ЦИФРОВАЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БЕССОННИЦЫ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: БАРЬЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ СТРАТЕГИИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ

DIGITAL COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY FOR INSOMNIA IN PRIMARY CARE OF THE RUSSIAN FEDERATION: IMPLEMENTATION BARRIERS AND POSSIBLE STRATEGIES TO OVERCOME THEM

Rumyantseva Anna Alexandrovna

Postgraduate student, Slavic-Greek-Latin Academy, scientific specialty 5.3.6 "Medical Psychology",

Russian, Moscow

АННОТАЦИЯ

Цифровые программы когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (dCBT-I) доказали свою эффективность в крупных международных исследованиях, однако их интеграция в повседневную работу врачей первичного звена в России сталкивается с комплексом препятствий. В статье систематизированы барьеры внедрения dCBT-I - от нормативно-правовых и организационных до психологических и цифровых. Особое внимание уделено позиции участкового терапевта и пациента, а также отсутствию утверждённых клинических алгоритмов применения цифровых терапевтических продуктов. Предложены практические шаги, включающие разработку ступенчатой модели помощи, проведение пилотных проектов на базе поликлиник и создание образовательных модулей для врачей. Сформулированы первоочередные задачи, решение которых позволит сделать dCBT-I реальным инструментом лечения инсомнии в отечественном здравоохранении.

ABSTRACT

Digital cognitive behavioral therapy for insomnia (dCBT-I) programs have proven effective in large-scale international studies; however, their integration into the routine practice of primary care physicians in Russia faces a range of obstacles. This article systematizes the barriers to dCBT-I implementation—from regulatory and organizational to psychological and digital. Special attention is paid to the perspectives of the district primary care physician and the patient, as well as to the absence of approved clinical algorithms for the use of digital therapeutic products. Practical steps are proposed, including the development of a stepped-care model, the launch of pilot projects within outpatient clinics, and the creation of educational modules for physicians. Priority tasks are formulated, the resolution of which will make dCBT-I a viable instrument for treating insomnia in the Russian healthcare system.

Ключевые слова: бессонница, цифровая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, первичное звено, внедрение, барьеры.

Keywords: insomnia, digital therapy, cognitive behavioral therapy, primary care, implementation, barriers.

Введение

Хроническая бессонница относится к наиболее распространённым расстройствам в практике участкового врача: по различным данным, до 40% пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, предъявляют жалобы на нарушения сна [1, 2]. Международные и отечественные клинические рекомендации однозначно определяют когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-Б) как терапию первой линии [3, 4]. Однако в реальной работе поликлиник этот метод практически не применяется. Причина кроется не в недоверии к методу, а в острой нехватке специалистов и времени: обученный психотерапевт или клинический психолог доступен далеко не в каждом учреждении, а нагрузка на терапевта не позволяет проводить даже сокращённые поведенческие консультации.

Цифровые версии КПТ-Б (digital CBT-I, dCBT-I) - автоматизированные веб-платформы и мобильные приложения - способны решить проблему доступа. Мета-анализы показывают, что эффективность таких программ сопоставима с очной терапией, а по некоторым показателям, например по охвату и стоимости, превосходит её [5, 6]. В странах Западной Европы и Северной Америки dCBT-I уже включена в национальные протоколы ведения больных с инсомнией, а такие продукты, как Sleepio и Somryst, получили одобрение регулирующих органов [7].

Однако прямое копирование зарубежного опыта в российских условиях невозможно. Нормативная база, организация первичной помощи, уровень цифровой грамотности населения и профессиональные установки врачей создают уникальную конфигурацию препятствий. Цель настоящей работы - выявить и систематизировать ключевые барьеры, затрудняющие внедрение dCBT-I в первичное звено здравоохранения России, и предложить реалистичные направления их преодоления.

Материалы и методы

Проведён нарративный обзор научной литературы за 2015-2026 гг. в базах PubMed, eLibrary и Scopus, а также анализ нормативных документов Российской Федерации в сфере цифрового здравоохранения. Для выделения внедренческих барьеров использована адаптированная модель CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research) [8]. Отдельные данные о восприятии цифровых вмешательств врачами и пациентами получены из зарубежных качественных исследований, экстраполированных на российский контекст с учётом экспертного мнения.

Результаты и обсуждение

Нормативно-правовые и регуляторные барьеры.

Наиболее фундаментальным препятствием является отсутствие правового статуса цифровых терапевтических продуктов в России. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и подзаконные акты не содержат определений «цифровая терапия» или «программное обеспечение как медицинское изделие для лечения». Существующее постановление Правительства РФ об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций пока не охватило ни одного продукта класса dCBT-I. Как следствие, врач не имеет правовых оснований для назначения такой программы: неясно, как зафиксировать рекомендацию в медицинской карте, каков порядок возмещения затрат и кто несёт ответственность за результат [9].

