КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ КАК ВАРИАНТА ШИЗОФРЕНИИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

CLINICAL CASE OF ATYPICAL SCHIZOPHRENIA AS A VARIANT OF UNDIFFERENTIATED SCHIZOPHRENIA

Ключевые слова: клинический случай, атипичная шизофрения, недифференцированная шизофрения, синдром волевых нарушений.

Keywords: clinical case, atypical schizophrenia, undifferentiated schizophrenia, volitional disorders syndrome.

Введение

Шизофрения - хроническое психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций, непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности [1, с. 407].

Заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день остаются одними из малоизученных феноменов современной психиатрии, поскольку патогенетические механизмы, методы терапии и профилактики до конца не определены [2, с. 69].

Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным [1, с. 413], а единой классификации клинических вариантов этого заболевания как таковой не существует. В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие основные формы шизофрении: параноидная, гебефреническая, кататоническая, простая. Кроме того, выделены недифференцированная, остаточная, другой тип шизофрении, шизофрения неуточненная. Клиническая картина недифференцированной шизофрении не укладывается ни в одну из основных групп или же обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик, при этом не отвечая критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии, но включая шизофрению атипичную [3, с. 144-145]. При этом состояние соответствует общим критериям шизофрении [3, с. 144; 4, с. 88].

На практике диагноз недифференцированной шизофрении устанавливается пациентам довольно редко, так как даже если в клинической картине болезни выявляются признаки более одной формы шизофрении, в большинстве случаев все же можно выделить преобладание критериев определенной формы или отследить трансформацию симптоматики. Чаще такой диагноз устанавливается на начальных этапах течения заболевания, и критерии его могут быть довольно аморфными. Со временем недифференцированная шизофрения может переходить в другой тип, в частности, в параноидную [5, с. 1]. Однако не исключена ситуация, когда диагноз недифференцированной шизофрении может устанавливаться спустя годы и сменять диагноз установленной ранее формы заболевания. Высокий полиморфизм в рамках одного психоза обычно предполагает эпизодическое ремиттирующее течение, но при развитии симптоматики от одной типологии к другой течение может быть непрерывным [6, с. 279]. В литературе есть указания на то, что рецидивы при недифференцированной шизофрении встречаются редко, а ремиссии отличаются достаточно хорошим качеством, характеризуясь лишь ограниченностью и избирательностью контактов, нерезко выраженной негативной симптоматикой и когнитивными нарушениями [7, с. 161]. При этом нельзя полностью исключить, что иногда отсутствие четкой дифференцировки симптоматики связано с эндогенным заболеванием на фоне ближайших и отдалённых последствий черепно-мозговой травмы, наркомании или алкоголизма [6, с. 279], т.е. недифференцированной может быть и шизофрения в рамках коморбидности. Отметим, что сложности в диагностическом плане обусловлены сочетанным течением шизофрении и суицидального поведения. Известно, что показатели завершенных самоубийств пациентов с шизофренией разнятся: по данным зарубежных авторов они составили от 8,2 % до 46,3 %, а согласно исследованиям отечественных авторов – от 41,0 % до 42,5 % [2, с. 67].

Материалы и методы

Для выявления особенностей течения заболевания использованы анализ медицинских сведений, историй болезни за последний год, клиническое интервьюирование, психологическое тестирование.

Описание клинического случая

Пациентка Б., 50 лет, проходила лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера № 8 г. Санкт-Петербурга с 12.01.26 по 08.06.26.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка родилась в Ленинграде. Наследственность психопатологически не отягощена. Росла и развивалась без особенностей. В школу пошла в срок, окончила 10 классов и Ленинградский государственный университет, сначала факультет журналистики, а затем филологический (английский язык) и психологический. После окончания университета работала около 8 лет менеджером по рекламе, в дальнейшем частным образом репетитором английского языка. Сожительствовала несколько лет с мужчиной, который «жил на две семьи». Работать перестала в период пандемии коронавирусной инфекции в 2020 году, когда отмечалось обострение психического заболевания, и пациентка опасалась инфицирования. Замужем не была, детей не имеет. Проживает с матерью. Мать по специальности врач-терапевт, активно контролирует состояние дочери. Отношения симбиотические: пациентка и сама присматривает за матерью, т.к. у той «часто срывается сердечный ритм». Со слов больной, она «замужем за матерью». В 2022 году переехали из однокомнатной квартиры одного района Санкт-Петербурга в двухкомнатную в другом районе, прежнюю квартиру сдают. Живет на пенсию матери.

