РОЛЬ ПИЩЕВЫХ ФАКТОРОВ С РАЗЛИЧНОЙ ГЛИКЕМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ И ПРОТЕИНОВЫХ ДОБАВОК В МОДУЛЯЦИИ ИНСУЛИН-IGF-1-ЗАВИСИМЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ АКНЕ

Введение

Вопрос о влиянии диетических факторов на развитие и течение акне остается предметом активных научных дискуссий на протяжении многих десятилетий. Если в середине XX века связь между питанием и акне активно обсуждалась в медицинской литературе, то последующие десятилетия ознаменовались скептическим отношением к этой гипотезе, основанным преимущественно на результатах нескольких небольших исследований 1960-1970-х годов. Современные эпидемиологические, экспериментальные и клинические данные указывают на то, что отдельные диетические паттерны могут быть ассоциированы с риском развития и выраженностью акне, однако сила доказательств различается в зависимости от конкретного пищевого фактора и дизайна исследования [1, 2].

Особый интерес представляют три группы диетических факторов, наиболее часто обсуждаемых в современной литературе: продукты с высоким гликемическим индексом и гликемической нагрузкой, молочные продукты и протеиновые добавки. Для снижения гликемической нагрузки имеются данные интервенционных исследований, тогда как для молочных продуктов и сывороточного протеина значительная часть доказательств носит наблюдательный или механистический характер [1, 2]. Эпидемиологические исследования последних двух десятилетий продемонстрировали существенные различия в распространенности акне между популяциями с различными диетическими паттернами. Население островов Китаван в Папуа-Новой Гвинее и охотников-собирателей Аче в Парагвае, придерживающихся традиционного питания с низкой гликемической нагрузкой и минимальным потреблением молочных продуктов, практически не страдает от акне, в то время как в западных популяциях распространенность заболевания достигает 85 % среди подростков.

Молекулярные механизмы, опосредующие влияние диетических факторов на патогенез акне, в значительной степени связаны с модуляцией сигнального пути инсулин/инсулиноподобный фактор роста-1 и активацией комплекса мишени рапамицина у млекопитающих 1. Эти эволюционно консервативные сигнальные пути играют центральную роль в регуляции клеточного роста, пролиферации и метаболизма, включая липогенез в себоцитах. Понимание механизмов диетической модуляции этих путей открывает новые возможности для разработки нутрициональных стратегий профилактики и терапии акне.

Гликемический индекс, гликемическая нагрузка и патогенез АКНЕ

Концепция гликемического индекса была разработана в начале 1980-х годов для количественной оценки влияния углеводсодержащих продуктов на постпрандиальную гликемию. Гликемический индекс представляет собой относительный показатель, отражающий площадь под кривой изменения концентрации глюкозы в крови после употребления тестируемого продукта по сравнению с эквивалентным количеством чистой глюкозы или белого хлеба. Гликемическая нагрузка учитывает не только качество углеводов, но и их количество в типичной порции продукта, вычисляясь как произведение гликемического индекса на содержание углеводов в граммах, деленное на 100.

Продукты с высоким гликемическим индексом, такие как белый хлеб, рафинированные злаки и сладости, могут вызывать быстрое повышение постпрандиальной гликемии и инсулинового ответа. При регулярном преобладании рациона с высокой гликемической нагрузкой повторяющиеся постпрандиальные пики глюкозы и инсулина рассматриваются как один из возможных метаболических факторов, способных влиять на сигнальные пути, связанные с функцией сальных желез [1, 3, 4].

Инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 в патогенезе акне

Инсулин оказывает прямое влияние на себоциты через активацию инсулиновых рецепторов и рецепторов инсулиноподобного фактора роста-1, которые экспрессируются на поверхности этих клеток. Активация инсулинового рецептора инициирует каскад внутриклеточных сигнальных событий, включая активацию фосфатидилинозитол-3-киназы и протеинкиназы B, что приводит к стимуляции пролиферации себоцитов и усилению липогенеза. Более того, инсулин подавляет экспрессию транскрипционного фактора FoxO1, который в нормальных условиях ингибирует пролиферацию себоцитов и андроген-индуцированную продукцию липидов.

Гиперинсулинемия также стимулирует печеночную продукцию инсулиноподобного фактора роста-1 и подавляет синтез инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-3, что приводит к увеличению биодоступности свободного IGF-1. Инсулиноподобный фактор роста-1 обладает мощным митогенным действием на себоциты и стимулирует андрогенную активность через усиление экспрессии рецепторов андрогенов и стимуляцию стероидогенеза в надпочечниках и гонадах. Кроме того, IGF-1 снижает продукцию глобулина, связывающего половые гормоны, в печени, что приводит к повышению концентрации свободного тестостерона в циркуляции.

Экспериментальные исследования продемонстрировали, что культивирование себоцитов в присутствии высоких концентраций инсулина и IGF-1 приводит к значительному увеличению пролиферации клеток и продукции липидов. Эти эффекты опосредованы активацией сигнального пути PI3K/Akt/mTORC1, который представляет собой центральный регуляторный узел клеточного метаболизма и роста. Активация mTORC1 стимулирует синтез белков и липидов через фосфорилирование рибосомальной протеинкиназы S6 и подавление ингибитора трансляции 4E-BP1.