Зарубежный опыт показывает, что ключевым фактором успеха стало получение продуктами статуса медицинского изделия и включение в клинические руководства. Например, NICE в Великобритании рекомендовала Sleepio в качестве метода первой линии, что автоматически создало поток пациентов через государственную систему здравоохранения [10]. В России подобный путь потребует инициации процесса регистрации dCBT-I как программного медицинского изделия класса IIа, что в свою очередь невозможно без проведения клинических испытаний на отечественной популяции.

Организационные барьеры и роль врача первичного звена.

Даже при наличии правовой базы dCBT-I столкнётся с сопротивлением на уровне организации приёма. Ключевой фигурой в российской поликлинике остаётся участковый терапевт, работающий в условиях жёстких временных нормативов. Среднее время приёма одного пациента составляет 12-15 минут, из которых собственно клиническая часть занимает не более 10 минут [11]. В такой ситуации убедить врача потратить несколько минут на объяснение пациенту сути цифрового курса и помочь с установкой приложения крайне сложно. Качественные исследования показывают, что и за рубежом врачи общей практики называют дефицит времени главным барьером для направления пациентов к dCBT-I [12].

Следующий аспект - установки самих врачей. Традиционная модель лечения бессонницы в России по-прежнему фармакоцентрична. Опросы показывают, что значительная часть терапевтов убеждена в эффективности «лёгких» снотворных и не готова заменять их немедикаментозными методами без явных доказательств превосходства последних [13]. Даже при знакомстве с принципами КПТ-Б врачи нередко воспринимают её как «психотерапию», которая должна выполняться психологом, а не как инструмент первой линии в их собственной практике. Цифровой формат воспринимается скорее как дополнительная нагрузка, а не как средство экономии времени.

Пациентские барьеры и цифровое неравенство.

На стороне пациента также обнаруживается комплекс препятствий. Во-первых, это цифровой разрыв. Хотя количество пользователей смартфонов среди населения России неуклонно растёт, среди лиц старше 60 лет, составляющих значительную долю пациентов с хронической бессонницей, распространённость навыков работы с приложениями заметно ниже [14]. Однако исследования dCBT-I показывают, что при минимальном обучении (15-20 минут инструктажа) пожилые пациенты демонстрируют сопоставимый с молодыми уровень приверженности и клинического ответа [15]. Таким образом, цифровой барьер не является непреодолимым, но требует организационных усилий.

Во-вторых, мотивация и ожидания. Российские пациенты часто обращаются к врачу с запросом на «таблетку от нервов» или «капли для сна», и предложение установить приложение может быть воспринято с недоверием. Зарубежный опыт свидетельствует, что доверие к dCBT-I значительно возрастает, если рекомендация исходит от лечащего врача, а не найдена пациентом самостоятельно в интернете [12]. Следовательно, ключевой точкой входа остаётся терапевт, что возвращает нас к проблеме его мотивации.

Отсутствие отечественной доказательной базы.

Отдельно следует подчеркнуть, что на данный момент в России не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования эффективности dCBT-I, выполненного в условиях муниципальных поликлиник. Все имеющиеся данные получены в США, Великобритании, Австралии и скандинавских странах. Между тем, состав пациентов первичного звена в России отличается высоким уровнем соматической отягощённости, иной структурой коморбидности и особенностями самовосприятия здоровья [16]. Без прямых доказательств, полученных на отечественной выборке, любые попытки внедрения будут наталкиваться на справедливый скепсис со стороны профессионального сообщества.

Возможные стратегии внедрения

Устранение перечисленных барьеров требует не единичных, а скоординированных действий по нескольким направлениям.

Первое - создание нормативных условий. Необходимо инициировать процедуру признания dCBT-I программным медицинским изделием, для чего потребуется многоцентровое прагматическое РКИ с участием российских поликлиник. Параллельно следует разработать методические рекомендации для врачей, разъясняющие порядок применения цифровой терапии.

Второе - внедрение ступенчатой модели помощи. Наиболее реалистичным для российского здравоохранения представляется гибридный подход, при котором автоматизированная dCBT-I служит первым этапом, а пациенты, не ответившие на неё в течение 4 недель, переводятся на очную или телемедицинскую консультацию психолога [17]. В рамках такого подхода роль участкового терапевта сводится к скринингу бессонницы с помощью Индекса тяжести бессонницы (ISI), краткому мотивационному информированию и выдаче QR-кода для доступа к платформе. Это занимает не более 3-4 минут приёма и может быть делегировано медицинской сестре.

Третье - образовательные программы. Опыт зарубежных проектов показывает, что даже короткий онлайн-курс для врачей общей практики, освещающий принципы КПТ-Б и доказательную базу dCBT-I, значительно повышает частоту направления пациентов [12]. В российских условиях такие модули могут быть включены в систему непрерывного медицинского образования (НМО).

