ОТКРЫТОЕ ПРОВЕДЕНИЕ СОСУДИСТОЙ НОЖКИ С КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМ КОМПОНЕНТОМ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

OPEN TRANSPOSITION OF THE VASCULAR PEDICLE WITH A FASCIOCUTANEOUS COMPONENT IN RECONSTRUCTIVE SURGERY

Ключевые слова: реконструктивная хирургия, сосудистая ножка, открытое проведение, кожно-фасциальный лоскут, перфорантные лоскуты, подкожное туннелирование, венозный застой, сосудистые осложнения.

Keywords: reconstructive surgery, vascular pedicle, open transposition, fasciocutaneous flap, perforator flaps, subcutaneous tunneling, venous congestion, vascular complications.

Введение

Перемещение васкуляризированных лоскутов на сосудистой ножке является одним из основных методов реконструкции дефектов мягких тканей. Анатомической основой развития данного направления стала концепция ангиосом G.I. Taylor и J.H. Palmer [1]. Несмотря на совершенствование хирургических технологий, сосудистые осложнения сохраняют клиническую значимость. По данным A.Y. Shen и соавт., повторная хирургическая ревизия вследствие сосудистых нарушений потребовалась в 5,8 % случаев [2].

Одним из факторов риска является компрессия, перегиб и перекрут сосудистой ножки при её проведении через подкожный туннель, особенно при использовании перфорантных лоскутов [3]. В связи с этим перспективной представляется методика открытого проведения сосудистой ножки с кожно-фасциальным компонентом, потенциально снижающая риск механических нарушений кровотока и требующая дальнейшей клинической оценки. Несмотря на широкое применение различных способов проведения сосудистой ножки, большинство опубликованных исследований посвящено сосудистым осложнениям и методам мониторинга лоскутов. При этом сравнительные данные об эффективности открытого и туннельного проведения сосудистой ножки остаются ограниченными. Недостаточно изучено влияние способа проведения на частоту венозного застоя, компрессии сосудов и частичной утраты лоскута. Это определяет необходимость дальнейшего анализа существующих подходов и их клинической эффективности.

Цель исследования

Оценить анатомо-физиологическое обоснование, потенциальные преимущества, ограничения и клинические перспективы открытого проведения сосудистой ножки с кожно-фасциальным компонентом в сравнении с традиционным подкожным туннелированием.

Материалы и методы

Исследование выполнено в формате обзора научной литературы. В качестве информационной основы использованы публикации, посвящённые анатомии и физиологии кровоснабжения тканевых лоскутов, особенностям проведения сосудистой ножки, механизмам развития сосудистых осложнений и современным методам послеоперационного мониторинга.

Результаты и обсуждение

1. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения перемещаемых лоскутов

Жизнеспособность васкуляризированных лоскутов определяется сохранением адекватного артериального притока, венозного оттока и микроциркуляции. Согласно концепции ангиосом G.I. Taylor и J.H. Palmer, кровоснабжение тканей организовано в систему взаимосвязанных сосудистых территорий, что имеет принципиальное значение при планировании реконструктивных операций [1].

Современные методы предоперационного планирования, включая ультразвуковую допплерографию и технологии дополненной реальности, позволяют уточнять расположение перфорантных сосудов и особенности их анатомии, что продемонстрировано в исследовании И.М. Шпицера и соавт. (2024) [2].

При транспозиции лоскута изменение положения сосудистой ножки может сопровождаться её натяжением, перегибом или перекрутом. Особенно уязвим венозный компонент вследствие низкого внутрисосудистого давления и большей податливости сосудистой стенки. Нарушение венозного оттока приводит к застою крови, интерстициальному отёку и ухудшению микроциркуляции. Таким образом, пространственное расположение и механическая защищённость сосудистой ножки являются важными факторами сохранения жизнеспособности перемещённых тканей.

2. Механические причины сосудистых осложнений

Основными механическими причинами нарушения кровоснабжения лоскутов являются компрессия, натяжение, перегиб и перекрут сосудистой ножки. Первоначальное нарушение венозного оттока может сопровождаться нарастанием тканевого отёка и последующим ухудшением артериальной перфузии.

Особенно актуальна данная проблема при использовании перфорантных лоскутов. В систематическом обзоре P. Gir и соавт., включившем 186 случаев применения пропеллерных перфорантных лоскутов нижней конечности, общая частота осложнений составила 25,8 %, венозный застой отмечен в 8,1 %, частичная утрата лоскута — в 11,3 %, полная — в 1,1 % случаев [3]. Полученные данные подтверждают клиническую значимость сосудистых нарушений, однако не позволяют непосредственно оценить влияние способа проведения сосудистой ножки на их развитие.

В исследовании И.М. Шпицера и соавт. (2023), включившем анализ 288 паховых и SCIP-лоскутов, рассмотрены случаи артериального и венозного тромбоза, компрессии сосудистой ножки гематомой и некроза перемещённых тканей, что подтверждает многофакторный характер сосудистых осложнений [4].

3. Подкожное туннелирование: преимущества и ограничения

Подкожное туннелирование является распространённым способом проведения сосудистой ножки, обеспечивающим сохранение кожных покровов и благоприятный эстетический результат. Однако ограниченное пространство туннеля при послеоперационном отёке, рубцовых изменениях или недостаточной податливости тканей может создавать условия для компрессии сосудов.