Сопутствующие заболевания: простудные, детские инфекции. Травмы, операции, потери сознания, судороги отрицает. Гипертоническая болезнь 1 ст., артериальная гипертензия 1, риск сердечно-сосудистых осложнений 2. I 11. Функциональная диспепсия. Мигрень без ауры (принимает суматриптан). Миопия высокой степени обоих глаз (носит контактный линзы). Н 52. В последние годы менструации нерегулярные.

Анамнез психических расстройств: Психически больна с 2004 года. В клинической картине превалирует грубое расстройство пищевого поведения, квалифицированное ранее в рамках шизоаффективного варианта приступообразной шизофрении. В периоды клишированных обострений становится замкнутой, отказывается от приема пищи, мотивировать отказ не может. Впервые лечилась в психиатрическом стационаре в 2004 году («были стрессы в личной жизни, увольнение,.. кормили зондовым питанием»). Неоднократно проходила лечение в психиатрической больнице. В качестве поддерживающей терапии длительно принимала оланзапин 0,01 г\сут, но в последующем от его приема отказалась, т.к. считала, что он «вызвал бессонницу». На фоне отказа от терапии становится замкнутой, перестает выходить на улицу, общаться с приятельницами, а затем принимать пищу и питье. После смены места жительства обострения стали развиваться чаще (ранее примерно один раз в 7 лет, за последние годы четырежды, ежегодно). Проходила лечение в психиатрическом стационаре 3,5 месяца в 2022 году, выписана была с рекомендацией приема оланзапина. На фоне отравления недоброкачественной пищей состояние снова ухудшилось в течение 3-х дней, мать вызвала «скорую помощь», пациентка госпитализирована в больницу, где лечилась 1,5 месяца в 2023 году. После выписки также принимала оланзапин. Через 1,5 года в течение недели состояние снова изменилось: стала замкнула, перестала пить воду, ела жидкую пищу. Находилась в больнице 2 месяца в 2024 году. В отделении была подозрительна, залеживалась в постели, отказывалась от еды, кормилась медперсоналом с ложки. Постепенно состояние улучшилось на фоне приема трифлуоперазина. После выписки принимала трифлуоперазин, потом снизила дозу, перестала общаться, постоянно мыла руки, «потому что везде микробы», отказывалась от еды. Опять «скорой помощью» доставлена в больницу, лечилась три месяца. Поступила неряшливая, тревожная, не могла объяснить причину своего поведения. В отделении на фоне 0,02 г\сут оланзапина эффект недостаточный. Кормилась с ложки медперсоналом. После курса инъекций трифлуоперазина до 0,06 г\сут в\м стала самостоятельно есть, инъекции были заменены на таблетки 0,01 г\сут. Выписалась в удовлетворительном состоянии. Лекарства регулярно принимала. Ухудшение в состоянии спустя полгода в течение 2 недель: перестала выходить из дома, мыться (только чистила зубы, умывала лицо, часто мыла руки). Мать сочла это «предвестником срыва» и обратилась в ПНД. Пациентка направлена в дневной стационар, где проходила лечение с 22.07.25 по 29.07.25. Поведение, а именно отказы от еды не объясняла, отвечала: «Не знаю. Врачи мне сказали, что в этом моя болезнь». Первые дни оставалась спокойной, правильно себя вела, принимала пищу в условиях дневного стационара. Признаков бредового, галлюцинаторного поведения, аффективных нарушений и опасных тенденций не обнаруживала. Держалась обособленно, читала книгу. Была эмоционально сглажена и монотонна, малопродуктивна. 28.07.25 сообщила об ухудшении своего состояния за выходные дни – стала «мало есть». 28.07.25 в течение дня в дневном стационаре пищу не принимала. 29.07.25 сообщила о том, что не ела и дома, готова ехать в больницу. Направлена была в стационар, где находилась с 29.07.25 по 26.12.25 с диагнозом «Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип. Депрессивно-бредовой синдром. F 25.11». В отделении долго отказывалась от еды, была пассивной и непродуктивной. Получала карипразин, галоперидол, в связи с их неэффективностью начата терапия клозапином, а затем и оланзапином. Выписана с улучшением, с рекомендацией приема клозапина 0,2 г\сут и оланзапина 0,02 г\сут. После выписки направлена в дневной стационар, но сразу не пришла, т.к. заболела соматически. Лекарства дома, со слов, принимала. Засыпала поздно. Аппетит повысился, ела больше обычного, набрала 6 кг за короткий срок. На прием пищи вставала среди ночи, иногда 2 – 3 раза. После новогодних праздников пришла на прием в сопровождении матери.