Клинические исследования диет с низким гликемическим индексом

Интервенционные исследования дают основания рассматривать снижение гликемической нагрузки как потенциально полезный дополнительный подход при акне. В рандомизированном контролируемом исследовании Smith и соавт. 43 молодых мужчины с акне были распределены в группу низкогликемической нагрузки и контрольную группу; через 12 недель в группе вмешательства отмечалось более выраженное снижение количества элементов акне и улучшение ряда метаболических показателей [3].

В другом рандомизированном контролируемом исследовании 32 пациента с легким и среднетяжелым акне в течение 10 недель соблюдали рацион с низкой гликемической нагрузкой либо контрольный рацион. В группе вмешательства было отмечено снижение числа воспалительных и невоспалительных элементов, а гистологически – уменьшение размеров сальных желез, воспаления и экспрессии SREBP-1 и IL-8 [4]. Эти результаты поддерживают гипотезу о связи гликемической нагрузки с метаболическими и воспалительными механизмами акне, но не исключают влияния сопутствующих изменений рациона.

Механистические исследования продемонстрировали, что снижение гликемической нагрузки диеты приводит к уменьшению постпрандиальных уровней инсулина и IGF-1, а также к повышению концентрации инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-3. Эти изменения ассоциированы со снижением активности сигнального пути mTORC1 в коже, что подтверждается уменьшением фосфорилирования рибосомальной протеинкиназы S6 в биоптатах кожи пациентов, придерживающихся диеты с низким гликемическим индексом.

Молекулярные механизмы влияния гликемической нагрузки на себогенез

Современные данные указывают на центральную роль комплекса mTORC1 в опосредовании эффектов инсулина и IGF-1 на себоциты. Активация mTORC1 стимулирует экспрессию транскрипционного фактора SREBP-1, который является главным регулятором генов липогенеза, включая синтазу жирных кислот, ацетил-КоА карбоксилазу и стеароил-КоА десатуразу. Повышение экспрессии этих ферментов приводит к усилению синтеза жирных кислот и триглицеридов в себоцитах, что увеличивает продукцию кожного сала.

Кроме того, активация mTORC1 подавляет транскрипционный фактор FoxO1 через его фосфорилирование и последующую ядерную экспрессию. FoxO1 в нормальных условиях ингибирует андроген-индуцированную экспрессию генов липогенеза и стимулирует экспрессию генов антиоксидантной защиты. Подавление FoxO1 при активации mTORC1 приводит к растормаживанию андрогенных эффектов на себоциты и снижению антиоксидантной защиты, что способствует оксидативному стрессу и воспалению.

Гиперинсулинемия, индуцированная высокой гликемической нагрузкой диеты, также влияет на кератинизацию фолликулярного эпителия. Инсулин и IGF-1 стимулируют пролиферацию кератиноцитов инфундибулума сальной железы и нарушают их нормальную дифференцировку, что приводит к фолликулярному гиперкератозу. Это способствует обструкции устья фолликула и созданию анаэробных условий, благоприятных для пролиферации Cutibacterium acnes. Более того, активация mTORC1 в кератиноцитах стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, способствуя развитию воспалительной реакции.

Молочные продукты и АКНЕ: эпидемиология и МЕХАНИЗМЫ

Наблюдательные исследования последних двух десятилетий неоднократно выявляли ассоциацию между потреблением молока и наличием акне, однако такие данные не позволяют сами по себе установить причинную связь [5–8]. Наиболее крупное проспективное когортное исследование Nurses Health Study II, включавшее более 47 000 женщин, продемонстрировало положительную корреляцию между потреблением молока в подростковом возрасте и риском развития акне. Участницы, потреблявшие две или более порций молока в день, имели на 44 % более высокий риск тяжелого акне по сравнению с теми, кто потреблял одну порцию или менее в неделю.

Мета-анализ 14 наблюдательных исследований, проведенный в 2018 году, подтвердил наличие значимой ассоциации между потреблением молочных продуктов и акне. Интересно, что наиболее сильная ассоциация наблюдалась для обезжиренного молока, что указывает на то, что эффект не связан с содержанием жиров в молоке. Это наблюдение привело к гипотезе о роли биологически активных белков и пептидов молока в патогенезе акне.

Сывороточные белки и аминокислоты с разветвленной цепью

Молоко содержит два основных класса белков: казеины, составляющие около 80 % общего белка, и сывороточные белки, составляющие оставшиеся 20 %. Сывороточная фракция молока богата аминокислотами с разветвленной цепью, особенно лейцином, которые являются мощными активаторами mTORC1. Лейцин активирует mTORC1 через механизм, включающий GTPазу Rag и компонент Ragulator, которые опосредуют рекрутирование mTORC1 к лизосомальной мембране, где комплекс активируется. Экспериментальные исследования показали, что добавление лейцина к культуре себоцитов приводит к активации mTORC1, стимуляции липогенеза и увеличению пролиферации клеток. Эти эффекты аналогичны тем, которые наблюдаются при стимуляции инсулином и IGF-1, что указывает на конвергенцию различных диетических сигналов на уровне mTORC1. Более того, лейцин синергически взаимодействует с инсулином в активации mTORC1, что может объяснять особенно выраженное влияние молока, которое стимулирует как инсулиновую секрецию, так и обеспечивает высокие концентрации лейцина.