Дополнительным недостатком является ограниченная возможность непосредственной оценки положения ножки после завершения операции. При этом безопасность туннелирования во многом зависит от анатомических особенностей и достаточности пространства для свободного расположения сосудистых структур.

4. Сосудистые осложнения и значение мониторинга

Своевременное выявление сосудистой недостаточности является важнейшим условием сохранения жизнеспособности лоскута. Согласно систематическому обзору A.Y. Shen и соавт., включившему 44 031 свободный лоскут, повторная хирургическая ревизия потребовалась в 5,8 % случаев. Наибольшая вероятность успешного спасения лоскута отмечалась при раннем выявлении сосудистых нарушений [5, 6].

По данным А.Д. Зикиряходжаева и соавт. (2024), применение интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зелёным позволяет оценивать перфузию перемещаемых тканей и выявлять участки недостаточного кровоснабжения, что имеет значение для предупреждения ишемических осложнений [7].

Важную роль играет инструментальный мониторинг. Метаанализ исследований имплантируемых допплеровских датчиков показал снижение риска полной утраты свободных лоскутов при использовании данного метода наблюдения (относительный риск 0,40; 95 % ДИ 0,21–0,75) [8]. Современные исследования также подтверждают значимость сочетания инструментального и клинического контроля [9].

Открытое проведение сосудистой ножки потенциально облегчает оценку её пространственного расположения во время операции. Однако после укрытия сосудов кожно-фасциальным компонентом непосредственная визуализация ограничена, поэтому послеоперационная оценка кровоснабжения должна основываться на клинических признаках жизнеспособности лоскута и инструментальных методах мониторинга.

5. Клинические перспективы и ограничения метода

Открытое проведение сосудистой ножки представляется перспективным при реконструкции дефектов в областях с ограниченным объёмом мягких тканей, выраженными рубцовыми изменениями, высоким риском послеоперационного отёка и необходимостью значительного изменения направления сосудистой ножки.

Вместе с тем методика имеет ограничения, включающие возможное ухудшение эстетического результата, необходимость формирования достаточного кожно-фасциального компонента и сохранение риска сосудистых осложнений, не связанных с туннелированием.

Кроме того, отсутствие крупных сравнительных исследований не позволяет утверждать о доказанном превосходстве открытого проведения над традиционными методами. Поэтому перечисленные клинические ситуации следует рассматривать как потенциальные области применения, требующие дальнейшего изучения.

Заключение

Открытое проведение сосудистой ножки с кожно-фасциальным компонентом представляет собой перспективный метод оптимизации реконструктивных вмешательств, потенциально снижающий риск компрессии, перегиба и перекрута сосудов и облегчающий послеоперационный контроль. Несмотря на анатомические и эстетические ограничения, методика может способствовать повышению надёжности кровоснабжения перемещаемых лоскутов. Для подтверждения её эффективности и определения клинических показаний необходимы дальнейшие сравнительные исследования.

Список литературы

1. Taylor G.I., Palmer J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications // British Journal of Plastic Surgery. – 1987. – № 2. – P. 113⁠–⁠141. – DOI: 10.1016/0007⁠–⁠1226(87)90185-8.
2. Шпицер И.М., Григорьева Е.В., Климов Д.Д. и др. Применение дополненной реальности для предоперационной подготовки перфорантных лоскутов: пилотное исследование // Стоматология. – 2024. – № 5. – С. 13⁠–⁠18. – DOI: 10.17116/stomat202410305113.
3. Gir P., Cheng A., Oni G., Mojallal A., Saint-Cyr M. Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity defects: a systematic review // Journal of Reconstructive Microsurgery. – 2012. – № 9. – P. 595⁠–⁠601. – DOI: 10.1055/s-0032-1315786.
4. Шпицер И.М., Ведяева А.П., Большаков М.Н. Сравнительный анализ пахового и SCIP-лоскута в реконструктивной микрохирургии мягких тканей челюстно-лицевой области и полости рта // Стоматология. – 2023. – № 6. – С. 68⁠–⁠75. – DOI: 10.17116/stomat202310206168.
5. Shen A.Y., Lonie S., Lim K., Farthing H., Hunter-Smith D.J., Rozen W.M. Free Flap Monitoring, Salvage, and Failure Timing: A Systematic Review // Journal of Reconstructive Microsurgery. – 2021. – № 3. – P. 300⁠–⁠308. – DOI: 10.1055/s-0040-1722182.
6. Pignatti M., Ogawa R., Hallock G.G. et al. The “Tokyo” consensus on propeller flaps // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2011. – № 2. – P. 716⁠–⁠722. – DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181fed6b2.
7. Зикиряходжаев А.Д., Мошурова М.В., Балаян Э.О., Тимошкин В.О. Индоцианин зеленый – неотъемлемая часть реконструктивной хирургии молочной железы с использованием перфорантных лоскутов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2024. – № 8. – С. 34⁠–⁠40. – DOI: 10.17116/hirurgia202408134.
8. Chang T.Y., Lee Y.C., Lin Y.C. et al. Implantable Doppler Probes for Postoperatively Monitoring Free Flaps: Efficacy. A Systematic Review and Meta-analysis // Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. – 2016. – № 11. – DOI: 10.1097/GOX.0000000000001099.
9. Wu K.G., Chong C.T., Hanlon H. et al. Implantable arterial doppler efficacy in free flap reconstruction: A systematic review and meta-analysis // Head & Neck. – 2023. – № 10. – P. 2710⁠–⁠2717. – DOI: 10.1002/hed.27500.