Психическое состояние при поступлении 12.01.26: Пациентка на приеме с матерью. Выглядит опрятно. Внешне спокойна, формально контактна. Позу не меняет. Во время беседы опускает голову, смотрит вниз. Беседует путем активного опроса, отвечает в плане заданного, неохотно, чаще односложно. Ориентирована достаточно. Говорит: «Слюнотечение сильное. Утром встаю – вся подушка мокрая…». Немногословна, полностью переживаний не раскрывает. Эмоционально сглажена, холодна, однообразна. Мышление малопродуктивное, с формализмом. Аффективно ровна. Активно и в расспросе очерченных бредовых идей не высказывает. Галлюцинирующей не представляется. Негативистична, несколько аутична. Интеллектуально-мнестически сохранна. Критика к болезни и состоянию частичная. Согласна на лечение в дневном стационаре и прием терапии. Подписала ИДС.

Динамика за время лечения: дневной стационар посещала аккуратно, вела себя в отделении правильно. Принимала клозапин и оланзапин в рекомендованных стационаром дозах, с седативной целью добавлен алимемазин 0,01 на ночь. Общения с другими пациентами избегала, время проводила за просмотром ассортимента маркетплейсов в смартфоне. В реабилитационные мероприятия не включалась, от психотерапии отказывалась. С врачом была вежлива, однообразно и формально рассказывала, как она питалась. Первое время жаловалась на повышенное слюноотделение, усилившийся аппетит, ночной прием пищи (по 3 – 4 раза) и набор веса на этом фоне (взвешивание производилось один раз в неделю). С учетом появления небольшого тремора конечностей к терапии был добавлен бипериден. В связи с гиперсаливацией и набором веса производилась постепенная отмена клозапина, но через несколько дней состояние стало ухудшаться, аппетит снизился, ограничивала себя в еде. Стала тревожной, негативистичной, свое поведение объяснить не могла (говорила: «Не знаю»), складывалось впечатление, что переживаний не раскрывает. Но на фоне возвращения к терапии клозапина (но в меньшей дозе) состояние постепенно улучшилось. Обращала на себя внимание эмоциональной сглаженностью и однообразием, инфантильностью. Бредового и галлюцинаторного поведения не обнаруживала. От предложенной группы инвалидности отказалась, т.к. «мама категорически против». Была запланирована выписка, но сразу после этого с пациенткой на прием явилась мать. Со слов матери, больная дома пассивна, апатична. Моется не ежедневно, избирательно. Ест выборочно (готовую еду из магазина, консервы, выпечку), почти полностью исключает домашнюю, приготовленную матерью, пищу. Стала избегать общения с подругами. Из дома почти не выходит. Мать обеспокоилась состоянием дочери, сообщила, что ухудшение в состоянии уже «месяца два». Со слов пациентки, «ничего не рассказывала врачу, чтобы выписали». Произведена замена оланзапина на трифлуоперазин. Далее больная была консультирована для уточнения клинического диагноза 26.05.26 д.м.н., профессором Абриталиным Е.Ю.: «Учитывая парабулические проявления, положительную реакцию на прием антипсихотиков, а также отсутствие иных проявлений, укладывающихся в картину других психических расстройств (в т.ч. верифицированных аффективных нарушений), можно поставить диагноз »Недифференцированная шизофрения с синдромом волевых нарушений. F 20.3144«. Состояние больной оставалось стабильным, определялось нерезко выраженным эмоционально-волевым снижением. Нарушений поведения не обнаруживала. Лекарства принимала, питалась достаточно, ела готовую и домашнюю пищу, спала хорошо. Мылась, со слов, »частями, т.к. полностью – тяжело«. С учетом стабилизации состояния была выписана.