Сывороточные белки молока также содержат биологически активные пептиды, которые образуются при ферментативном гидролизе в желудочно-кишечном тракте. Некоторые из этих пептидов обладают гормоноподобной активностью и могут влиять на эндокринную систему. В частности, пептиды бета-казоморфины, образующиеся при расщеплении бета-казеина, могут стимулировать секрецию инсулина и пролактина, оба из которых могут влиять на функцию сальных желез.

Инсулинотропный эффект молока

Важной особенностью молока является его выраженный инсулинотропный эффект, который не пропорционален его гликемическому индексу. Несмотря на низкий гликемический индекс молока, его потребление вызывает значительное повышение уровня инсулина в крови, сопоставимое с эффектом продуктов с высоким гликемическим индексом. Этот парадоксальный эффект объясняется синергическим действием лактозы, аминокислот и биоактивных пептидов молока на панкреатические бета-клетки.

Исследования инсулинового индекса различных продуктов показали, что молоко имеет один из самых высоких показателей инсулинового индекса среди всех протестированных продуктов. Потребление молока стимулирует не только инсулиновую секрецию, но и повышает уровни IGF-1 в сыворотке крови. Механизм этого эффекта включает как прямую стимуляцию печеночной продукции IGF-1, так и подавление синтеза инсулиноподобного фактора роста связывающих белков, что увеличивает биодоступность свободного IGF-1.

Более того, молоко содержит экзогенный IGF-1, который присутствует в нативном молоке и сохраняется после пастеризации. Хотя биодоступность экзогенного IGF-1 из молока остается предметом дискуссий, некоторые исследования предполагают, что часть IGF-1 может всасываться в интактном виде в желудочно-кишечном тракте и оказывать системные эффекты. Кроме того, молоко содержит факторы, которые могут защищать IGF-1 от деградации в желудочно-кишечном тракте, включая казеины, которые образуют мицеллы и могут инкапсулировать биологически активные молекулы.

Различия между типами молочных продуктов

Эпидемиологические данные указывают на различия в ассоциации разных типов молочных продуктов с акне. Наиболее сильная ассоциация наблюдается для жидкого молока, особенно обезжиренного, в то время как ферментированные молочные продукты, такие как йогурт и сыр, демонстрируют более слабую или отсутствующую ассоциацию с акне. Это может быть связано с тем, что ферментация изменяет структуру и биоактивность молочных белков и пептидов.

Процесс ферментации приводит к частичному гидролизу казеинов и сывороточных белков микробными протеазами, что может снижать их инсулинотропную активность. Кроме того, молочнокислые бактерии, используемые при ферментации, могут продуцировать метаболиты, обладающие противовоспалительными свойствами. Некоторые исследования предполагают, что определенные штаммы пробиотических бактерий могут оказывать благоприятное влияние на акне через модуляцию кишечного микробиома и системного воспаления.

Сыр, несмотря на высокое содержание молочных белков, имеет значительно более низкое содержание лактозы и сывороточных белков по сравнению с жидким молоком. В процессе производства сыра большая часть сывороточной фракции удаляется с сывороткой, а казеиновый сгусток подвергается созреванию с участием ферментов и микроорганизмов. Это приводит к значительным изменениям в структуре и биологической активности молочных белков, что может объяснять различия в их влиянии на акне.

Гендерные и возрастные особенности влияния молочных продуктов

Интересно, что влияние молочных продуктов на акне может варьировать в зависимости от возраста и пола. Некоторые исследования показывают более выраженную ассоциацию между потреблением молока и акне у подростков по сравнению со взрослыми, что может быть связано с различиями в гормональном статусе и чувствительности тканей к инсулину и IGF-1. Подростковый период характеризуется физиологическим повышением уровней IGF-1 и андрогенов, и дополнительная стимуляция этих путей диетическими факторами может оказывать более выраженное влияние на развитие акне.

Гендерные различия в реакции на молочные продукты также заслуживают внимания. У женщин с синдромом поликистозных яичников, характеризующимся инсулинорезистентностью и гиперандрогенией, потребление молочных продуктов может оказывать особенно неблагоприятное влияние на акне через усугубление метаболических и эндокринных нарушений. В то же время у мужчин связь между потреблением молока и акне может быть опосредована преимущественно влиянием на уровни IGF-1 и активацию mTORC1.

Протеиновые добавки и АКНЕ

Протеиновые добавки широко используются спортсменами и физически активными индивидуумами для увеличения мышечной массы и улучшения восстановления после тренировок. Наиболее популярными типами протеиновых добавок являются концентраты и изоляты сывороточного белка, казеиновый белок и растительные белки. В последние годы накапливаются данные о возможной связи между использованием протеиновых добавок, особенно сывороточного протеина, и развитием или обострением акне. Эпидемиология использования протеиновых добавок и акне

Данные о связи сывороточного протеина с акне остаются неоднородными. В серии из пяти клинических наблюдений у подростков появление или выраженное обострение акне отмечалось вскоре после начала приема whey protein; автор рассматривал такую временную связь как клинический сигнал, требующий дальнейшего изучения [9]. Наблюдательные исследования также описывали более частое употребление протеиновых добавок среди отдельных групп пациентов с акне, однако возможность смешивающих факторов – особенностей питания, тренировок, гормональных факторов и других добавок – ограничивает причинную интерпретацию таких данных [10].

