МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГРАНУЛЕМЫ ПРИ САРКОИДОЗЕ ЛЕГКИХ

MORPHOLOGICAL DIAGNOSTIC CRITERIAS OF PULMONARY SARCOIDOSIS GRANULOMAS

Raikhan Nygizbayeva

graduate assistant of pathological anatomy and forensic medicine department

Karaganda state medical university,

Kazakhstan, Karaganda

АННОТАЦИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры саркоидной гранулемы легких. Нами был проведен ретроспективный анализ 123 биопсий легких, которые были получены путем трансторакальной резекции. Окрашивание срезов проводились по общепринятой методике, гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по Ван Гизону. При проведении сравнительного анализа морфологических изменений срезов под микроскопом выявили, что морфологическими дифференциально-диагностическими критериями саркоидоза можно считать наличие смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, в гигантских клетках которых наблюдается расположение ядер в виде «россыпи монет» и выраженный интрагранулематозный фиброз.

ABSTRACT

The aim of this research was to examine the structure of the pulmonary sarcoidosis granuloma. We performed a retrospective analysis of 123 lung biopsies, which were obtained by transthoracic resection. Staining of sections held by the usual methods, hematoxylin and eosin, by Masson and pikrofuksin for Van Gieson. In a comparative analysis of morphological changes of sections under microscope revealed that for sarcoidosis morphological differential diagnostics criteria can be assumed the existence of mixed and polynuclear giant cell granuloma, in giant cells of which nuclei located in the form of “scattered coins” and highly expressed intragranulematosis fibrosis.

Ключевые слова: гранулематоз; саркоидоз; морфология.

Keywords: granulomatosis; sarcoidosis; morphology.

Введение Интерстициальные болезни легких по сегодняшний день остаются одной из важнейших проблем респираторной медицины. Они становятся по числу заболевших в один ряд с хроническими обструктивными болезнями легких, причем за последние 10 лет доля этих заболеваний среди причин смертности увеличилась в 3 раза [1; 4].

Результаты ранее опубликованных клинических и морфологических исследований показали, что именно саркоидоз легких представляет определенные трудности для диагностики. По данным разных авторов лишь в 40–45 % случаев, можно поставить точный диагноз саркоидоза, основываясь только на характерных жалобах, данных лабораторных и лучевых методов исследования. В других случаях требуется морфологическое исследование с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной биопсией, открытой биопсией легкого [2].

Актуальность К гранулематозным заболеваниям с формированием специфических гранулем относятся туберкулез, сифилис, проказа, риносклерома, которые имеют специфические клинико-морфологические признаки позволяющие дифференцировать их от гранулем другого происхождения. В то же время, принимая во внимание результаты проведенных ранее научных работ, различные гранулематозные болезни нередко имеют сходные клинические и морфологические проявления, что в значительной мере затрудняет их диффе­ренциальную диагностику [5; 7].

В настоящее время, из множества возможных гранулематозных болезней легких основное место принадлежит туберкулезу и саркоидозу. Эти заболевания продолжают представлять серьезную проблему здравоохранения и в наше время. Отсутствие патогномоничных признаков ряда диссеминированных заболеваний легких представляют трудность дифференциальной диагностики саркоидоза. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80 % [5; 3]. Кроме того, до сих пор не установлены специфические морфологические эквива­ленты, соответствующие различным клиническим вариантам течения саркоидоза.

Современные эпидемиологические исследования демонстрируют рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире [10; 11]. Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, пола, место проживания, этнических различий и расовых групп в диапазоне от 2–5 до 70–80 случаев на 100 тысяч населения. Пик заболеваемости попадает на вторую-третью декаду жизни, кроме того у женщин наблюдается дополнительный рост заболеваемости [11].

Самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Швеции, Дании и среди темнокожих представителей США. Реже встречается в Австралии, Испании, Португалии, Индии, Саудовской Аравии, Южной Америке, Юго-Восточной Азии и Китае [8]. В Казахстане официальной статистики заболеваемости и смертности от саркоидоза отсутствует.

Ранее проведенными исследованиями было установлено, что саркоидоз ассоциируется с поражением периферических и висцеральных лимфатических узлов в 100 % случаев, в 80–86 % с поражением легких, в 65 % с поражением селе­зенки и печени, в 40 % с поражением кожи, в 30 % – мышц опорно-двигательной системы, в 20 % – гла­з и сердца и в 19 % – костей, почек, нервной системы, слюнных желез [6; 9].

Цель и задача: изучить морфологические особенности гранулемы при саркоидозе лёгких.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ материала трансторакальной биопсии 123 пациентов, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении за период 2010–2016 гг. Всем пациентам проведены общие клинико-лабораторные исследования.

Полученный материал ткани легкого при торакобиопсии проводился по общепринятой гистологической методике, парафиновые срезы толщиной 4–5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по методу ван-Гизон. Оценка выявленных патоморфологических изменений осуществлялась на компьютеризированном комплексе фирмы “Leica microsystems” при увеличении 100, 200 и 400.