Психолог (22.01.26): В результате ЭПО выявляются легкие изменения психических процессов по эндогенному типу в виде легких нарушений категориального строя мышления и его мотивационно-личностного компонента, слабой дифференцированности эмоциональных проявлений с редукцией высших чувств. В структуре личности на первый план выступают эмоциональная неустойчивость, демонстративность, ипохондрическая фиксация. Актуальный эмоциональный фон без признаков депрессии и тревоги. Отчетливые диссимулятивные тенденции, осознанное стремление продемонстрировать социально нормативное поведение.

Применение лекарственных препаратов: т. Клозапин п\о до 0,2 г\сут., т. Оланзапин п\о до 0,02 г\сут., т. Алимемазин п\о до 0,01 г\сут., т. Бипериден п\о до 0,002 г\сут., т. Трифлуоперазин п\о до 0,015 г\сут.

Психическое состояние при выписке: Спокойна, упорядочена. Выглядит ухоженно. Контактна, формально доброжелательна, на вопросы отвечает правильно, подробно. Полностью ориентирована. Жалоб не высказывает, самочувствием довольна. Эмоционально однообразна. Очерченного бреда активно и в расспросе не высказывает, в ответах часто уклончива, опускает глаза. Признаков бредового и галлюцинаторного поведения выявить не удается. Агрессивных и аутоагрессивных тенденций не прослеживается. Терапию переносит удовлетворительно. Вес стабильный. Рекомендации даны (т. Клозапин 0,025 утром, днем и вечером; т. Трифлуоперазин 0,005 утром, 0,01 вечером; т. Алимемазин 0,01 н\н; т. Бипериден 0,002 вечером; контроль клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой).

Диагноз при выписке: «Шизофрения недифференцированная, эпизодический тип течения. Синдром волевых нарушений. F 20.31».

Результаты и обсуждение

Описанный клинический случай иллюстрирует пример атипичного течения шизофрении, которая может быть квалифицирована как недифференцированная. Пациентка больна более 20 лет, течение болезни эпизодическое, все эпизоды обострений развивались клишировано и неизменно приводили к госпитализациям в связи с упорным отказом от еды. Периоды ремиссий достигали нескольких лет, и первые годы течения заболевания пациентка была более или менее социально адаптирована (работала, пусть и не официально, вступала в отношения с противоположным полом). Прослеживается связь обострений не только с отказом от терапии, но и со стрессовыми ситуациями (проблемы во взаимоотношениях с мужчиной, с матерью, неурядицы связанные с работой, смена места жительства, пандемия коронавирусной инфекции). При эмоционально-волевом снижении не отмечалось выраженной аутизации и формирования дефектного состояния. Пациентка следила за своим внешним видом, была всегда аккуратно одета и накрашена, но в то же время мылась частично, так как «мыться полностью тяжело». Примечательно, что длительное время обострения заболевания квалифицировались в рамках аффективно-бредовых состояний, хотя ни разу очерченные бредовые идеи не звучали и ни одним наблюдавшим ее психиатром не описывались, а об их наличии, возможно, судили по косвенным признакам (отказ от еды часто может быть обусловлен бредом отравления). Кроме того, не отмечались и явные нарушения аффективной сферы, а депрессивно-бредовым определяли ведущий синдром, возможно, также «методом исключения» (бреду отравления сопутствовать будет скорее депрессивная симптоматика). Но все же нельзя исключить, что ранее пациентка могла демонстрировать бредовую фабулу своих переживаний, а в последующем стала скрывать их в силу негативизма или диссимулятивных тенденций (которые подтверждаются данными экспериментально-психологического обследования). Или же бредовые идеи действительно потеряли свою актуальность, а нарушения пищевого поведения стали выступать как проявления пассивного негативизма и/или волевых нарушений. Несвойственное ранее повышение аппетита и слишком частый прием пищи за время последней госпитализации также могут говорить об ослаблении волевого контроля. Довольно своеобразны и отношения больной с матерью, которые тоже влияют на течение болезни. Чем больше мать пытается контролировать пациентку, чем более явно выступает тенденция к негативизму, схожая внешне с оппозиционным поведением, особенно учитывая инфантилизм, некоторую демонстративность больной и ее относительную эмоциональную «сохранность». Это могло бы натолкнуть на мысль о «психологически объяснимых приступах» у личности с истерическим радикалом, если бы они не были настолько тяжелыми и длительными. Кроме того, редукция психопатологической симптоматики происходит всякий раз именно на фоне терапии нейролептическими препаратами, что тоже говорит в пользу более глубокого уровня болезни (психотического).

