КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ КОПЧИКА

COMPREHENSIVE APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF PILONIDAL CYST OF THE COCCYX

Klimenko Konstantin Vladimirovich

Plastic surgeon, LLC "Revitalife Clinic of Reconstructive Surgery",

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения пилонидальной кисты копчика за счёт снижения частоты рецидивов и профилактики формирования грубых келоидных рубцов межъягодичной борозды.

Метод. Разработан комплексный хирургический подход: устранение глубины межъягодичной борозды методом двухплоскостного смещения фасциально-жирового лоскута, латерализация послеоперационного рубца, формирование мультизубчатого встречного кожного лоскута для профилактики келоидного рубцевания и, при необходимости, отсроченный липотрансферный клефт-лифтинг межъягодичной борозды. Представлен клинический случай пациента 25 лет с пилонидальной кистой копчика.

Результат. Достигнуто уплощение межъягодичной борозды, латерализация послеоперационного рубца от срединной линии, заживление раны первичным натяжением без формирования грубого келоидного рубца. При контрольном осмотре через 11 месяцев отмечен удовлетворительный косметический результат, признаки рецидива отсутствовали.

Выводы. Комбинация тангенциальной препаровки и латерализации кожно-жирового лоскута, кожной пластики мультизубчатым встречным лоскутом и отсроченного липотрансферного клефт-лифтинга межъягодичной борозды обладает преимуществами перед традиционными методами лечения пилонидальной кисты копчика: замещение дефекта собственными тканями без натяжения, менее интенсивный и продолжительный болевой синдром, быстрое заживление первичным натяжением, отсутствие грубого рубца, удовлетворительный косметический эффект и снижение частоты рецидивов.

ABSTRACT

Background. Pilonidal cyst of the coccyx remains a challenging surgical problem with no universally accepted treatment approach; recurrence and coarse keloid scarring of the intergluteal cleft are among the most frequent complications after conventional excision.

Methods. A comprehensive surgical approach was developed, including flattening of the intergluteal cleft via two-plane displacement of the fascial-fat flap, lateralization of the postoperative scar, formation of a multi-jagged counter skin flap to prevent keloid scarring, and, when indicated, delayed lipotransfer cleft lift of the intergluteal cleft. A clinical case of a 25-year-old patient with pilonidal cyst of the coccyx is presented.

Result. Flattening of the intergluteal cleft and lateralization of the postoperative scar from the midline were achieved, with primary wound healing and no formation of a coarse keloid scar. At 11-month follow-up, a satisfactory cosmetic result was noted, with no signs of recurrence.

Conclusion. The combination of tangential dissection and lateralization of the skin-fat flap, multi-jagged counter flap skin plasty, and delayed lipotransfer cleft lift of the intergluteal cleft offers advantages over conventional treatment methods for pilonidal cyst of the coccyx: tension-free replacement of the defect with native tissue, less intense and shorter postoperative pain, rapid primary wound healing, absence of coarse scarring, satisfactory cosmetic outcome, and reduced recurrence rate.

Ключевые слова: пилонидальная киста копчика; латерализация рубца; мультизубчатый кожный лоскут; липотрансфер; клефт-лифтинг; келоидный рубец; межъягодичная борозда.

Keywords: pilonidal cyst of the coccyx; scar lateralization; multi-jagged skin flap; lipotransfer; cleft lift; keloid scar; intergluteal cleft.

Пилонидальная киста копчика (ПКК) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями [1].

В России на долю ПКК приходится 1–2% всех хирургических пациентов, заболеваемость составляет 26 случаев на 100 тыс. населения; в США доля пилонидальной болезни — 0,7% всех хирургических больных. В Турции, по данным K. Duman и соавт., заболевание наблюдается у 6,6% населения в возрасте 17–28 лет [2].

Вопрос этиологии и патогенеза заболевания остаётся спорным. В России сохраняется мнение о врождённой природе заболевания; в западной литературе развитие болезни объясняется фолликулярно-ретенционной теорией J. Bascom и трихогенно-помповым механизмом D. Patey, R. Scarff. Основным методом лечения остаётся хирургический: при локальных формах применяют малоинвазивные вмешательства, при свищевых формах с латеральным распространением — более объёмные операции. Разработка хирургических методов лечения ПКК началась в 1847 г., когда A. Anderson выполнил раскрытие кисты на зонде. За более чем 170 лет предложено множество вмешательств, однако единого подхода к лечению до сих пор не выработано.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения ПКК.