В 2024 году опубликовано двойное слепое рандомизированное исследование с участием 49 мужчин с легким и среднетяжелым акне. В течение шести месяцев добавление 30 г сывороточного протеина в сутки не приводило к худшей динамике общего числа элементов и тяжести акне по сравнению с контрольной добавкой без whey protein [11]. Таким образом, имеющиеся данные не позволяют считать обострение акне универсальным или доказанным эффектом сывороточного протеина. Вероятно, индивидуальная восприимчивость и контекст рациона могут иметь значение, что требует дальнейших исследований.

Сывороточный протеин versus казеин

Сывороточный белок и казеин отличаются по скорости переваривания, аминокислотному профилю и эндокринному ответу. В краткосрочном рандомизированном исследовании у здоровых детей whey protein преимущественно повышал уровень инсулина натощак, тогда как казеин был связан с повышением IGF-1 [12]. Эти метаболические различия представляют интерес в контексте insulin/IGF-1/mTORC1-сигналинга, однако они не доказывают, что один тип протеина клинически вызывает или ухудшает акне чаще другого.

Сывороточный белок быстро усваивается и богат лейцином – аминокислотой, участвующей в нутриент-зависимой регуляции mTORC1. Казеин переваривается медленнее и формирует иной профиль аминокислотного ответа. Эти различия могут иметь механистическое значение, но клинические сравнительные данные непосредственно по акне ограничены.

Растительные протеины отличаются от молочных по аминокислотному составу и сопутствующим компонентам. На текущем уровне доказательств нельзя утверждать, что растительные протеины предотвращают акне, однако индивидуальная замена источника белка может рассматриваться как практический диагностический прием у пациентов, которые воспроизводимо отмечают ухудшение состояния кожи на фоне конкретной добавки. Механизмы влияния протеиновых добавок на патогенез акне

Механизмы, через которые протеиновые добавки могут влиять на акне, включают несколько взаимосвязанных путей. Во-первых, высокие концентрации лейцина и других аминокислот с разветвленной цепью, достигаемые при потреблении концентрированного сывороточного протеина, активируют mTORC1 в различных тканях, включая себоциты. Активация mTORC1 стимулирует липогенез, пролиферацию себоцитов и подавление транскрипционного фактора FoxO1, что приводит к усилению продукции кожного сала и повышению чувствительности к андрогенам.

Во-вторых, потребление протеиновых добавок стимулирует секрецию инсулина и повышает уровни IGF-1 в сыворотке крови. Исследования показали, что добавление сывороточного протеина к углеводной пище значительно усиливает инсулиновый ответ по сравнению с потреблением только углеводов. Этот синергический эффект может приводить к более выраженной и продолжительной активации инсулинового сигнального пути в коже и сальных железах.

В-третьих, некоторые компоненты сывороточного протеина могут непосредственно влиять на андрогенный метаболизм. Хотя прямые данные ограничены, теоретически возможно, что определенные пептиды или аминокислоты могут модулировать активность ферментов стероидогенеза или метаболизма андрогенов в коже. Кроме того, интенсивные силовые тренировки, часто сопровождающие использование протеиновых добавок, сами по себе могут влиять на гормональный статус, включая временное повышение тестостерона после тренировки.

Рекомендации для спортсменов и физически активных индивидуумов

У спортсменов и физически активных пациентов с акне целесообразно оценивать протеиновые добавки как один из потенциальных индивидуальных факторов, а не как универсальную причину заболевания. При воспроизводимом ухудшении кожи после начала конкретной добавки можно обсудить временное прекращение ее приема или замену источника белка с последующей клинической оценкой, при условии сохранения адекватного общего белкового и энергетического обеспечения.

С учетом ограниченной и противоречивой доказательной базы нет достаточных оснований рекомендовать всем пациентам обязательную замену сывороточного протеина на казеин или растительный белок. Более обоснованным является персонализированный подход: учет общей гликемической нагрузки рациона, состава добавки, сопутствующего приема анаболических препаратов, витамина B12 и других факторов, способных влиять на течение акне [9–11].

Мониторинг динамики акне после начала или отмены протеиновой добавки может быть полезен для выявления индивидуальной временной связи. При стойком или тяжелом акне коррекция добавок не должна заменять стандартное дерматологическое лечение.

Молекулярные механизмы: сигнальный путь mTORC1 как интегратор диетических сигналов

Комплекс мишени рапамицина у млекопитающих 1 представляет собой ключевой регуляторный узел, интегрирующий множественные внутриклеточные и внеклеточные сигналы, включая доступность питательных веществ, факторы роста, энергетический статус и стрессовые сигналы. В контексте патогенеза акне mTORC1 выступает как центральный интегратор диетических сигналов, конвергирующих от различных нутриентов, включая углеводы, аминокислоты и молочные продукты.

Активация mTORC1 различными диетическими факторами

Продукты с высоким гликемическим индексом активируют mTORC1 преимущественно через инсулин-опосредованный путь. Связывание инсулина с инсулиновым рецептором на поверхности себоцитов активирует каскад PI3K/Akt, который приводит к фосфорилированию и инактивации комплекса туберозного склероза TSC1/TSC2. Этот комплекс в нормальных условиях ингибирует малую GTPазу Rheb, которая является непосредственным активатором mTORC1. Инактивация TSC1/TSC2 приводит к активации Rheb и последующей активации mTORC1.

