ОСНОВЫ СУДЕБНО- ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Shaduro Julia Vyacheslavovna

Head of the Specialized Psychiatric Department Psychiatrist State Budget Healthcare Institution «Psychiatric Clinical Hospital No. 5 of the Moscow Department of Health»,

Russia, Moscow

Kornyushin Roman Alekseevich

Head of the Specialized Psychiatric Department Psychiatrist State Budget Healthcare Institution «Psychiatric Clinical Hospital No. 5 of the Moscow Department of Health»,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Судебно‑психиатрическая экспертиза (СПЭ) —специализи-рованный вид судебной экспертизы, в которой используются профессиональные знания в области психиатрии для решения правовых задач в уголовном и гражданском судопроизводстве. Судебно-психиатрическая диагностика включает в себя диагностику нозологическую (т.е. определение медицинского критерия) и диагностику экспертную (т.е. сопоставление нозологического диагноза с позициями юридического критерия и формулировку экспертного заключения). Судебный психиатр может поставить более точный диагноз, необходимый для ответа на различные юридические вопросы, часто имеющие огромные последствия. В этом и заключается основная задача судебного психиатра: сосредоточиться на деталях, достаточных для соответствия строгим стандартам доказательности суда.

ABSTRACT

Forensic psychiatric examination (FPE) is a specialized type of judicial examination that applies professional psychiatric knowledge to address legal issues in criminal and civil proceedings.

Forensic psychiatric diagnosis comprises two components:

- nosological diagnosis (i.e., determining the medical criterion);

- expert diagnosis (i.e., matching the nosological diagnosis with the legal criteria and formulating an expert opinion).

A forensic psychiatrist can provide a more precise diagnosis needed to answer various legal questions, which often have significant consequences. This is the core task of a forensic psychiatrist: to focus on details sufficient to meet the strict evidentiary standards of the court.

Ключевые слова: судебная психиатрия, экспертиза, медицинский аспект, юридический аспект.

Keywords: Forensic Psychiatry: Examination, Medical and Legal Aspects

Особенности диагностического процесса в судебной психиатрии изучались многими отечественными и зарубежными учеными. В научных исследованиях указано, что судебно-психиатрическая диагностика существенно отличается от диагностического процесса в общей медицине и имеет два этапа[2].

К первому этапу относится схема обследования, являющаяся исчерпывающей в общепсихиатрической практике, т.е. сбор информации о больном, ее анализ и построение диагноза в целях оценки прогноза заболевания и выбора терапии. В экспертной деятельности это лишь первый этап обоснования заключения, т.е. задачи диагностики в экспертной практике имеют другое значение и последствия.

Это связано с тем, что экспертный вывод должен содержать заключение о роли выявленного заболевания в той или иной социально-правовой ситуации. В связи с этим вторым этапом является сопоставление психических расстройств с позициями юридического (психологического) критерия, соответствующего определенной правовой норме в уголовном и гражданском процессах. Таким образом, судебно-психиатрическая диагностика включает в себя диагностику нозологическую (т.е. определение медицинского критерия) и диагностику экспертную (т.е. сопоставление нозологического диагноза с позициями юридического критерия и формулировку экспертного заключения) [1].

Врачи полагаются как на объективные признаки, так и на симптомы при постановке диагноза. Признаки – это объективные наблюдения – то есть результаты фактических измерений, таких как частота сердечных сокращений или артериальное давление, или визуальное обследование врачом пациента, например, на наличие сыпи. Симптомы, напротив, являются субъективным выражением того, что чувствует пациент, например, усталость, зуд или боль. Врач оценивает объективные признаки сам; в случае с симптомами он опирается на рассказ пациента.

Симптомы выявляются врачом при сборе анамнеза. Сбор анамнеза пациента довольно часто является отправной точкой диагностического процесса, повышая вероятность одних диагнозов, исключая другие и направляя на дальнейшее обследование. Анамнез позволяет подробно описать симптомы, включая их начало, интенсивность и факторы, облегчающие течение заболевания.

Анамнез обычно предоставляется пациентом и поэтому в значительной степени субъективен. То есть он состоит из личного рассказа пациента и его интерпретации собственного опыта. Например, если пациент рассказывает врачу, что в течение последнего месяца после травматического события он испытывает стресс, это субъективный самоотчет, который врач обычно принимает за чистую монету.

Иногда симптом не имеет четкой интерпретации. Если, например, пациентка утверждает, что верит, что инопланетяне посылают лучи, чтобы контролировать ее действия, психиатр, вероятно, сочтет это бредовым. (Этому рассказу может способствовать свидетельство того, что она покрыла свой дом алюминиевой фольгой, пытаясь остановить лучи.) Однако оценка бреда психиатром менее надежна, если пациент беспокоится об измене супруги. Возможно, он по своей природе недоверчив. Возможно, он просто неверно истолковывает не связанные с этим события. Или, возможно, его убеждения верны.

При психиатрическом обследовании часто бывает достаточно одного анамнеза, чтобы психиатр мог определить состояние пациента. Однако, как и в других областях медицины, существуют и объективные, наблюдаемые признаки психического состояния пациента.