На основании анализа клинической картины можно предположить три варианта течения симптоматики данного заболевания: 1) депрессивно-бредовой синдром в периоды экзацербаций с годами трансформировался в синдром преимущественно волевых нарушений, но остался прежний рисунок поведения; 2) депрессивно-бредовой синдром актуализируется в периоды экзацербаций, но эта симптоматика тщательно скрывается пациенткой и остается «за фасадом» негативизма и отказа (полного или избирательного) от еды; 3) заболевание изначально проявлялось симптоматикой преимущественно волевых нарушений, усиливающихся в периоды обострений за счет негативизма, ошибочно квалифицируемых как депрессивно-бредовые приступы. Не вызывает сомнений наличие специфических эмоционально-волевых нарушений, не достигающих выраженной степени и не препятствующих социальному функционированию в периоды ремиссии. Не исключено, что явно эпизодический характер течения заболевания со временем может трансформироваться в непрерывный, о чем свидетельствуют учащения обострений в последние годы. Форма шизофрении так или иначе не укладывается по критериям ни в одну из основных в МКБ-10.

Заключение

Таким образом, с учетом изложенных выше особенностей течения болезни, ее следует рассматривать как недифференцированную шизофрению с эпизодическим на данном этапе типом течения, преобладанием нарушений со стороны волевой сферы и нерезко выраженной прогредиентностью. Прогноз заболевания относительно благоприятный при условии постоянной поддерживающей нейролептической терапии.

Благодарности

Автор выражает признательность д.м.н., профессору Абриталину Е.Ю. за консультацию и помощь в установлении пациентке клинического диагноза.

Список литературы

1. Руководство по психиатрии: [Для врачей]: в 2 т. / под ред. А.С. Тиганова; [А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.]. – Москва: Медицина, 1999. т. 1. С. 407⁠–⁠555.
2. Бисалиев Р.В. Суицидальное поведение при расстройствах шизофренического спектра // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2026. – № 1. – С. 67⁠–⁠76. – DOI: 10.62202/2075-1761-2026-28-1-67-76.
3. Коллектив авторов. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 – F99) // Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. – 1998. – 512 с.
4. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия: новое руководство, основанное на Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), для подготовки врачей к получению сертификата по психиатрии / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. – Санкт. – Петербург: Речь, 2002. – 399 с.
5. Недиференцированная шизофрения [Электронный ресурс]. // Rehab Family/. – URL: https://https://rehabfamily.com/articles/nedifferentsirovannaya-shizofreniya/ (дата обращения: 19.08.26).
6. Самохвалов В.П. Психиатрия (Учебное пособие для студентов медицинских вузов). –Ростов-на-Дону, Феникс. – 2002. – 575 с.
7. Минутко В.Л. Шизофрения: монография. – Курск: ОАО «ИПП Курск», 2009. – 688 с.