Аминокислоты, особенно лейцин, активируют mTORC1 через отличный механизм, включающий Rag GTPазы и комплекс Ragulator на лизосомальной мембране. Достаточность аминокислот, особенно лейцина, способствует активации Rag GTPаз, которые рекрутируют mTORC1 к лизосомальной мембране, где комплекс может быть активирован Rheb. Этот механизм позволяет клетке непосредственно ощущать доступность аминокислот и соответствующим образом регулировать анаболические процессы.

Важно, что инсулиновый и аминокислотный пути активации mTORC1 являются синергическими и взаимодополняющими. Полная активация mTORC1 требует одновременного присутствия и факторов роста, и достаточного количества аминокислот. Это объясняет, почему молочные продукты, которые стимулируют инсулиновую секрецию и обеспечивают высокие концентрации лейцина, оказывают особенно выраженное влияние на активацию mTORC1 и, следовательно, на патогенез акне.

Эффекты активации mTORC1 на себоциты и кератиноциты Активация mTORC1 в себоцитах приводит к множественным изменениям, способствующим развитию акне. Во-первых, mTORC1 фосфорилирует и активирует рибосомальную протеинкиназу S6, которая стимулирует биогенез рибосом и трансляцию мРНК, что приводит к усилению синтеза белков, включая ферменты липогенеза. Во-вторых, mTORC1 активирует транскрипционный фактор SREBP-1 через фосфорилирование и инактивацию липина-1, белка, который в нормальных условиях удерживает SREBP-1 в неактивном состоянии в цитоплазме.

SREBP-1, после активации, транслоцируется в ядро и стимулирует экспрессию генов липогенеза, включая синтазу жирных кислот, ацетил-КоА карбоксилазу и стеароил-КоА десатуразу. Эти ферменты катализируют ключевые этапы синтеза жирных кислот и триглицеридов, что приводит к увеличению продукции кожного сала. Более того, SREBP-1 стимулирует экспрессию генов, участвующих в синтезе холестерина, что также может влиять на состав и свойства кожного сала.

Активация mTORC1 также подавляет транскрипционный фактор FoxO1 через его фосфорилирование протеинкиназой Akt. Фосфорилированный FoxO1 экспортируется из ядра в цитоплазму и деградируется, что приводит к потере его транскрипционной активности. FoxO1 в нормальных условиях ингибирует андроген-индуцированную экспрессию генов липогенеза и стимулирует экспрессию генов антиоксидантной защиты, включая каталазу и супероксиддисмутазу. Подавление FoxO1 при активации mTORC1 приводит к усилению андрогенных эффектов на себоциты и снижению антиоксидантной защиты.

В кератиноцитах фолликулярного эпителия активация mTORC1 стимулирует пролиферацию и нарушает нормальную дифференцировку, что способствует фолликулярному гиперкератозу. Это приводит к накоплению кератиноцитов в инфундибулуме фолликула и обструкции устья сальной железы. Более того, активация mTORC1 в кератиноцитах стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов и хемокинов, что способствует рекрутированию иммунных клеток и развитию воспалительной реакции.

FoxO1 как ключевой транскрипционный фактор в патогенезе акне

Транскрипционный фактор FoxO1 играет центральную роль в интеграции метаболических и гормональных сигналов в себоцитах. В дополнение к своим эффектам на липогенез и антиоксидантную защиту, FoxO1 регулирует экспрессию генов, участвующих в клеточном цикле, апоптозе и воспалительном ответе. Подавление FoxO1 при активации инсулинового сигнального пути и mTORC1 приводит к глобальным изменениям в транскрипционной программе себоцитов, которые способствуют развитию акне.

Модель FoxO1 рассматривается как важная концептуальная основа для объяснения связи между insulin/IGF-1-сигналингом, андрогенной активностью, липогенезом и mTORC1. При этом значительная часть литературы в этой области носит механистический и гипотезообразующий характер. Поэтому корректнее рассматривать снижение ядерной активности FoxO1 как возможное звено патогенеза, а не как полностью установленный единичный механизм развития акне [13, 14].

Важно, что активность FoxO1 модулируется не только инсулином и mTORC1, но и другими сигнальными путями, включая AMP-активируемую протеинкиназу и сиртуины. AMPK, которая активируется при энергетическом стрессе, фосфорилирует и активирует FoxO1, что приводит к его ядерной транслокации и активации транскрипционной программы. Сиртуины, NAD-зависимые деацетилазы, также активируют FoxO1 через деацетилирование, что усиливает его транскрипционную активность.

Взаимодействие FoxO1 с AMPK, сиртуинами и другими метаболическими регуляторами представляет интерес для дальнейших исследований. Однако прямых клинических данных, позволяющих рекомендовать ограничение калорий или интервальное голодание именно как метод лечения акне через модуляцию FoxO1, недостаточно. Подобные стратегии не должны позиционироваться как специфическая терапия акне без учета общего состояния пациента.

Воспалительные эффекты активации mTORC1

Помимо влияния на липогенез и пролиферацию себоцитов, активация mTORC1 также модулирует воспалительные процессы в коже. mTORC1 стимулирует экспрессию транскрипционного фактора HIF-1α, который в условиях нормоксии обычно быстро деградируется. Стабилизация HIF-1α при активации mTORC1 приводит к индукции экспрессии генов гликолиза и воспалительных медиаторов. HIF-1α усиливает продукцию интерлейкина-1β и других провоспалительных цитокинов через активацию транскрипционного фактора NF-κB.