Четвёртое - снижение цифрового барьера. На уровне поликлиники должна быть предусмотрена возможность помощи пациентам в установке и первоначальной настройке приложения. Эту функцию могут выполнять сотрудники отделения профилактики или волонтёры, что уже апробировано в ряде зарубежных клиник.

Наконец, важным шагом станет проведение пилотного проекта в одном или нескольких регионах России. Такой проект позволит не только получить отечественные данные об эффективности и приверженности, но и оценить экономическую целесообразность. Учитывая высокие затраты на длительную фармакотерапию инсомнии и её осложнения, цифровая альтернатива может оказаться экономически выгодной даже при умеренной стоимости разработки и сопровождения платформы.

Заключение

Цифровая когнитивно-поведенческая терапия бессонницы представляет собой зрелый, доказательный метод, способный восполнить дефицит немедикаментозной помощи при инсомнии в первичном звене. Однако его рутинное применение в российском здравоохранении невозможно без преодоления системных барьеров: правовой неопределённости, организационных ограничений, фармакоцентричных установок врачей и цифрового неравенства. Конкретными шагами на пути внедрения должны стать: проведение отечественного прагматического исследования, формирование гибридной ступенчатой модели помощи, разработка НМО-модулей для терапевтов и реализация регионального пилотного проекта. Только последовательное движение по этим направлениям позволит перевести dCBT-I из категории перспективных технологий в повседневный инструмент участкового врача.

Список литературы:

1. Голенков А. В., Полуэктов М. Г. Распространённость нарушений сна среди пациентов поликлиник // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, № 4. - С. 65-70.
2. Российское общество сомнологов. Хроническая инсомния у взрослых: клинические рекомендации. - М., 2016 (актуализация 2021). - 78 с.
3. Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Романов Д. В. Психофармакотерапия инсомнии в общемедицинской практике: стереотипы и реальность // Психические расстройства в общей медицине. - 2017. - № 2. - С. 4-11.
4. Улумбекова Г. Э., Худова И. Ю. Оценка временных затрат врачей первичного звена в Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2020. - № 8. - С. 6-14.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 24.07.2023).
6. Camacho-Rivera M., Vo L., Huang Y. et al. Association between digital isolation and sleep disorders in older adults: cross-sectional and longitudinal study using NHATS data // Journal of Medical Internet Research. - 2025. - Vol. 27, № 1. - P. e60332. doi:10.2196/60332
7. Cheung J. M. Y., Gordon C., Bartlett D. et al. Encouraging general practitioners to refer patients with insomnia to a digital therapeutic (Sleepio): feasibility repeated-measures intervention study // JMIR Formative Research. - 2025. - Vol. 9, № 1. - P. e57821. doi:10.2196/57821
8. Damschroder L. J., Aron D. C., Keith R. E. et al. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science // Implementation Science. - 2009. - Vol. 4. - Art. 50. doi:10.1186/1748-5908-4-50
9. Gagnon C., Bélanger L., Ivers H., Morin C. M. Validation of the Insomnia Severity Index in primary care // Journal of the American Board of Family Medicine. - 2013. - Vol. 26, № 6. - P. 701-708. doi:10.3122/jabfm.2013.06.130064
10. Morin C. M., Drake C. L., Harvey A. G. et al. Insomnia disorder // Nature Reviews Disease Primers. - 2015. - Vol. 1. - P. 15026. doi:10.1038/nrdp.2015.26
11. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Sleepio for treating insomnia and insomnia symptoms. Medical technologies guidance [MTG70]. - 2021. - https://www.nice.org.uk/guidance/mtg70 (дата обращения: 01.06.2026).
12. Qaseem A., Kansagara D., Forciea M. A. et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. - 2016. - Vol. 165, № 2. - P. 125-133. doi:10.7326/M15-2175
13. Shafai R., Martin J. L., Thorpy M. J. Decoding FDA labeling of prescription digital therapeutics: a cross-sectional regulatory study // Cureus. - 2025. - Vol. 17, № 5. - Art. e84468. doi:10.7759/cureus.84468
14. Shaffer K. M., Ritterband L. M., Thorndike F. P. et al. A randomized controlled trial of a digital cognitive behavioral therapy for insomnia for older adults // NPJ Digital Medicine. - 2025. - Vol. 8. - Art. 458. doi:10.1038/s41746-025-01596-0
15. Soh H. L., Ho R. C., Ho C. S., Tam W. W. Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials // Sleep Medicine. - 2020. - Vol. 75. - P. 315-325. doi:10.1016/j.sleep.2020.08.020
16. Sweetman A., Lack L., Van Ryswyk E. et al. Stepped care and digital intervention service model design in the multidisciplinary sleep service // Sleep Medicine. - 2025. - Vol. 128. - P. 107-115. doi:10.1016/j.sleep.2025.01.012
17. Zachariae R., Lyby M. S., Ritterband L. M., O'Toole M. S. Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis // Sleep Medicine Reviews. - 2016. - Vol. 30. - P. 1-10. doi:10.1016/j.smrv.2015.10.004