Результаты и обсуждение. Среди обследованных 123 больных выявлено 51 случая с идиопатическими интерстициальными пневмониями, в том числе 18 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 35 пациентов с другими вариантами идиопатических интерстициальных пневмоний, 19 – с саркоидозом легкого в стадии гранулематоза.

В подгруппе саркоидоза легких наблюдались пациенты среднего возраста (48,05±14,86 лет) со значительным преобладанием в составе женщин (84 %). В группы исследования в 97,5 % случаев до поступления в стационар диагноз интерстициальные болезни легких (ИБЛ) не был установлен. На доклиническом этапе основными ошибочными диагнозами были хронические обструктивные болезни легких – 54 %, пневмония – 21 %, туберкулез легких – 16 %. В группе пациентов с саркоидозом картина патоморфологических изменений в легких определялась клинико-морфологической стадией заболевания. Наибольшую трудность при морфологической верификации вызывает первая стадия данного заболевания с формированием лимфоидно-клеточных гранулем, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику саркоидоза легких с лимфоидно-клеточной гранулемой при туберкулезе и неспецифической лимфоидной пневмонией. Вторая стадия саркоидоза, характеризуется более типичными изменениями с появлением четко очерченных гранулем, представленные лимфоидными клетками и макрофагами, могут выявляться единичные гигантские клетки по типу Пирогова-Лангханса.

В третьей стадии – характерно формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, для которых характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющие значительную часть цитоплазмы, гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза (рис. 1а,б). Характерно формирование гранулем по ходу бронхососудистого пучка, легочных вен, легочных артерий, в междолевой, сегментарной и долевой плевре и по ходу лимфатических сосудов.

а)                                                               б

Рисунок 1. Саркоидоз легкого: а – гигантоклеточная гранулема с отсутствием зон некроза и зонального распределения клеток, с выраженной лимфоидно-макрофагальной реакцией и наличием гигантских клеток; б – гранулема с группой многоядерных гигантских клеток, ядра расположены «россыпью», вокруг лимфоидная инфильтрация (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: б х400

В конечной стадии выявляются кальцификаты Шаумана, которые содержат соли кальция и железа и тельца Хамазаки-Весеберга, желто-коричневого цвета со свойствами липофусцина (рис. 2 а, б).

а)                                                               б)

Рисунок 2. Гигантоклеточные гранулемы в ткани лимфатического узла при саркоидозе: а – гранулемы, поля фиброза и «тельца Хамазаки-Весеберга»; б – фиброз и тельца Шауманна, петрификаты (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: а, б. х 200

В интерстиции ткани выявляются поля фиброза и дистелектазов, отмечается умеренная лимфоидная инфильтрация, перестройка сосудов с периваскулярным склерозом. Сосуды стромы полнокровные, имеются очаги кровоизлияний. Висцеральная плевра утолщена за счет процессов фиброзирования.

Выводы:

Проведенный сравнительный анализ структурных изменений при саркоидозе позволяет сделать следующие выводы:

1. Критериями морфологической диагностики саркоидоза можно считать гистологические изменения в виде формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем,
2. Для саркоидных гранулем характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющих значительную часть цитоплазмы.
3. Гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза.
4. Морфологическая верификация клинического диагноза имеет практическое значение в ранней остановке вида гранулематозного процесса, выборе адекватного лечения и оценки прогноза заболевания.

Список литературы:

1. Бакенова Р.А., Тусупбекова М.М. Морфологические проявления идиопатических интерстициальных болезней легкого. // Морфология и доказательная медицина. – Алматы. – 2011. – № 3-4. – С. 68–70.
2. Двораковская И.В., Ариэль Б.М. Диагностика саркоидоза. – СПб., 2005. – 44 с.
3. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. Интерстициальные болезни легких: практич.рук-во. – М.: Литтерра, 2007. – 432 с.
4. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. – М.: – 2007 – С. 120–155.
5. Осипенко В.И., Терновой С.К., Шехтер А.И., Коган Е.А., Кичигина О.Н. «Определение степени повышения давления в малом кругу кровообращения у пациентов с интерстициальными заболеваниями лёгких» // Материалы 2-ого Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. – ISNN 1607 0763. – Радиология – 2008, С. 208.
6. Терпигорев С.А. Саркоидоз и проблемы его классификации. // Вестник РАМН, 2012. – № 5. – С. 30–37.
7. Тусупбекова М.М., Бакенова Р.А., Досмагамбетова Р.С. Внедрение инновационных технологий в диагностике интерстициальных болезней легкого. // Медицина и экология. – 2011. – № 4 (61). – Караганда. – С. 75–80.
8. Тусупбекова М.М. Вопросы клинико-морфологической диагностики интерстициальных заболеваний легких в Казахстане. // Клиническая медицина Казахстана. – 2011. – № 3,4. – С. 17.
9. Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала. Методические рекомендации. КГМУ. // 2005 г. – С. 4–44.
10. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких. // Consilium medicum. 2003. – Т. 5, № 4. – С. 176–181.
11. A Difficult Case of Hodgkin Lymphoma with Differential Diagnosis of Tuberculosis and Sarcoidosis. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. et al. // Hematology reports, 2015. – Volume 7, Issue: 2. – P. 5644.