Активация mTORC1 также влияет на поляризацию макрофагов, способствуя дифференцировке в провоспалительный M1-фенотип. В контексте акне это может усиливать воспалительную реакцию вокруг пораженных сальных желез, способствуя формированию папул и пустул. Более того, mTORC1 регулирует активность инфламмасомы NLRP3, мультипротеинового комплекса, который активирует каспазу-1 и опосредует созревание интерлейкина-1β и интерлейкина-18.

Экспериментальные данные показывают, что ингибирование mTORC1 рапамицином или другими ингибиторами приводит к снижению активации инфламмасомы и продукции провоспалительных цитокинов в ответ на различные стимулы, включая бактериальные компоненты и продукты окисления липидов. Эти данные предполагают, что диетическая модуляция активности mTORC1 может влиять не только на себогенез, но и на воспалительные процессы при акне.

Эпигенетическая регуляция и перспективы дальнейших исследований

mTORC1 взаимодействует с широким спектром регуляторов транскрипции и клеточного метаболизма, поэтому изучение возможных эпигенетических последствий хронического нутриент-зависимого сигналинга представляет перспективное направление фундаментальных исследований. Вместе с тем прямых клинических доказательств того, что высокий гликемический рацион или молочные продукты формируют устойчивые эпигенетические изменения именно в себоцитах человека и тем самым определяют персистирование акне, в настоящее время недостаточно.

Поэтому эпигенетические и межпоколенческие механизмы следует рассматривать как исследовательские гипотезы, а не как установленное основание для клинических рекомендаций. Для подтверждения подобных связей необходимы проспективные исследования с четко определенными молекулярными конечными точками.

Диетические рекомендации для пациентов с АКНЕ: доказательная база и практические аспекты

Накопленные научные данные о роли диетических факторов в патогенезе акне позволяют сформулировать обоснованные рекомендации по коррекции питания для пациентов с этим заболеванием. Важно подчеркнуть, что диетические вмешательства следует рассматривать как дополнение к стандартной дерматологической терапии, а не как ее замену, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении акне.

Снижение гликемической нагрузки диеты

Первостепенной рекомендацией является снижение гликемической нагрузки диеты через ограничение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом и увеличение доли продуктов с низким гликемическим индексом. Практически это означает замену рафинированных углеводов, таких как белый хлеб, белый рис, картофель и сладости, на цельнозерновые продукты, бобовые, некрахмалистые овощи и фрукты с низким гликемическим индексом.

Клинические исследования показали, что диета с низкой гликемической нагрузкой приводит к клиническому улучшению акне в течение 10 – 12 недель. Важно, что эффект диеты не ограничивается улучшением кожных проявлений, но также включает благоприятное влияние на метаболические параметры, включая чувствительность к инсулину, уровни андрогенов и воспалительные маркеры. Это указывает на системные эффекты диетической интервенции, которые могут иметь долгосрочные преимущества для здоровья.

Конкретные рекомендации по снижению гликемической нагрузки включают потребление цельнозерновых продуктов вместо рафинированных злаков, выбор овощей и бобовых в качестве основных источников углеводов, ограничение сладостей и подслащенных напитков, и увеличение потребления клетчатки, которая замедляет всасывание углеводов и снижает постпрандиальную гликемию. Включение в рацион достаточного количества белков и здоровых жиров также способствует снижению гликемического индекса смешанных приемов пищи.

Модуляция потребления молочных продуктов

Метаанализы наблюдательных исследований выявляют положительную ассоциацию между потреблением молока и акне, причем в ряде анализов более выраженная связь наблюдалась для обезжиренного или низкожирового молока [7, 8]. Однако наблюдательный дизайн, гетерогенность исследований и возможность остаточного смешивания не позволяют рассматривать исключение молочных продуктов как универсально доказанный метод лечения.

У пациента, который последовательно отмечает связь между употреблением молока и обострением акне, можно рассмотреть индивидуально согласованный период снижения потребления или исключения конкретного продукта с последующей оценкой динамики. При этом важно избегать необоснованно длительных или чрезмерно ограничительных диет и учитывать поступление белка, кальция, витамина D и других нутриентов. Данные по йогурту и сыру менее однозначны; поэтому их автоматическое исключение только на основании диагноза акне не представляется обоснованным.

Важно обеспечить адекватное потребление кальция и других нутриентов, обычно получаемых из молочных продуктов, при их исключении из диеты. Альтернативные источники кальция включают листовые зеленые овощи, бобовые, орехи, семена и обогащенные растительные напитки. Витамин D, который часто добавляется в молочные продукты, может быть получен из жирной рыбы, яиц, обогащенных продуктов или добавок, особенно в регионах с недостаточной инсоляцией.

Рекомендации по протеиновым добавкам

При акне нет достаточных оснований для универсального запрета сывороточного протеина. Если пациент отмечает четкую временную связь между началом приема конкретной добавки и ухудшением состояния кожи, можно рассмотреть контролируемую отмену или замену продукта и оценить динамику в течение последующих недель. Такой подход следует рассматривать как индивидуальную оценку потенциального триггера, а не как доказательство причинности.