Например, человек, страдающий слуховыми галлюцинациями (то есть «слышащий голоса»), может разговаривать сам с собой или постоянно оглядываться по сторонам, словно пытаясь что-то услышать. Люди с депрессией могут выглядеть подавленными, неопрятными или плаксивыми. Проблемы с мышлением могут быть объективно отмечены по синтаксическим, грамматическим или логическим ошибкам пациента. Физиологические показатели также учитываются: учащенное дыхание и частота сердечных сокращений действительно могут свидетельствовать о панической атаке.

В клинических условиях различие между объективными признаками и субъективными симптомами важно лишь постольку, поскольку оно помогает психиатру понять и лечить страдания пациента. Даже если пациент дает предвзятое или неполное заключение о своем состоянии, это всё равно может помочь ему почувствовать себя лучше.

Однако у юридической стороны другие цели. Объективность — необходимое условие при принятии решений во имя справедливости. Хотя субъективный анамнез остаётся важным в юридической практике, существует два важных способа повышения валидности оценки и диагностической точности, помимо самоотчёта пациента.

Во-первых, судебный психиатр должен обеспечить полноту предоставленного анамнеза. Психиатр должен тщательно документировать симптомы пациента, их частоту, интенсивность, продолжительность, начало, течение, а также факторы, усугубляющие и облегчающие симптомы. В юридической практике это часто может потребовать неудобных вопросов или сбора гораздо большего количества информации, чем при обычном клиническом приёме (предполагается, что полное понимание психического здоровья пациента будет получено в ходе последующих визитов).

Во-вторых, судебный психиатр дополняет самоотчёт дополнительной информацией, полученной из других источников, помимо самого пациента.

В клинической практике в некоторых ситуациях психиатр обращается к знакомым пациента за дополнительной информацией. Использование дополнительных информаторов считается стандартом оказания медицинской помощи, например, при оценке риска самоубийства, насилия или тяжелой инвалидности в отделении неотложной помощи.

Дополнительная информация может быть получена от членов семьи, романтических партнеров или любого другого человека, хорошо знающего пациента и способного оценить изменения в его настроении, поведении или уровне энергии. Они могут подтвердить симптомы (например, информатор, заметивший, что пациент кричит о помощи во сне, может помочь врачу понять серьезность кошмаров пациента). Или они могут иметь представление о соблюдении пациентом режима приема лекарств и их эффективности. Дополнительная информация может также включать отчеты других врачей, медсестер и технических специалистов.

В юридической сфере доступно ещё больше дополнительной информации. Оценки эффективности работы сотрудника дают представление о его работе. Табель успеваемости может указывать на недавние изменения в учёбе. Отчеты свидетелей и сотрудников полиции содержат наблюдения за поведением, которые психиатр может не заметить напрямую при личном осмотре. Предыдущие медицинские записи могут содержать данные о психическом состоянии человека. Кроме того, в последнее время сообщения в социальных сетях и другая онлайн-активность стали ценными инструментами для понимания психического состояния человека.

В зарубежных судебно-психиатрических исследованиях неспособность быть ответственным за свое правовое поведение и принимать решение в определенных юридически значимых ситуациях определяется схожими факторами. Некоторые авторы указывают, что проявления психического расстройства могут быть критериями недееспособности лица и его неспособности совершать юридически значимые действия, если определяют отсутствие способности понимать смысл своей деятельности и исключают свободу волеизъявления [3].

В ряде исследований подчеркивается, что лица не отвечают за свои юридически значимые поступки в случае, если не могут сформировать разумное, целесообразное намерение; неспособны понимать внутренний характер, содержание и последствия своих действий; совершать поступки рационально[4]. Автор указывает, что важнейшим критерием способности быть ответственным за свои юридически значимые поступки в гражданском процессе является способность иметь намерение, регулировать поведение и разумно рассуждать. Некоторые исследователи отмечают, что, для того чтобы лицо могло принимать юридически значимые решения, необходимо, чтобы оно могло: сделать выбор при принятии того или иного решения; оценивать важность и последствия своего поведения в соотношении со сложившейся ситуацией; правильно понимать информацию, соотносимую со сделанным выбором, и использовать эти данные рационально, т.е. осмыслять их таким образом, чтобы иметь возможность сопоставлять различные обстоятельства и прогнозировать последствия [5].

Располагая этими дополнительными данными, судебный психиатр может поставить более точный диагноз, необходимый для ответа на различные юридические вопросы, часто имеющие огромные последствия. В этом и заключается основная задача судебного психиатра: сосредоточиться на деталях, достаточных для соответствия строгим стандартам доказательности суда.

Список литературы:

1. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Мишкин А.В. Особенности методологии судебно-психиатрического диагноза в гражданском процессе // Судебная психиатрия: коллектив авторов. — 2008.
2. Шостакович Б.В. Методология и стадии судебно-психиатрического диагноза. Руководство по судебной психиатрии. — М. : Медицина, 2004. — С. 74–81. 
3. Giatzel J. Forensische Psychiatrie. — Stuttgart, 1985. — 232 р. 
4. Perr I.N. Liability of the mentally ill and their insurers in negligence and other civil actions // Am. J. Psychiatry. — 1985. — Vol. 142, N 12. — P. 1414–1418. 
5. Wirshing D.A., Wirshing W.C., Marder S.R. et al. Informed consent: assessment of comprehension // Am. J. Psychiatry. — 1998. — Vol. 155, N 11. — P. 1508–1511.