук:  14.00.37  (Анестезиология  и  реаниматология)  /  Мальчиков,  Аркадий  Яковлевич.  М.,  2003.  —  240  с. 
20. Нечаев  Э.А.,  Брюсов  П.Г.,  Ерюхин  И.А.  Квалифицированная  и  специализированная  хирургическая  помощь  в  современной  системе  лечебно-эвакуационного  обеспечения  раненых  //  Воен.-мед.  журн.  —  1993.  —  №  1.  —  С.  17—21. 
21. Образцов  Л.Н.,  Шелепов  А.Н.  Особенности  лечебно-эвакуационных  мероприятий  в  войсках  при  ведении  боевых  действий  в  горной  местности  //  Воен.-мед.  журн.  —  2004.  —  №  9.  —  С.  10—16. 
22. Приказ  МЗ  РФ  №  438  от  09.12.99  г.  «Об  организации  деятельности  дневных  стационаров  в  лечебно-профилактических  учреждениях».  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.1nep.ru/pro/legislation/  195636/дата  обращения  17.08.2014 
23. Прядко  А.С.  Результаты  эндовидеохирургических  вмешательств  при  желчнокаменной  болезни  осложненной  холедохолитиазом:  Ав-тореф.  дисс.  канд.  мед.  наук.  СПб.,  1999.  —  22  с. 
24. Пучков  К.В.  Лапароскопические  методы  оперативных  вмешательств  в  абдоминальной  хирургии:  Дис.  докт.  мед.  наук.  Рязань,  1997.  —  243  с. 
25. Савельев  B.C.,  Ибрагимов  Н.И.,  Хайдурова  Т.К.  Основные  выводы  из  11  летнего  опыта  применения  лапароскопической  холецистэктомии  //  Осложнения  эндоскопической  хирургии.  М.,  1996.  —  С.  119—122. 
26. Сажин  В.П.,  Жаболенко  В.П,  Сажин  А.В,  Челидзе  А.И.  Медико-социальные  аспекты  применения  лапароскопических  операций  в  лечении  язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки.  //Эндоскопическая  хирургия  —  2001.  —  №  2.  —  С.  54. 
27. Сиренова  И.О.  Интраоперационный  и  послеоперационный  периоды  лапароскопической  холецистэктомии:  Автореф.  дисс.  .  канд.  мед.  наук.  М.,  1997.  —  24  с. 
28. Смирнов  И.А.  Работа  полевого  многопрофильного  госпиталя  по  оказанию  медицинской  помощи  пораженным  хирургического  профиля  на  Северном  Кавказе  //Воен.-мед.  журн.  —  2003.  —  №  9.  —  С.  15—22. 
29. Федоров  А.В.  Оперативная  лапароскопическая  хирургия:  Автореф.  дис.  докт.  мед.наук.  М.,  1997.  —  27  с. 
30. Федоров  И.В.,  Сигал  Е.И.,  Славин  Л.Е.  Эндоскопическая  хирургия.  М.:  ГЭОТАР-Медиа,  1998.  —  С.  351. 
31. Фокин  Ю.Н.  Основные  направления  совершенствования  квалифицированной  и  неотложной  специализированной  помощи  в  вооруженном  конфликте:  Дисс.  д-ра  мед.наук.  М.,  2001.  —  271  с. 
32. Фомин  Н.Ф.  Механизм  повреждения  органов  и  тканей  при  минно-взрывных  отрывах  конечностей  //  Воен.-мед.  журн.  —  1994.  —  №  5.  —  С.  12—17. 
33. Хрупкин  В.И.  Принципы  лечения  раненых  с  множественными  огнестрельными  ранениями  //  Тр.  Воен.-мед.  акад.  СПб.,  —  1992.  —  Т.  231.  —  С.  2634 
34. Чиж  И.М.,  Хрупкин  В.И.,  Писаренко  Л.В.,  Савостьянов  В.В.  Современные  представления  о  механизмах  формирования  огнестрельной  раны  //  Воен.-мед.  журн.  —  2004.  —  №  8.  —  С.  12—20. 
35. Чиж  И.М.  Организационные  аспекты  специализированной  медицинской  помощи  военнослужащим  //  Воен.-мед.журн.  —  1999.  —  №  3.  —  С.  4—10. 
36. Чиж  И.М.,  Ларьков  А.А.,  Шелепов  A.M.,  Русев  И.Т.  Итоги  медицинского  обеспечения  объединенной  группировки  войск  в  контртеррористической  операции  на  Северном  Кавказе  в  1999—2002  гг.  //  Воен.-мед.  журн.  —  2003.  —  №  10.  —  С.  4—12 
37. Шелепов  A.M.,  Максимов  В.Г,  Лященко  Н.И,  Котенко  П.Г,  Максимова  Т.Г.  О  моделировании  лечебно-эвакуационного  обеспечения  войск  в  зоне  вооруженного  конфликта//Воен.-мед.  журн.  —  2004.  —  №  3.  —  С.  4—9. 
38. Meinero  A.  et  al.  Metabolic  Responses  to  Cholecystectomy:  Open  vs  Laparoscopic  Approach  II  J.  of  Lap.  Surg.  —  1994.  —  Vol.  4.  —  №  5.  —  P.  311—317. 
39. Pier  A.,  Lotz  F.,  Bacher  C.,  Jbald  R.  Laparoscopic  appendectomy  //  World  J.  Surg.  —  1993.  —  Vol.  17.  —  P.  29—33.