При необходимости использования спортивного питания предпочтение следует отдавать продуктам с прозрачным составом и без неоправданно большого числа дополнительных ингредиентов. Общий рацион, его гликемическая нагрузка, энергетический баланс и другие добавки должны оцениваться одновременно, поскольку они могут влиять на интерпретацию индивидуальной реакции [9–12].

Противовоспалительные диетические стратегии С учетом важной роли воспаления в патогенезе акне, включение в диету продуктов с противовоспалительными свойствами может быть полезным. Жирная рыба, богатая омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами, особенно эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислотами, демонстрирует противовоспалительные эффекты через модуляцию синтеза эйкозаноидов и разрешение воспалительных процессов.

Овощи и фрукты, богатые полифенолами, каротиноидами и другими фитохимическими соединениями, обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Зеленый чай, ягоды, темные листовые овощи, крестоцветные овощи и специи, такие как куркума, содержат биоактивные соединения, которые могут модулировать воспалительные сигнальные пути и окислительный стресс.

Ограничение потребления продуктов, способствующих воспалению, таких как трансжиры, избыточное количество насыщенных жиров и продукты с высоким содержанием конечных продуктов гликирования, также может быть полезным. Методы приготовления пищи, минимизирующие образование конечных продуктов гликирования, такие как варка и тушение вместо жарки и гриля при высоких температурах, могут быть рекомендованы.

Персонализация диетических подходов

Важно признавать индивидуальную вариабельность в ответе на диетические вмешательства. Генетические полиморфизмы в генах, кодирующих компоненты инсулинового сигнального пути, рецепторы андрогенов и ферменты метаболизма липидов, могут модулировать индивидуальную восприимчивость к влиянию диетических факторов на акне. Более того, состав кишечного микробиома, который варьирует между индивидуумами, может влиять на метаболизм диетических компонентов и системное воспаление.

Поэтому подход к диетическим рекомендациям должен быть персонализированным, с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести акне, сопутствующих метаболических нарушений и диетических предпочтений. Ведение пищевого дневника и мониторинг кожного состояния могут помогать идентифицировать индивидуальные триггеры и оптимизировать диетические вмешательства.

Для пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью или синдромом поликистозных яичников диетические вмешательства, направленные на снижение массы тела и улучшение чувствительности к инсулину, могут оказывать особенно выраженное благоприятное влияние на акне. Междисциплинарный подход, включающий дерматолога, диетолога и, при необходимости, эндокринолога, может обеспечить наиболее эффективное ведение таких пациентов.

Заключение

Современные данные позволяют рассматривать питание как один из модифицируемых факторов, способных влиять на течение акне у части пациентов. Наиболее последовательная интервенционная доказательная база относится к снижению гликемической нагрузки рациона; связь молока с акне преимущественно поддерживается наблюдательными исследованиями, а данные по сывороточному протеину остаются ограниченными и противоречивыми [1, 3, 4, 7, 8, 11]. Инсулин/IGF-1/mTORC1- и FoxO1-зависимые пути представляют биологически правдоподобную модель, связывающую нутриентные сигналы с липогенезом, пролиферацией и воспалением, однако отдельные звенья этой модели требуют дальнейшего подтверждения.

Активация mTORC1 диетическими факторами стимулирует липогенез в сальных железах, пролиферацию себоцитов, фолликулярный гиперкератоз и воспалительные процессы в коже. Эти эффекты усугубляются подавлением FoxO1, который в нормальных условиях ингибирует андроген-индуцированную активацию сальных желез и обеспечивает антиоксидантную защиту. Понимание этих молекулярных механизмов обеспечивает патогенетическое обоснование для диетических вмешательств при акне.

Рандомизированные исследования показывают, что снижение гликемической нагрузки может сопровождаться уменьшением выраженности акне и изменениями некоторых метаболических и гистологических показателей [3, 4]. Для ограничения молока и молочных продуктов доказательность менее определенна: эпидемиологические ассоциации воспроизводятся в метаанализах, но клинических интервенционных данных недостаточно для универсальной рекомендации [7, 8]. В отношении whey protein современные исследования дают противоречивые результаты, поэтому решение о его исключении должно быть индивидуальным [9–11].