На основании личного опыта разработана комплексная методика радикального лечения ПКК, включающая четыре компонента:

• устранение глубины межъягодичной борозды с её уплощением методом двухплоскостного смещения фасциально-жирового лоскута;
• обязательную латерализацию межъягодичной борозды вправо или влево от срединной линии;
• профилактику келоидного рубца путём формирования мультизубчатых встречных кожных лоскутов с перераспределением силовых линий натяжения;
• при недостаточном уплощении борозды — липотрансферный клефт-лифтинг межъягодичной борозды через 3–6 месяцев после основной операции с созданием искусственной жировой прослойки между крестцом, копчиком и кожей.

Разработан новый способ профилактики и лечения грубых келоидных рубцов межъягодичной борозды после ранее выполненных операций по поводу ПКК, включающий мультизубчатую пластику, латерализацию рубца и липотрансферную аугментацию борозды (патент RU 2 760 094).

Клинический случай

Пациент К., 25 лет, лётчик дальней авиации, обратился с жалобами на распирающие боли в области копчика и гнойное отделяемое из единичного свища по срединной линии межъягодичной борозды в течение 3 месяцев. При осмотре — свищевой ход, углубление борозды, пигментация и повышенная влажность кожи на всём протяжении борозды.

Первый этап. По трафарету с углом зубчиков 135° выполнена разметка мультизубчатого встречного кожного лоскута для ослабления линий натяжения рубца (рис. 1).

Рисунок 1. Разметка перед операцией

Операция выполнена под местной/спинальной анестезией: лезвием №11 иссечён кожный покров по разметке, единым блоком удалён воспалительный очаг до фасции крестца с андермайнингом одного краевого лоскута для смещения борозды от срединной линии. Рана ушита послойно (монокрил 2-0/3-0/4-0, кожа — пролен 5-0 внутрикожным швом). Продолжительность операции — 1 час.

Второй этап (при недостаточном уплощении борозды). Через 6–8 месяцев выполнен липотрансферный клефт-лифтинг: аспирация 30–40 мл жировой ткани (без тумесцентного раствора) из донорской зоны, центрифугирование, введение канюлей Толедо через сформированный слепой тоннель вдоль крестца (10–11 см) в объёме 25–35 мл под контролем УЗИ или пальпаторно. Раневое отверстие ушито монокрилом 4-0 на 2 недели; проведена антибиотикотерапия цефалоспоринами в течение 5 дней.

Результаты

Достигнуто уплощение межъягодичной борозды и латерализация послеоперационного рубца. Через 12 суток после операции — заживление раны без осложнений; через 11 месяцев (рис. 2) — стойкий результат: уплощение борозды, латерализация рубца, отсутствие грубого келоидного рубцевания, удовлетворительный косметический эффект.

Рисунок 2. 11 месяцев после операции

Выводы

Тангенциальная препаровка и смещение кожно-жирового лоскута, латерализация послеоперационной раны и мультизубчатая кожная пластика, комбинированные при показаниях с отсроченным липотрансфером межъягодичной борозды, обладают преимуществами перед традиционными методами лечения ПКК: замещение дефекта собственными тканями без натяжения, менее выраженный и продолжительный болевой синдром, быстрое заживление первичным натяжением, отсутствие грубого келоидного рубца, удовлетворительный косметический эффект и меньшая частота рецидивов.

Список литературы:

1. Harries RL, Alqallaf A, Torkington J, Harding KG. Management of sacrococcygeal pilonidal sinus disease. Int Wound J. 2019 Apr;16(2):370–8. doi: 10.1111/iwj.13042
2. Gul VO, Destek S. Sinusectomy and primary closure versus excision and primary closure in pilonidal sinus disease: a retrospective cohort study. Int J Colorectal Dis. 2020 Jun;35(6):1117–24. doi: 10.1007/s00384-020-03575-1