Важно подчеркнуть, что диетические вмешательства следует рассматривать как важный, но дополнительный компонент комплексной терапии акне, который не заменяет стандартное дерматологическое лечение. Интеграция диетических рекомендаций в клиническую практику требует междисциплинарного подхода и персонализации с учетом индивидуальных особенностей пациента. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения оптимальных диетических стратегий, идентификации биомаркеров, предсказывающих индивидуальный ответ на диетические вмешательства, и изучения долгосрочных эффектов модуляции питания на течение акне и качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Baldwin H., Tan J. Effects of diet on acne and its response to treatment // American Journal of Clinical Dermatology. – 2021. – Т. 22, № 1. – P. 55⁠–⁠65. – DOI: 10.1007/s40257-020-00542-y.
2. Bowe W.P., Joshi S.S., Shalita A.R. Diet and acne // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2010. – Т. 63, № 1. – P. 124⁠–⁠141.
3. Smith R.N., Mann N.J., Braue A. et al. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial // American Journal of Clinical Nutrition. – 2007. – Т. 86, № 1. – P. 107⁠–⁠115. – DOI: 10.1093/ajcn/86.1.107.
4. Kwon H.H., Yoon J.Y., Hong J.S. et al. Clinical and histological effect of a low glycaemic load diet in treatment of acne vulgaris in Korean patients: a randomized, controlled trial // Acta Dermato-Venereologica. – 2012. – Т. 92, № 3. – P. 241⁠–⁠246. – DOI: 10.2340/00015555-1346.
5. Adebamowo C.A., Spiegelman D., Danby F.W. et al. High school dietary dairy intake and teenage acne // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2005. – Т. 52, № 2. – P. 207⁠–⁠214.
6. Adebamowo C.A., Spiegelman D., Berkey C.S. et al. Milk consumption and acne in adolescent girls // Dermatology Online Journal. – 2006. – Т. 12, № 4.
7. Aghasi M., Golzar, M., Shab-Bidar S. et al. Dairy intake and acne development: a meta-analysis of observational studies // Clinical Nutrition. – 2019. – Т. 38, № 3. – P. 1067⁠–⁠1075. – DOI: 10.1016/j.clnu.2018.04.015.
8. Dai R., Hua W., Chen W. et al. The effect of milk consumption on acne: a meta-analysis of observational studies // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2018. – Т. 32, № 12. – P. 2244⁠–⁠2253. – DOI: 10.1111/jdv.15204.
9. Silverberg N.B. Whey protein precipitating moderate to severe acne flares in 5 teenaged athletes // Cutis. – 2012. – Т. 90, № 2. – P. 70⁠–⁠72.
10. Muhaidat J. et al. The effect of whey protein supplements on acne vulgaris among male adolescents and young adults: a case-control study from North of Jordan // Dermatology Research and Practice. – 2024. – Art. 2158229.
11. Sompochpruetikul K., Khongcharoensombat T., Chongpison Y. et al. Whey protein and male acne: a double-blind, randomized controlled trial // Journal of Dermatology. – 2024. – Т. 51. – P. 1022⁠–⁠1025. – DOI: 10.1111/1346⁠–⁠8138.17109.
12. Hoppe C., Mølgaard C., Dalum C. et al. Differential effects of casein versus whey on fasting plasma levels of insulin, IGF-1 and IGF-1/IGFBP-3: results from a randomized 7-day supplementation study in prepubertal boys // European Journal of Clinical Nutrition. – 2009. – Т. 63, № 9. – P. 1076⁠–⁠1083. – DOI: 10.1038/ejcn.2009.34.
13. Melnik B.C., Zouboulis C.C. Potential role of FoxO1 and mTORC1 in the pathogenesis of Western diet-induced acne // Experimental Dermatology. – 2013. – Т. 22, № 5. – P. 311⁠–⁠315. – DOI: 10.1111/exd.12142.
14. Melnik B.C. The role of transcription factor FoxO1 in the pathogenesis of acne vulgaris and the mode of isotretinoin action // Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia. – 2010. – Т. 145, № 5. – P. 559⁠–⁠571.
15. Cordain L., Lindeberg S., Hurtado M. et al. Acne vulgaris: a disease of Western civilization // Archives of Dermatology. – 2002. – Т. 138, № 12. – P. 1584⁠–⁠1590.
16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H. et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange // American Journal of Clinical Nutrition. – 1981. – Т. 34, № 3. – P. 362⁠–⁠366.
17. Melnik B.C. Dietary intervention in acne: attenuation of increased mTORC1 signaling promoted by Western diet // Dermato-Endocrinology. – 2012. – Т. 4, № 1. – P. 20⁠–⁠32. – DOI: 10.4161/derm.19828.
18. Melnik B.C. Linking diet to acne metabolomics, inflammation, and comedogenesis: an update // Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. – 2015. – Т. 8. – P. 371⁠–⁠388.
19. Melnik B.C., Schmitz G. Role of insulin, insulin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris // Experimental Dermatology. – 2009. – Т. 18, № 10. – P. 833⁠–⁠841.
20. Melnik B.C., John S.M., Schmitz G. Over-stimulation of insulin/IGF-1 signaling by Western diet may promote diseases of civilization: lessons learnt from Laron syndrome // Nutrition & Metabolism. – 2011. – Т. 8. – DOI: 10.1186/1743-7075-8-41.
21. Hoyt G., Hickey M.S., Cordain L. Dissociation of the glycaemic and insulinaemic responses to whole and skimmed milk // British Journal of Nutrition. – 2005. – Т. 93, № 2. – P. 175⁠–⁠177. – DOI: 10.1079/BJN20041304.
22. Grossi E., Cazzaniga S., Crotti S. et al. The constellation of dietary factors in adolescent acne: a semantic connectivity map approach // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2016. – Т. 30, № 1. – P. 96⁠–⁠100.
23. Di Landro A., Cazzaniga S., Parazzini F. et al. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2012. – Т. 67, № 6. – P. 1129⁠–⁠1135.
24. Zouboulis C.C., Jourdan E., Picardo M. Acne is an inflammatory disease and alterations of sebum composition initiate acne lesions // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2014. – Т. 28, № 5. – P. 527⁠–⁠532.
25. Garaeva Z.Sh., Yusupova L.A., Yunusova E.I. et al. Роль питания в патогенезе акне // Лечащий врач. – 2026. – Т. 24, № 6. – С. 44⁠–⁠47. – DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.009.